Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи



страница1/3
Дата01.05.2016
Размер205 Kb.
  1   2   3
Проект

НАЦИОНАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ
ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВВЕДЕНИЕ

Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). Именно поэтому к ИСМП относят не только случаи инфекции, присоединяющиеся у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях или на дому, а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (Healthcare associated infection (HAI), являясь более точным, в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (≈ 0,8 на 1 000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек. В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.

Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз - риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд. рублей в год (для сравнения – ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно в 7 млрд. евро, в США – 6,5 млрд. долларов). Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения.

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.

В нашей стране впервые на государственном уровне основные направления профилактики были сформулированы в 1999 году в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», который определил на последующее десятилетие стратегию научных исследований, задачи разработки нормативного правового обеспечения, внедрения передовых методов их профилактики в практику. Пересмотр ее определен изменившимися условиями, накопленными новыми научно-практическими данными, реализацией многих положений, определенных в предыдущей Концепции, и необходимостью обозначить новые горизонты развития данного направления в стране.

Цель концепции - определение стратегии профилактики ИСМП для снижения уровня заболеваемости и связанной с ней нетрудоспособности, смертности пациентов, а также экономического ущерба на основе разработки теоретических основ управления ИСМП и внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.

Основные направления


  1. Совершенствование нормативного правового и методического обеспечения системы профилактики ИСМП.

  2. Совершенствование эпидемиологического надзора за ИСМП и его аппаратно-программного обеспечения.

  3. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП.

  4. Создание целевых комплексных программ профилактики ИСМП.

  5. Совершенствование штатной структуры и кадрового обеспечения эпидемиологической деятельности в учреждениях здравоохранения.

  6. Внедрение современных подходов и оптимизация принципов гигиены в учреждениях здравоохранения.

  7. Совершенствование системы обучения медицинского персонала профилактике ИСМП.

  8. Оптимизация принципов профилактики ИСМП среди медицинского персонала.

  9. Повышение эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

  10. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

  11. Оценка эффективности комплекса мероприятий по профилактике ИСМП.

  12. Развитие научных исследований в области эпидемиологии и профилактики ИСМП.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НОРМАТИВНОГО ПРАВОВОГО И МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИСМП

Международными научными и профессиональными медицинскими сообществами и организациями рекомендована практика разработки и внедрения в систему оказания медицинской помощи населению принципов доказательной медицины, ориентированных на обеспечение пациентов лекарственными препаратами, медицинскими технологиями (диагностическими, терапевтическими, профилактическими), эффективность которых научно обоснована и подтверждена клиническими испытаниями и практикой.

Проведенные за последние десятилетия исследования позволили получить научные данные о клинической, эпидемиологической, социальной и экономической эффективности отдельных мероприятий по профилактике ИСПМ, которые и должны служить основой создания нормативных правовых и методических документов, регламентирующих проведение в учреждениях здравоохранения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий с доказанной эффективностью.

Совершенствование национальной системы нормативного правового и методического сопровождения мероприятий по обеспечению биологической безопасности пациентов и медицинского персонала при оказании медицинской помощи предусматривает применение единых принципов получения и представления убедительных доказательств обоснованности предлагаемых рекомендаций и требований.

К работе над данными документами должны шире подключаться специалисты различного профиля и из различных организаций, как контролирующих выполнение требований данных документов, так и непосредственно выполняющих их, а именно органы здравоохранения, Роспотребнадзора, научно-исследовательские институты и общества, лечебно-профилактические учреждения. Необходимо предусмотреть возможность широкого обсуждения проекта документов.

Совершенствование нормативной правовой базы документов, регламентирующих проведение мероприятий по профилактике ИСМП:



  • постоянную актуализацию банка нормативных правовых и методических документов по основным направлениям Концепции;

  • расширение нормативной правовой базы по профилактике ИСМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

  • создание документов, отражающих юридические аспекты проблемы ИСМП;

  • разработку, утверждение и внедрение национальных стандартов по профилактике ИСМП.

Разработка и утверждение национальных стандартов по профилактике ИСМП включает: стандартное определение случая ИСМП различных нозологических форм, заноса инфекции, внутриутробной инфекции, стандартное определение госпитального штамма, стандарты эпидемиологического надзора, профилактических и противоэпидемических мероприятий и другие.

Стандартное определение случая инфекции является фундаментом, на котором основывается вся система эпидемиологического надзора, включая выявление и регистрацию случаев внутрибольничных инфекций, эпидемиологическую диагностику, дифференциальную диагностику с другими состояниями. Целесообразно согласование стандартного определения случая ИСМП со стандартами обследования пациента.



СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИСМП И ЕГО АППАРАТНО-ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Эпидемиологический надзор за ИСМП – система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения ИСМП.

Эпидемиологический надзор осуществляется на федеральном, региональном, муниципальном и учрежденческом (учреждения здравоохранения) уровнях.

Проведение эпидемиологического надзора предусматривает:



  • обеспечение активного выявления и учета и регистрации ИСМП;

  • выявление факторов риска инфицирования ИСМП у отдельных категорий пациентов в различных типах стационаров;

  • эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП;

  • эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП медицинского персонала с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП;

  • осуществление микробиологического мониторинга за возбудителями ИСМП;

  • определение спектра устойчивости микроорганизмов антимикробным средствам (антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.) для разработки рациональной стратегии и тактики применения антимикробных препаратов;

  • оценку лечебно-диагностического процесса;

  • оценку больничной среды, условий пребывания в медицинском учреждении пациентов и медицинских работников;

  • оценку эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;

  • прогнозирование эпидемиологической ситуации.

Совершенствование эпидемиологического надзора включает развитие следующих направлений:

  • методологии эпидемиологического надзора;

  • информационного обеспечения на основе стандартизации определения случаев ИСМП и оптимизации перечня нозологических форм ИСМП, подлежащих регистрации;

  • системы микробиологического мониторинга с разработкой стандартов его проведения в учреждениях здравоохранения различного профиля;

  • подходов к оценке риска возникновения и распространения ИСМП в учреждениях здравоохранения различного профиля;

  • методов эпидемиологической диагностики;

  • аппаратно-программного обеспечения.

Современные компьютерные технологии являются технологической основой проведения эпидемиологического надзора за ИСМП и существенно повышают его оперативность, качество эпидемиологической диагностики, обеспечивая своевременность принятия адекватных управленческих решений и проведение профилактических и противоэпидемических мер.

Аппаратно-программное обеспечение системы эпидемиологического надзора за ИСМП предусматривает:



  • использование компьютерной техники, сетевого оборудования, программных продуктов в эпидемиологическом надзоре за ИСМП;

  • создание и ведение баз данных о случаях заболеваний и неблагоприятных исходах при ИСМП у пациентов и медицинского персонала;

  • создание и ведение баз данных о возбудителях ИСМП, детерминантах их вирулентности и чувствительности к антимикробным препаратам;

  • создание и ведение баз данных о состоянии санитарно-гигиенических и микробиологических параметров внешней среды учреждений здравоохранения;

  • создание и ведение баз данных о кадровом, организационном обеспечении и интенсивности лечебно-диагностического процесса в подразделениях учреждений здравоохранения;

  • создание и ведение баз данных о движении пациентов в учреждениях здравоохранения;

  • создание и ведение регистра профилактических и противоэпидемических мероприятий;

  • проведение статистического анализа полученной информации.

Совершенствование аппаратно-программного обеспечения системы эпидемиологического надзора за ИСМП предполагает:

  • обновление парка компьютерной техники, сетевого оборудования;

  • создание учрежденческих, региональных и национальной компьютерных сетей с доступом в Internet системы эпидемиологического надзора за ИСМП;

  • разработку и внедрение унифицированных программных продуктов для учета, формирования баз данных и статистического анализа полученной информации;

  • разработку и внедрение аппаратно-программных комплексов автоматизированного рабочего места (АРМ) эпидемиолога учреждения здравоохранения, АРМ бактериолога учреждения здравоохранения, АРМ клинического фармаколога;

  • электронных санитарно-гигиенических справочников-паспортов учреждений здравоохранения;

  • регистра аварийных ситуаций в учреждениях здравоохранения.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИСМП

Лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей ИСМП - важнейшие компоненты системы эпидемиологического надзора за ИСМП.

Микробиологический мониторинг возбудителей ИСМП предусматривает:


  • обязательное перманентное микробиологическое обеспечение системы эпидемиологического надзора за ИСМП;

  • этиологическую расшифровку ИСМП у пациентов и медицинского персонала, внутривидовую идентификацию (типирование) возбудителей ИСМП;

  • исследование объектов больничной среды;

  • определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антимикробным средствам;

  • создание и ведение баз данных о возбудителях ИСМП;

  • эффективный контроль качества микробиологических исследований в учреждениях здравоохранения.

Объем и уровень микробиологических исследований должны соответствовать условиям и профилю учреждения здравоохранения, обеспечивать эффективность эпидемиологического надзора.

Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП предусматривает:



  • оснащение лабораторий, участвующих в этиологической расшифровке и мониторинге возбудителей ИСМП, современным лабораторным оборудованием, диагностическими системами;

  • оптимизацию системы забора и доставки образцов биологического материала в лабораторию;

  • совершенствование и унификацию методов выделения и идентификации возбудителей ИСМП;

  • разработку и внедрение экспресс - методов микробиологической диагностики ИСМП;

  • расшифровку генома актуальных возбудителей ИСМП, циркулирующих в учреждениях здравоохранения;

  • разработку и внедрение унифицированного автоматизированного рабочего места врача - клинического микробиолога;

  • обеспечение преемственности между этиологической расшифровкой ИСМП и клинической интерпретацией полученных результатов;

  • оптимизацию перечня показаний для микробиологического исследования клинического материала и объектов больничной среды;

  • создание референс-лабораторий, обеспечивающих методическую и консультативную помощь лабораториям учреждений здравоохранения, контроль качества исследований, проводимых в учреждениях здравоохранения, проведение дорогостоящих и технически сложных исследований, включая молекулярно-генетическое типирование.

СОЗДАНИЕ ЦЕЛЕВЫХ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ ИСМП

Профилактика ИСМП требует концентрации усилий и координации действий, а также участия широкого круга учреждений здравоохранения государственной и частной форм собственности, законодательной и исполнительной власти с тем, чтобы обеспечить пациентам безопасную медицинскую помощь и создать безопасные условия труда для медицинского персонала.

Важным условием реализации Концепции является разработка целевых комплексных программ профилактики ИСМП. для федерального, регионального, муниципального и учрежденческого (учреждения здравоохранения) уровней реализации.

При разработке программ профилактики ИСМП следует учитывать особенности, уровень развития здравоохранения, финансовые и материальные ресурсы региона. Программы профилактики ИСМП учреждений здравоохранения следует формировать с учетом их структуры, набора и профиля подразделений (отделений), специфических особенностей контингента пациентов и лечебно-диагностического процесса.

Программа профилактики ИСМП включает перечень конкретных мероприятий, показателей медицинской (эпидемиологической, клинической), социальной и экономической эффективности, источников финансирования и ответственных лиц.

Программы профилактики ИСМП должны разрабатываться на федеральном, региональном, муниципальном, и учрежденческом (учреждения здравоохранения) уровнях.

Каждый регион имеет свои особенности, уровень развития здравоохранения, финансовые и материальные ресурсы, которые должны учитываться при разработке программ. Отдельные учреждения здравоохранения отличаются по профилю, наличию специализированных отделений, поэтому в каждом учреждении здравоохранения должна быть разработана собственная программа профилактики ИСМП, которая бы учитывала специфические особенности лечебно-диагностического процесса.

Мероприятия, запланированные программой, должны носить максимально конкретный характер, предусматривать финансирование и показатели результативности. За исполнение каждого мероприятия должны быть назначены ответственные лица.

На федеральном, региональном, муниципальном, уровнях целевые комплексные программы профилактики ИСМП разрабатываются и утверждаются в установленном законодательством порядке.

В учреждениях здравоохранения программы разрабатываются комиссией по профилактике ИСМП, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы учреждения здравоохранения. Для эффективного выполнения своих функций комиссия:



  • координирует разработку программ и планов профилактики ИСМП в учреждении здравоохранения и согласует их для последующего утверждения главным врачом;

  • решает вопросы необходимости и целесообразности финансирования и обеспечения ресурсами отдельных мероприятий профилактики ИСМП;

  • систематически оценивает эффективность реализации программ профилактики ИСМП и вносит соответствующие коррективы;

  • координируетт проведение мероприятия по профилактике ИСМП в подразделениях и службах учреждения здравоохранения, обеспечивая необходимое взаимодействие; (вместо следующего абзаца)

  • обеспечивает взаимодействие с контролирующими органами и учреждениями.

Определяющая роль в создании и реализации программ по профилактике ИСМП принадлежит эпидемиологу учреждения здравоохранения, имеющему специальную подготовку в этой области. Основной задачей эпидемиолога учреждения здравоохранения является обоснование и организация мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости ИСМП на основании данных эпидемиологической диагностики. Для решения этих задач эпидемиолог учреждения здравоохранения создает систему эпидемиологического надзора за ИСМП и управляет ее функционированием.

Для обеспечения исполнения мероприятий в рамках программы профилактики ИСМП во всех подразделениях учреждения здравоохранения администрацией определяются ответственные лица.



СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ШТАТНОЙ СТРУКТУРЫ И КАДРОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Эпидемиологическая деятельность является неотъемлемой составляющей системы оказания медицинских услуг населению и направлена на создание эпидемиологически безопасных условий и предотвращения инфицирования пациентов и медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

Эпидемиологическая деятельность на учрежденческом уровне осуществляется врачами-эпидемиологами учреждений здравоохранения и помощниками врачей-эпидемиологов, на региональном и федеральном уровнях - главными специалистами - эпидемиологами субъектов Российской Федерации, федеральных округов, Министерства здравоохранения и социального развития, а также специалистами органов и учреждений Роспотребнадзора.

Эпидемиологическая деятельность в учреждениях здравоохранения включает:



  • осуществление эпидемиологического надзора за ИСМП;

  • проведение эпидемиологической диагностики;

  • разработку комплекса диагностических, профилактических и противоэпидемических мер;

  • стандартизацию мер защиты пациентов и медицинского персонала от инфицирования при различных медицинских технологиях;

  • экспертизу проектов реконструкции, текущего и капитального ремонтов учреждения здравоохранения;

  • оценку необходимости и целесообразности применения в учреждении здравоохранения, эпидемиологической, экономической эффективности различных антимикробных и иммунобиологических препаратов, методов, средств защиты пациентов и медицинского персонала, степени эпидемиологической безопасности оборудования и аппаратуры, новых медицинских технологий;

  • обучение различных категорий медицинского персонала по направлениям профилактики ИСМП;

  • оценку эпидемиологической и экономической эффективности профилактических и противоэпидемических мер.

Совершенствование штатной структуры и кадрового обеспечения эпидемиологической деятельности в учреждениях здравоохранения предусматривает:

  • расширение кадрового потенциала и укомплектование эпидемиологической службы учреждений здравоохранения специалистами медико-профилактического профиля, создание эпидемиологических отделов и учреждениях здравоохранения высокого риска развития ИСМП у пациентов и медицинского персонала;

  • введение должности заместителя главного врача по эпидемиологическим вопросам;

  • оптимизацию функциональных обязанностей эпидемиолога (помощника эпидемиолога) учреждения здравоохранения с акцентом на организационно-методическую, диагностическую и экспертную деятельность;

  • создание федерального и региональных координационно-методических советов по профилактике ИСМП.

ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДОВ И ОПТИМИЗАЦИЯ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ГИГИЕНЫ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Необходимость реализации указанного направления определяется важностью санитарно - гигиенических мероприятий для профилактики ИСМП.

Целью реализации данного направления является создание оптимальных условий пребывания пациентов и профессиональной деятельности медицинского персонала в учреждениях здравоохранения, направленное на предупреждение их внутрибольничного инфицирования.

Рациональные гигиенические мероприятия не только лежат в основе мер профилактики ИСМП среди пациентов и персонала, от качества их проведения в значительной мере зависит успех лечения больных, а также продуктивность, комфортность и безопасность профессиональной деятельности персонала учреждений здравоохранения. Кроме того, санитарно-гигиенические меры оптимизируют условия посещения учреждений здравоохранения, создавая, с одной стороны, необходимые барьеры и ограничительные меры для предупреждения заноса и распространения инфекций среди пациентов и персонала, с другой стороны, обеспечивая комфорт и безопасность самих посетителей. Учитывая многообразие задач санитарно-гигиенического характера, они решаются широким комплексом мер.



Реализация основных принципов гигиены учреждений здравоохранения предполагает:

  • обеспечение оптимальных гигиенических условий размещения, пребывания, питания и лечения пациентов;

  • обеспечение оптимальных гигиенических условий труда медицинского персонала учреждений здравоохранения;

  • предупреждение заноса инфекции в учреждения здравоохранения, реализации путей передачи ИСМП и циркуляции госпитальных штаммов в учреждениях здравоохранения;

  • предупреждение выноса возбудителей инфекции за пределы учреждения здравоохранения и обеспечение безопасности населения, проживающего на прилегающей к учреждению здравоохранения территории.

Реализация данного направления предусматривает широкий комплекс мероприятий, нуждающихся в дальнейшем совершенствовании как с точки зрения обеспечения выполнения уже разработанных мер, так и создания и внедрения новых технологий:

  • использование современных, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, архитектурно - планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий корпусов учреждений здравоохранения;

  • рациональное размещение функциональных подразделений стационара по этажам и корпусам с учетом требований противоэпидемического режима;

  • выполнение требований и рекомендаций по устройству инфекционных стационаров, операционных блоков, родильных залов и других подразделений стационаров. Особое внимание следует уделять устройству амбулаторно-поликлинических учреждений и отдельных кабинетов различной формы собственности;

  • совершенствование системы изоляционно-ограничительных мероприятий;

  • оптимизацию разграничения "чистых" и "грязных" функциональных потоков движения персонала, пищи, белья, инструментов, отходов и др.;

  • обеспечение условий для обработки рук медицинского персонала, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения;

  • соблюдение санитарных норм и правил размещения оборудования и эксплуатации помещений с соблюдением принципа функционального зонирования;

  • обеспечение водоснабжения, вентиляции, отопления и освещения учреждений здравоохранения в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами и правилами;

  • соответствие класса чистоты помещений больничных комплексов проводимым в них производственным процессам;

  • улучшение параметров микроклимата и чистоты воздуха рабочей зоны на основе внедрения современных технологий рециркуляции с инактивацией микроорганизмов в воздушной среде палат, операционных и асептических боксов и др.;

  • соблюдение противоэпидемических требований и санитарных норм по сбору, временному хранению, обеззараживанию (обезвреживанию) и удалению отходов в учреждениях здравоохранения;

  • внедрение современных технологий приготовления, транспортировки и раздачи пищи;

  • соблюдение правил личной гигиены и санитарных норм ухода за больными;

  • обеспечение должных санитарно-гигиенических условий на рабочих местах медицинского персонала;

  • соблюдение бельевого режима, более широкое применение одноразового белья, одежды для медицинского персонала и текстильных изделий, применяемых для ухода за пациентами;

  • оптимизация методов санитарно - просветительной работы среди пациентов стационаров.

Залогом успеха соблюдения санитарно-гигиенических правил сотрудниками стационара в ходе их профессиональной деятельности, пациентами, находящимися на лечении, а также посетителями является знание этих правил, осознание их важности и необходимости, мотивация и готовность их выполнения. Реализация этих правил пациентами, персоналом и посетителями во многом определяется работой по гигиеническому обучению, которую проводят медицинские работники как в учреждении здравоохранения и за его пределами.


Каталог: documentation
documentation -> Информация о реализации мероприятий
documentation -> Лечебный центр Горизонт, Далянь
documentation -> Методические указания му 3114/1-13 "Профилактика инфекционных болезней. Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней"
documentation -> Экзаменационные вопросы по психиатрии и наркологии для студентов медико-профилактического факультета
documentation -> Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница