Национальные рекомендации



страница1/6
Дата23.04.2016
Размер1.93 Mb.
ТипРеферат
  1   2   3   4   5   6


Национальные рекомендации

Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции

Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО), Научного общества нефрологов России (НОНР), Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ), Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ)
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:

 

Сопредседатели: Моисеев B.C., Мухин Н.А, Смирнов А.В.

 

Члены рабочей группы: Кобалава Ж.Д., Бобкова И.Н., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А., Козловская Л.В., Швецов М.Ю., Шестакова М.В.
Комитет экспертов: Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Галявич А.С., Гринштейн Ю.И., Добронравов В.А., Драпкина О.М., Ермоленко В.М., Карпов Ю.А. (президент НОА), Каюков И.Г., Котовская Ю.В., Кухарчук В.В., Мартынов А.И. (президент РНМОТ), Моисеев С.В., Морозова Т.Е., Оганов Р.Г. (почетный президент РКО), Подзолков В.И., Рожинская Л.Я., Терещенко С.Н., Фомин В.В., Хирманов В.Н., Чазова И.Е. (президент РМОАГ), Шамхалова М.Ш., Шилов Е.М., Шляхто Е.В. (президент РКО), Шутов А.М.

Составлены на основании соответствующих разделов международных и национальных рекомендаций по хронической болезни почек, профилактике и лечению атеросклероза, артериальной гипертонии, сахарного диабета и сердечной недостаточности

Москва

2013


Содержание

Введение


  1. Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

  2. Методы оценки функции почек

  3. Оценка альбуминурии/протеинурии

  4. Алгоритм выявления хронической болезни почек у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

5. Принципы ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической болезнью почек

5.1. Артериальная гипертония

5.2. Нарушения липидного обмена

5.3. Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа

5.4. Хроническая сердечная недостаточность

6. Острое повреждение почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

6.1. Острое повреждение почек при острой сердечной недостаточности и острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности

6.2. Острое повреждение почек при остром коронарном синдроме

7. Особенности наблюдения пациентов при хронической болезни почек с разным риском прогрессирования

8. Профилактика прогрессирования хронической болезни почек

8.1. Изменения образа жизни

8.2. Особенности назначения медикаментозных препаратов

8.3. Визуализирующие исследования

Приложения

Приложение 1. Классы рекомендаций и уровни доказательств

Приложение 2. Номограмма определения площади поверхности тела взрослого человека

Приложение 3. Номограмма определения стадии хронической болезни почек по формуле CKD-EPI

Приложение 4. Основные клинические исследования у больных с нарушением функции почек



Литература

Список сокращений и условных обозначений

АГ

артериальная гипертония

АД

артериальное давление

Ал

альбумин

АМКР

антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АПФ

ангиотензин-превращающий фермент

БРА

блокаторы рецепторов ангиотензина II

ГЛЖ

гипертрофия левого желудочка

ДИ

доверительный интервал

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ККр

клиренс креатинина

Кр

креатинин

ЛЖ

левый желудочек

МС

метаболический синдром

НПВС

нестероидные противовоспалительные средства

ОКС

острый коронарный синдром

ОПП

острое повреждение почек

ОР

относительный риск

РААС

ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рСКФ

расчетная скорость клубочковой фильтрации

СД

сахарный диабет

СКФ

скорость клубочковой фильтрации

ССЗ

сердечно-сосудистые заболевания

ТПН

терминальная почечная недостаточность

ХБП

хроническая болезнь почек

ХС ЛПНП

холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

CKD-EPI

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration




AASK

The Ramipril Efficacy In Nephropathy

ACCOMPLISH

Avoiding cardiovascular Events through combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension

ADVANCE

Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation

ALTITUDE

Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints

CARRESS-HF

Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure

HOT

Hypertension Optimal Treatment

IDNT

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial

IRMA

Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

MRFIT

Multiple Risk Factor Intervention Trial

ONTARGET

ONgoingTelmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial

REIN

The Ramipril Efficacy In Nephropathy

RENAAL

Reduction of End Points In Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus with Angiotensin ΙΙ Antagonist Losartan

ROADMAP

Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention

SHARP

Study of Heart and Renal Protection

Введение

Концепция хронической болезни почек (ХБП) была сформулирована экспертами Национального почечного фонда США в 2002 г. и к настоящему времени получила признание мирового медицинского сообщества. В 2007 г. ХБП была введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра, а термин «хроническая почечная недостаточность» был из нее изъят как устаревший [1].

В многочисленных крупномасштабных международных исследованиях была подтверждена высокая распространенность ХБП, сопоставимая с распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД). Результаты изучения прогноза ХБП (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium) продемонстрировали достоверную и самостоятельную связь расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогрессированием ХБП и риском развития острого повреждения почек (ОПП) [2].

В 2008 г. была разработана и принята концепция кардиоренальных взаимодействий, выделены разные типы кардиоренального синдрома [3]. За период с 2008 г. завершилось несколько крупных рандомизированных клинических исследований, позволивших оценить эффективность и безопасность антигипертензивных, липидмодифицирующих, диуретических препаратов и ультрафильтрации у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и ХБП, разработать новую стратегию и тактику кардио-нефропротекции. Результаты исследований ACCOMPLISH, ADVANCE, ALTITUDE, CARRESS-HF, ONTARGET, ROADMAP, SHARP [4-12] и некоторых других легли в основу современных национальных и международных рекомендаций по ХБП [13-15], ОПП [16], артериальной гипертонии (АГ) [17], кардиоваскулярной профилактике [18,19], нарушениям липидного обмена [20-22]. ХБП признана независимым фактором риска развития ССЗ и эквивалентом ИБС по риску сердечно-сосудистых осложнений [21,22].

Первые совместные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» были опубликованы в 2008 г. [23]. Основной целью выпуска новой версии национальных междисциплинарных рекомендаций является внедрение в клиническую практику ключевых подходов к ранней диагностике ХБП, прогнозированию сердечно-сосудистого риска и риска развития терминальной почечной недостаточности (ТПН), а также принципов эффективной и безопасной терапии больных с кардиоренальной патологией. В данных рекомендациях определены основные термины и понятия, используемые для характеристики функционального состояния почек, представлены наиболее обоснованные с точки зрения доказательной медицины и применения в широкой клинической практике методы оценки функции почек для стратификации риска и выбора медикаментозной терапии. Настоящие рекомендации не касаются вопросов коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена и анемии. Учитывая, что они имеют преимущественное значение на поздних стадиях ХБП, эти вопросы детально освещены в специальных рекомендациях [24-26].

Новая версия рекомендаций является не только обобщением принятых в мире подходов к решению проблемы ХБП и сердечно-сосудистого риска, но и попыткой адаптации накопленного международного опыта к условиям отечественного здравоохранения. Рекомендации предназначены для широкого круга врачей различных специальностей: врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, нефрологов и эндокринологов.



  1. Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

Определение. ХБП – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек и/или снижением их функции.

Таблица 1.

Диагностические критерии ХБП* [13,14]

Маркеры почечного повреждения

(один или больше)



Альбуминурия [скорость экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/24 час, отношение Ал/Кр мочи ≥30мг/г (≥3 мг/ммоль)]

Изменения мочевого осадка

Канальцевая дисфункция

Гистологические изменения

Структурные изменения при визуализирующих методах исследования

Трансплантация почки в анамнезе



Снижение СКФ

СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5)

Примечание: *если они сохраняются более 3 месяцев; СКФ – скорость клубочковой фильтрации, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин
В случае сохранной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м2) для диагноза ХБП необходимо присутствие признаков повреждения почек (альбуминурия ≥30 мг/сут или отношение Ал/Кр в моче ≥30 мг/г [≥3 мг/ммоль], изменение осадка мочи, электролитные нарушения, структурные и морфологические изменения, трансплантация почки в анамнезе). При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ХБП диагностируется даже при отсутствии маркеров повреждения почек. Современные международные рекомендации предлагают классифицировать ХБП с учетом величины СКФ (табл. 2) и уровня альбуминурии (табл. 3), поскольку СКФ и экскреция альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Кроме того, новые рекомендации предполагают разделение 3 стадии ХБП по уровню СКФ на стадии 3а и 3б, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы не одинаковы в группах лиц с ХБП 3 стадии с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с уровнем СКФ от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [13,14].

Таблица 2.

Классификация ХБП по уровню СКФ [13,14]

Стадия

Уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2)

Описание

С1

>90

Высокая или оптимальная*

С2

60-89

Незначительно сниженная*

С3а

45-59

Умеренно сниженная

С3б

30-44

Существенно сниженная

С4

15-29

Резко сниженная

С5

<15

Терминальная почечная недостаточность (Д/Т)**

Примечание: * - в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП; ** - если пациент получает заместительную почечную терапию следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Основанием для введения классификации ХБП по уровню альбуминурии послужили убедительные данные о том, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП в любом диапазоне СКФ существенно отличаются в зависимости от уровня экскреции альбумина с мочой [2].



Таблица 3.

Индексация ХБП по уровню альбуминурии [14]

Индексация

по степени

Показатель,

метод оценки



Оптимальная или незначительно повышенная (А1)

Высокая

(А2)


Очень высокая

(А3)


Альбумин в моче

СЭА (мг/сут)

<30

30-300

>300

Ал/Кр мочи (мг/г)

<30

30-300

>300

Ал/Кр мочи (мг/ммоль)

<3

3-30

>30

Общий белок в моче

СЭБ (мг/cут)

<150

150-500

>500

Об/Кр мочи (мг/г)

<150

150-500

>500

Об/Кр мочи (мг/ммоль)

<15

15-50

>50













Примечание: СЭА - суточная экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, СЭБ- суточная экскреция белка, Об/Кр – отношение общий белок/креатинин

Длительное время «нормальным» уровнем альбуминурии считали мочевую экскрецию альбумина <30 мг/сут. Однако накопленные в настоящее время сведения обосновывают более строгую нижнюю границу нормы экскреции альбумина почками - 10 мг/сут (или 10 мг альбумина/г креатинина), поскольку в диапазоне 10-29 мг/сут сохраняется связь между уровнем альбумина мочи и риском сердечно-сосудистых осложнений.

В рекомендациях KDIGO [14] было предложено оставить текущие градации альбуминурии, но с новой их характеристикой: А1 (отношение Ал/Кр мочи<30 мг/г или <3 мг/ммоль) - норма или незначительное повышение; А2 (Ал/Кр 30-300 мг/г или 3-30 мг/ммоль) - умеренное повышение; А3 (Ал/Кр >300 мг/г или >30 мг/ммоль) – значительное повышение, включая очень высокое при нефротическом синдроме (табл. 3).

В настоящих рекомендациях также принята индексация альбуминурии KDIGO [14], предусматривающая выделение 3 категорий, а не 5, как было сделано в опубликованных ранее Российских рекомендациях по ХБП 2012 г [13]. Поскольку подходы к нефропротективной терапии у пациентов с альбуминурией <10 и 10-29 мг/г не различаются, предлагается градации А0 и А1 (по Российским рекомендациям 2012 г) рассматривать вместе, называя «Оптимальная или незначительно повышенная альбуминурия», и обозначать как А1. Это же касается стадий А3 и А4 (по Российским рекомендациям 2012 г), которые объединены в одну градацию «Очень высокая альбуминурия», индекс А3 (табл. 3).

Применение ранее использовавшихся терминов «нормоальбуминурия», «микроальбуминурия» и «макроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным. Очевидно, что у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимости в индексации альбуминурии/протеинурии нет.

Введение понятия ХБП ни в коем случае не отменяет использование современной нозологической классификации болезней почек. В диагностическом заключении следует указывать нозологическую форму заболевания с описанием особенностей клинического течения и морфологических изменений (если проводилась биопсия), а затем – стадию ХБП по степени снижения СКФ и категорию альбуминурии.



Примеры диагностических заключений с учетом категорий СКФ и альбуминурии.

  1. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая и гипертоническая нефропатия. ХБП С3а А3.

  2. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Нефротический синдром. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2013).

В новой редакции Международной классификации болезней 10-ого пересмотра для обозначения ХБП используется код N18 (который прежде применялся для обозначения хронической почечной недостаточности). Коды N18.1-N18.5 были присвоены 1-5 стадиям ХБП (табл. 4), а код N18.9 предназначен для обозначения ХБП с неуточненной стадией [1]. Данные коды необходимо использовать во всех случаях, когда имеются признаки ХБП, это важно для регистрации новых случаев ХБП и учета ее распространенности.

Таблица 4.

Соответствие стадий хронической болезни почек кодировке МКБ‐10 [1,13]

Стадии ХБП

Код МКБ-10

С1

N 18.1

С2

N 18.2

С3а

N 18.3

С3б

С4

N 18.4

С5

N 18.5

Стадия не уточнена

N 18.9

Внедрение в реальную клиническую практику ключевых подходов к диагностике ХБП имело важные последствия. За десять лет, прошедших с момента принятия концепции ХБП, значительно повысилась осведомленность и настороженность врачей различных специальностей в отношении ХБП как значимой проблемы здравоохранения. Введение автоматического расчета СКФ в лабораториях и включение ее величины в результаты лабораторного исследования в дополнение к уровню креатинина сыворотки способствовало увеличению первичного обращения к нефрологу пациентов с ХБП на 68,4% [27].

Использование категорий СКФ и альбуминурии позволяет стратифицировать больных ХБП по риску почечных исходов (снижение СКФ, прогрессирование альбуминурии, ОПП, ТПН) и других осложнений (сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, эндокринные и метаболические нарушения, лекарственная токсичность) (табл. 5).



Таблица 5.

Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии [14]




Альбуминурия**

А1

А2

А3

Оптимальная или незначительно повышенная

Высокая


Очень высокая


<30 мг/г

<3 мг/ммоль

30-300 мг/г

3-30 мг/ммоль



>300 мг/г

>30 мг/моль



Категории СКФ (мл/мин/1,73м2)

С1

Высокая или оптимальная

≥90

Низкий*

Умеренный

Высокий

С2

Незначительно снижена

60-89

Низкий*

Умеренный

Высокий

С3а

Умеренно снижена

45-59

Умеренный

Высокий

Очень высокий

С3б

Существенно снижена

30-44

Высокий

Очень высокий

Очень высокий

С4

Резко снижена

15-29

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

С5

Почечная недостаточность

<15

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

Примечание: * - низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП; ** - альбуминурия – определяется как отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

  1. Каталог: content -> Guidelines


    Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница