Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи


для предотвращения одной госпитализации беременной, связанной с



Скачать 476.41 Kb.
Pdf просмотр
страница3/4
Дата28.09.2017
Размер476.41 Kb.
1   2   3   4
для
предотвращения одной госпитализации беременной, связанной с
тяжёлым течением сезонного гриппа, необходимо провести
вакцинацию приблизительно 1500 здоровых беременных женщин [75].
Иммуногенность субъединичных вакцин против гриппа оценивается по критериям CPMP (Committee for Proprietary Medicinal Products) – протокол CPMP/BWP/214/96, в котором определены основные параметры эффективности препарата (уровень серопротекции, уровень сероконверсии и фактор сероконверсии) [76]. После вакцинации беременных против гриппа иммуноадъювантными моно- и трёхвалентным препаратами уровень серопротекции (I критерий
CPMP, >70%) к вирусу А через 1 месяц контроля составляет 76,0%
- 87,0% независимо от сроков гестации, что характеризует достаточно высокую активность вакцинных антигенов. В течение последующих 12 месяцев наблюдается частичная элиминация протективных значений гемагглютинин-ингибирующих антител (ГиАТ) до 48,2% - 60%. Подтверждением высокой иммуногенности данных препаратов являются высокие значения уровня сероконверсии (49,8% - 70,4%) и фактора сероконверсии (>6,5) через 1 месяц после вакцинации [64]. Сравнительный анализ эффективности трёхвалентной иммуноадъювантной и безадъювантной субъединичной вакцину беременных показал, что уровень серопротекции (>70%) через 1 месяц после прививки в обеих группах к вирусам гриппа Аи В соответствует критериям высокой иммуногенности независимо от сроков гестации. К вирусу гриппа А уровень серопротекции достигает требуемых значений только у беременных, привитых иммуноадъювантной вакциной (88,9% - II трим. и 87,0% - III трим.), в то время, как у безадъювантного препарата этот показатель соответствовует значениям необходимого порога лишь у женщин, привитых на более поздних сроках гестации (50,0% - II трим. и 90,5% - III трим.). Такие же тенденции прослеживаются ив показателях сероконверсии между сравниваемыми группами вакцинированных беременных. Введение безадъювантной субъединичной вакцины женщинам, находящимся на поздних сроках беременности, создаёт напряжённый поствакцинальный иммунитет ко всем трём штаммам вируса гриппа, причём параметры фактора сероконверсии в сравнительном аспекте превышают таковые значения, полученные в группе привитых иммуноадъювантной вакциной [64].

25
5.4. Трансплацентарный поствакцинальный иммунитет к вирусу
гриппа у детей, рождённых привитыми беременными
Известно, что только антитела класса G передаются плоду через плаценту. Плацентарный транспорт IgG предполагает нормальное функционирование плацентарного комплекса. Это активный внутриклеточный процесс, опосредуемый через рецептор. На механизм переноса антител также оказывает влияние гестационный возраст плода, активная иммунизация или спонтанная инфекция беременной, факторы, определяющие фетоплацентарный кровоток, исходная концентрация IgG и его подклассов в материнской крови [73, 77,
78]. После перенесённого гриппа или после прививки, сделанной доили вовремя беременности в пуповинной крови новорождённых выявляются гемагглютинин-ингибирующие антитела той же концентрации, что ив сыворотке крови матери. Эти материнские антитела значительно уменьшают риск возникновения и серьезность последствий гриппа у новорождённых.
Необходимость формирования поствакцинального материнского
иммунитета у детей первых месяцев жизни

Все существующие в настоящее время трёхвалентные инактивированные вакцины против гриппа лицензированы для использования с 6 месячного возраста

Вакцинация против гриппа детей первого полугодия жизни неэффективна До настоящего времени использование антивирусной терапии против гриппа у детей первого полугодия жизни не разрешено Среди иммунных младенцев сокращается риск развития лабораторно подтверждённого гриппа на 41% и снижается число госпитализаций от гриппоподобных инфекционных заболеваний на 39%. Невысокая иммуногенность трёхвалентных инактивированных вакцин создаёт необходимость проведения двукратной вакцинации у детей от 6 месяцев дох лет по причине функциональной незрелости иммунной системы. Таким образом, отсутствуют методы непосредственной эффективной профилактики и лечения гриппа у детей первых шести месяцев жизни, притом, что дети данной возрастной категории составляют группу крайне высокого риска по тяжёлому течению инфекции. Защита материи ее будущего ребенка от тяжелых последствий гриппа возможна путём вакцинации женщин вовремя беременности. В

26 рандомизированных контролируемых наблюдениях было показано, что дети первых месяцев жизни и их вакцинированные вовремя беременности матери, имели достоверно меньшее число случаев лабораторно подтверждённого гриппа, чем младенцы, рождённые от невакцинированных матерей (6 и 16 случаев соответственно. Эффективность формирования пассивного
(трансплацентарного) протективного иммунитета против гриппа у новорождённых при вакцинации беременных составляла 63% - 74%. Дети, рождённые женщинами, вакцинированными вовремя беременности против гриппа трёхвалентными препаратами, в 1,4 - 1,8 раза
имеют
меньшую
частоту
респираторной
инфекционной
заболеваемости негриппозной этиологии за первые 6 месяцев жизни, по сравнению с детьми плацебо-контроля [64, 72, 73].
Полимер-субъединичные (иммуноадъювантные) вакцины, вводимые беременным во II триместре, имели лучшие показатели серопротекции у новорождённых детей, чем при более позднем их использовании. В тоже время безадъювантный препарат показывает лучшие результаты материнской пассивной иммунизации детей при применении его у женщин на поздних сроках гестации. Через 6 месяцев после рождения антитела к вирусу гриппа разных вакцинных штаммов определяются у детей лишь в незначительных низких титрах ГиАТ (≥1:20), что в принципе даёт возможность говорить о прекращении действия иммунологического эффекта материнской вакцинации [64]. Специфическая иммунопрофилактика гриппа детей первого полугодия жизни нерезультативна. В тоже время вакцинация женщин во II и III триместрах беременности повышает процент серопротективных новорождённых, что обеспечивает детям первых месяцев жизни эффективную защиту против гриппа. Данное направление в современных условиях является безальтернативным в предотвращении тяжёлых случаев гриппа у детей первых месяцев жизни и делает вакцинацию будущих матерей приоритетной задачей в национальных программах охраны материнства и детства многих стран мира.
6.
Роль врача в подготовке и проведении вакцинации беременных
6.1. Общий подход к подготовке вакцинации беременных Перед принятием решения о проведении беременной прививки против гриппа, врач должен наладить психологический контакт с пациентом, где необходимо в убедительной форме раскрыть информацию о серьёзности гриппа как тяжёлого инфекционного

27 заболевания, часто заканчивающегося развитием осложнений беременности сформированием угрозы невынашивания или нарушений развития плода (эмбрио- и фетопатии). Беременность не является противопоказанием к вакцинации против гриппа. Вакцинация вовремя беременности приводит к сокращению числа связанных с гриппом госпитализаций и смертельных случаев среди женщин. Особый акцент следует ставить на том, что в настоящее время не существует безопасных для беременных противовирусных химиопрепаратов против гриппа, поэтому вакцинация является безальтернативным способом эффективной защиты от этой инфекции. Врач должен иметь уверенность в безопасности назначаемой вакцинации, основываясь на большом опыте европейских стран, где данное направление по профилактике гриппа среди беременных планово выполняется уже более
20 лет. Современные субъединичные и сплит вакцины высоко безопасны, как для женщины, таки для её плода, не влияют на темпы физического и нервно-психического развития в раннем постнатальном периоде жизни ребёнка, не изменяют характер и длительность лактации. Врач должен рекомендовать вакцинацию против гриппа всем женщинам во II и III триместрах беременности. В тоже время, если существует высокий риск заболеть гриппом, связанный с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, прививку можно выполнить и беременным в
I триместре гестации.
Эмбриотоксических влияний на плод широко используемых современных вакцин против гриппа не выявлено. Врач должен знать, что современные вакцины против гриппа у беременных формируют протективный иммунитет по силе не уступающий значениям, получаемым при вакцинации обычных взрослых людей. Беременность не является фактором, негативно отражающимся на формировании вакцинального иммунитета. Доказано сохранение высокого уровня серопротекции против гриппа на протяжении более 12 месяцев после вакцинации, что обеспечивает эффективную иммунологическую защиту от вируса на период беременности и лактации. Врач должен понимать, что эффект вакцинации против гриппа вовремя беременности проявляется формированием пассивного трансплацентарного иммунитета у плода, который обеспечивает специфическую защиту от гриппа ребёнка первых 3-6 месяцев жизни. В настоящее время известные вакцинные препараты против гриппа у детей регламентированы только с 6 месячного возраста, поэтому эффективная защита от инфекции у младенцев обеспечивается только материнскими антителами.

28
6.2. Оценка клинического состояния пациентки перед вакцинацией

1.
Беременные, имеющие сопутствующую хроническую соматическую патологию, страдающие эндокринопатиями (в том числе нарушением углеводного и жирового обмена, включены в приоритетную группу по вакцинации против гриппа Любые лечебные мероприятия, проводимые беременным по акушерским или терапевтическим показаниям, не являются ограничением для вакцинации против гриппа При наличии слабовыраженных катаральных явлений или острого инфекционного процесса вакцинация откладывается до клинического выздоровления. В случае появления неблагоприятной эпидемиологической ситуации по гриппу, вакцинация беременных возможна даже на фоне лёгких признаков инфекционного синдрома не гриппозной этиологии (с учётом индивидуальной оценки тяжести клинического состояния беременной. Перед вакцинацией беременные не нуждаются в проведении дополнительного и специального лабораторного обследования.
6.3. Информация для беременных по течению поствакцинального
периода

1.
Врач должен информировать женщину о возможном появлении поствакцинальных местных реакций (покраснение, припухлость, зуд, которые иногда возникают впервые часы после проведения прививки и могут сохраняться до 3-4 суток. Такие реакции с одинаковой частотой встречаются среди взрослых людей и детей и отражают индивидуальную чувствительность иммунной системы человека к компонентам вакцинного препарата. Для беременных с отягощённым аллергологическим анамнезом вероятность развития местных реакций несколько выше, чем для других женщин. В большинстве случаев проведения каких-либо лечебных мероприятий при наличии таких симптомов не требуется. В редких случаях возможно появление общих или системных поствакцинальных реакций, характеризующихся повышением температуры тела до субфебрильных цифр, головокружением, головными и абдоминальными болями, нарушением стула, общей слабостью, чувством дискомфорта. При упоминании об этих симптомах, которые наблюдаются не более 2-3 дней после прививки, врач должен подчёркивать, что частота их возникновения у беременных не превышает уровень проявления в других категориях вакцинированных лиц (взрослые люди и дети. Наличие этих признаков НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОСЛОЖНЕНИЕМ ВАКЦИНАЦИИ, а

29 есть проявление индивидуальной реактивности организма на препарат. В целом, местные и общие нежелательные реакции, возникающие в раннем поствакцинальном периоде, не отражаются на течении беременности, на функциональном состоянии и развитии плода. Врач должен информировать беременную, что иммунологический эффект от введённой вакцины по защите женщины от гриппа возникает не раньше чем через 2-4 недели после процедуры. Поэтому пациентам следует объяснять, что контакт беременной с источником гриппа впервые недели после прививки может закончиться развитием типичного инфекционного заболевания, что часто ошибочно приписывают к последствиям накануне проведенной вакцинации. Неправильная оценка таких явлений часто дискредитирует вакцину и формирует негативное отношение пациентов к иммунопрофилактике гриппа.
6.4. Информированное согласие на проведение вакцинации (см. приложение 1.) Основная цель принятия данного документа – юридическое оформление взаимоотношений между врачом и пациентом на добровольных условиях для проведения вакцинации против гриппа. В настоящее время информированное согласие на любую вакцинацию подписывается пациентом перед каждым введением препарата как взрослым, таки детям любого возраста. Данная процедура, заимствованная из системы здравоохранения стран Европы и США, не должна восприниматься как документ
неуверенности в безопасности назначенной вакцинации а лишь юридически подтверждает доверительные отношения между врачом и пациентом.
6.5. Проведение вакцинации

1.
Вакцинация должна проводиться в условиях прививочного кабинета терапевтической поликлиники медицинским персоналом, имеющим допуск к данной процедуре. Возможно выполнение вакцинации ив других медицинских учреждениях, получивших соответствующую лицензию. Отбор беременных и направление их на терапевтический участок по месту регистрации для проведения вакцинации против гриппа осуществляет врач акушер-гинеколог. Контроль за выполнением иммунизации должен возлагаться на участкового врача-терапевта. Данные о проведённой прививки

30 название вакцины, производитель, доза, серия, контрольный срок хранения) заносятся в Индивидуальную карту беременной и родильницы (фу, после чего сведения из неё дублируются врачом акушером-гинекологом женской консультативной поликлиники в Медицинскую карту (фу) и Обменную карту фу. Препарат вводится глубоко подкожно или внутримышечно в объёме одной прививочной дозы, однократно, в соответствии с прилагаемой инструкцией. Через 30-45 минут после проведения вакцинации беременная должна быть осмотрена врачом-вакцинологом (терапевтом) для исключения возможного появления немедленных нежелательных реакций общепринятые меры контроля за вакцинацией любого контингента, с последующим наблюдением за состоянием здоровья в плановом порядке на акушерском участке. Оптимальный срок проведения вакцинации – октябрь-ноябрь каждого года. В тоже время, учитывая сроки течения беременности, вакцинацию можно осуществлять ив более поздний календарный период.
6.6. Вакцинация лиц окружения

Вакцинации против гриппа должны подлежать все люди, которые имеют прямой контакт с беременной (особенно дети первых 5 лет жизни. Данное требование уменьшает риск эпидемиологического контакта беременной с больным человеком и повышает надёжность общей и специфической профилактики гриппа в семье.
7.
Вакцинные препараты, разрешённые для иммунопрофилактики
гриппа у беременных
Инактивированные гриппозные вакцины, разрешённые для вакцинации беременных имеют трёхвалентную структуру и содержат антигены 2 вирусов гриппа Аи) и серотип B. Антигенный состав препаратов ежегодно обновляется и зависит от ожидаемой циркуляции эпидемических штаммов вируса гриппа. Во всех инактивированных вакцинах, субъединичных и расщеплённых (сплит), содержится по 15 мкг антигенов на каждый вирусный штамм. Исключение составляют полимер-субъединичная вакцина против гриппа – Гриппол плюс, которая за счёт наличия в своём составе иммуноадъюванта
Полиоксидония (500 мкг на 1 дозу препарата, содержит втрое меньшее количество антигенов гриппа Аи В (по 5 мкг на штамм. Таким образом,

31 снижается антигенная нагрузка на иммунную систему вакцинируемого человека с сохранением высокой иммуногенности препарата [80]. Современные инактивированные вакцины не содержат стабилизирующих препаратов и антибиотиков. В тоже время, следует учитывать тот факт, что для производства большинства этих препаратов используют куриные эмбрионы, поэтому допускается наличие в составе одной дозы до 0,05 мкг овальбумина, что у некоторых людей (при непереносимости куриного белка, может провоцировать нежелательные местные или системные реакции. Большинство предприятий, изготавливающих инактивированные гриппозные вакцины, помещают готовый продукт в специальные одноразовые шприцы в объёме 1 прививочной дозы (0,25 или 0,5 мл. Вакцины следует хранить при температуре +Сне подвергая перегреванию и замораживанию. Препараты достаточно стабильны и сохраняют свои свойства не менее года. Однако, в связи с изменением антигенной специфичности вируса гриппа состав вакцинных штаммов изменяется почти каждый год, поэтому необходима ежегодная иммунизация с использованием вакцин с обновлённым антигенным составом. Эффективность двух наиболее часто применяемых типов гриппозных вакцин – расщеплённых (сплит) и субъединичных – практически не различается [80]. Все лицензированные и выпускаемые в настоящее время инактивированные гриппозные вакцины разрешены к применению у детей с 6 месяцев и далее – без ограничения возраста. Большинство из известных препаратов давно и успешно используются в вакцинации беременных многих стран мира.

7.1. Характеристика препаратов

I.
Субъединичные вакцины
1.

Гриппол® плюс (полимер-субъединичная вакцина, ООО НПО
«Петровакс Фарм», Россия. Вводится внутримышечно или глубоко подкожно детям с 6 по 35 месяцев жизни (включительно) - 0,25 мл двукратно с интервалом 4 недели. Детям с 36 месяцев жизни и взрослым (в том числе беременным) – однократно в дозе 0,5 мл. Препарат трёхвалентный, содержит антигены вируса гриппа Аи) и В производства «Abbott Laboratories» (Нидерланды) – по 5 мкг антигена на каждый вирусный штамма также иммуноадъювант
Полиоксидоний (500 мкг на 1 дозу. Не содержит консерванта. Выпускается в одноразовой шприц-дозе по 0,5 мл.

[класс безопасности для беременных – «С»]

32
2.

Инфлювак
(«Abbott
Laboratories», Нидерланды. Вводится внутримышечно или глубоко подкожно детям с 6 по 35 месяцев жизни (включительно) – 0,25 мл двукратно с интервалом 4 недели. Детям с 36 месяцев жизни и взрослым (в том числе беременным) – однократно в дозе 0,5 мл. Препарат трёхвалентный, содержит антигены гриппа Аи) и В – по 15 мкг антигена на каждый вирусный штамм. Выпускается без консерванта в одноразовой шприц-дозе по 0,5 мл.

[класс безопасности для беременных – «С»]
3.

Агриппал S1 («Новартис», Италия. Вакцина идентична Инфлюваку. Вводится внутримышечно или глубоко подкожно детям с 6 по 35 месяцев жизни (включительно) – 0,25 мл двукратно с интервалом 4 недели. Детям с 36 месяцев жизни и взрослым (в том числе беременным) – однократно в дозе 0,5 мл. Препарат трёхвалентный, содержит антигены вируса гриппа Аи) и В – по 15 мкг антигена на каждый вирусный штамм. Выпускается без консерванта в одноразовой шприц-дозе по 0,5 мл.

[класс безопасности для беременных – «С»]
II.
Сплит-вакцины (расщеплённые)
1.

Бегривак («Новартис», Германия. Применяется у детей с 6 месяцев до 3 лет в дозе 0,25 мл дважды, с интервалом 4 недели. Слети у взрослых (в том числе у беременных) доза составляет 0,5 мл, однократно. В повторной вакцинации (через 1 месяц) также нуждаются дети с 3 до 9 летнего возраста, ранее не прививавшиеся и не болевшие гриппом. Препарат трёхвалентный, содержит антигены гриппа Аи H3N2) и В – по 15 мкг антигена на каждый вирусный штамм. Выпускается без консерванта, в одноразовой шприц-дозе по 0,5 мл.

[класс безопасности для беременных – «С»]
2.

Ваксигрип («Санофи Пастер», Франция. Идентична Бегриваку. Применяется у детей с 6 месяцев до 3 лет в дозе 0,25 мл дважды, с интервалом 4 недели. Слети у взрослых (в том числе у беременных) доза составляет 0,5 мл, однократно. В повторной вакцинации (через 1 месяц) также нуждаются дети с 3 до 9 летнего возраста, ранее не прививавшиеся и не болевшие гриппом. Препарат трёхвалентный, содержит антигены вируса гриппа Аи) и В – по 15 мкг антигена на каждый вирусный штамм. Выпускается в индивидуальной одноразовой шприц-дозе по
0,25 мл педиатрическая доза) и 0,5 мл (взрослая доза).

[класс безопасности для беременных – «С»]
3.

Флюарикс
(«Глаксо-Смит-Кляйн
Бичем», Нидерланды. Применяется у детей с 6 месяцев до 3 лет в дозе 0,25 мл дважды, с интервалом 4 недели. Если детям указанного возраста ранее

33 проводилась вакцинация против гриппа, достаточно одного введения в дозе 0,25 мл. Слети у взрослых (в том числе у беременных) доза составляет 0,5 мл, однократно. Для иммунизации детей, которым показано введение половины дозы (0,25 мл, необходимо забрать половину содержимого ампулы или флакона с использованием градуированного шприца. Остаток вакцины в ампуле или флаконе должен быть уничтожен. Использование шприца с дозой 0,5 мл для введения 0,25 мл вакцины осуществляется только при наличии специальной риски на шприце. Перед использованием шприц с вакциной необходимо энергично встряхнуть до образования равномерно опалесцирующей жидкости. Препарат трёхвалентный, содержит антигены вируса гриппа Аи) и В – по 15 мкг антигена на каждый вирусный штамм. Выпускается без консерванта, в одноразовой шприц-дозе по 0,5 мл.

[класс безопасности для беременных – «С»]
4.

Флюваксин («Чангчун Чангшенг Лайф Сайенсиз»,
Китай). Применяется у детей с 6 месяцев до 3 лет в дозе 0,25 мл дважды, с интервалом 4 недели. Слети у взрослых (в том числе у беременных) доза составляет 0,5 мл, однократно. В повторной вакцинации (через 1 месяц) также нуждаются дети с 3 до 9 летнего возраста, ранее не прививавшиеся и не болевшие гриппом. Препарат трёхвалентный, содержит антигены вируса гриппа Аи) и В – по 15 мкг антигена на каждый штамм. Содержит консервант –
тиомерсал и следы формальдегида. Выпускается в индивидуальной одноразовой шприц-дозе по 0,25 мл (детская доза) и 0,5 мл в шприце взрослая доза, или во флаконах по 0,5 мл.

[класс безопасности для беременных – «С»]
III. Виросомалъные вакцины
Инфлексал V («Берна Биотех», Швейцария) – противогриппозная трёхвалентная вакцина, содержащая виросомы высокоочищенных поверхностных антигенов вируса гриппа Аи) и В – по
15 мкг на каждый штамм. Детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет вводят 0,25 мл вакцины Инфлексал В детям в возрасте старше 2 лет, подростками взрослым (в том числе беременным) – 0,5 мл. Детям, которые ранее никогда не прививались против гриппа и не болели им, рекомендуется ввести 0,25 мл препарата с повторной вакцинацией через 4 - 6 недель. Людям с иммунодефицитом рекомендуется вводить две дозы вакцины Инфлексал В по 0,5 мл с интервалом 4 недели. Не содержит консервантов, формальдегида, антибиотиков. Выпускается в суспензии для в/м (п/к) инъекций в одноразовых шприцах по 0,5 мл (1 или 10 шт. в упаковке.
[класс безопасности для беременных – С

1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница