Национальный стандарт



Скачать 113.71 Kb.
Дата04.05.2016
Размер113.71 Kb.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ


СТАНДАРТ ПО Ведение беременных с кровотечением после 22 недель


Диагноз



Клинические признаки


Обследование


Предлежание плаценты
Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения
Предлежание плаценты с кровотечением




  • Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки.

  • Кровотечение наружное, можно визуально определить объем кровопотери и оценить состояние беременной.

  • Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение.

Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки во время родов.

Во время беременности различают:

  • полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев;

  • неполное предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

  • низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 3 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ.

При сочетании предлежания и кесарева сечения в анамнезе провести дополнительное обследование доплерометрия в нижнем сегменте на предмет вращения плаценты в условиях учреждения более высокого уровня.







  • УЗИ для определения локализации плаценты;

  • При предлежании плаценты (полном или неполном) и при отсутствии дополнительных показаний;

  • УЗИ необходимо повторять каждые 4 недели;

  • При неполном предлежании повторное УЗИ и доплерометрия маточно-плодово - плацентарного кровотока, КТГ должны быть проведены не позднее 36 недель;

  • Определить группу крови, Rh-фактор;

  • Общий анализ крови с развёрнутой формулой: подсчёт количества тромбоцитов, фибриноген, АЧТВ;

  • Аускультация сердцебиения плода для определения его состояния, КТГ, допплерометрия маточно плодово-плацентарного кровотока.




Приёмный покой: Ознакомиться с имеющейся документацией (обменная карта, заключение УЗИ и др.).

У необследованных женщин в случае:

- любого кровотечения (особенно алой крови) из половых путей во второй половине беременности;

-высокого расположения предлежащей части над входом в таз или неправильного положения плода заподозрить предлежание плаценты.



При указанных ситуациях воздержаться от вагинального осмотра.

- вызвать специалиста, высококвалифицированного акушера-гинеколога.



- оповестить членов мультидисциплинарной команды;

- оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела);

- оценить величину кровопотери;

- катетеризировать 2 локтевые вены ангиокатетерами большого диаметра (14 или 16 G);

- взять кровь на анализы (см. выше);

- начать инфузию физиологического раствора в объеме до 1000 мл за 20 мин.;


  • При незначительном кровотечении, отсутствии признаков геморрагического шока и стабильном состоянии женщины - произвести УЗИ, в случае подтверждения диагноза перевод в операционную, в родильный блок или ОАиР.

  • При обильном и продолжающемся кровотечении перевезти в операционную;

  • Развернуть операционную;

В операционной:

  • При обильном и продолжающемся кровотечении – лапаротомия, кесарево сечение;

- установить мочевой катетер;

- инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и интенсивностью кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку).



Во время операции:

- визуальная оценка матки;

- оценка её сократимости;

- оценка объема кровопотери.



  • При продолжающемся кровотечении и стабильной гемодинамике дополнительно:

- восполнение ОЦК в 2-3 раза больше от учтённой кровопотери;

- утеротоники – окситоцин до 40 Ед. 0,9% - 1000 мл физиологического раствора в/в 60 кап. в мин.;

- простагландины – мизопростол 800 мкг сублингвально или per rectum;

- перевязка магистральных сосудов матки;

- гемостатические швы на матку по Б-Линчу и др.;

- гистероктомия.



При продолжающемся кровотечении и нестабильной гемодинамике показана незамедлительная лапаротомия, - перевязка 3-х пар магистральных сосудов матки (деваскуляризация матки), перевязка внутренних подвздошных артерий, стабилизировать пациентку, затем продолжить операцию, при необходимости гистерэктомия.

  • В ОАРИТ:




  • При незначительном или остановившемся кровотечении:

Если плод живой и гестационный срок < 34 недель:

- полное клинико-лабораторное обследование;

- мониторинг УЗИ, КТГ;

- пролонгировать беременность, наблюдать, начать профилактику РДС-плода: глюкокортикоидами;



Если плод живой и гестационный срок 34-37 недель: пролонгировать беременность и наблюдать,

Подготовка к оперативному родоразрешения:

в плановом порядке: если плод живой и доношенный;

в экстренном порядке: если плод мертвый или с явными аномалиями развития независимо от срока беременности - подготовка к оперативному родоразрешению.

  • При остановившемся кровотечении в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня и отсутствии возможности оказания помощи в полном объёме необходимо рассмотреть возможность перевода в учреждение более высокого уровня;

  • При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода при продолжении выжидательной тактики.

  • При удовлетворительном состоянии женщины и плода, стабильных гемодинамических и лабораторных показателях пролонгировать беременность до жизнеспособности плода. Родоразрешение путём операции - кесарево сечение;

Полное предлежание плаценты - абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Наиболее приемлемый срок проведения планового кесарева сечения с целью уменьшения риска рождения незрелого ребенка — 37 и более недель:

  • Необходимо заготовить препараты крови (эр.масса 500 мл, СЗП 500 мл).

  • Анестезия - эндо трахеальный наркоз.

  • Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих в учреждении.

  • При необходимости вызвать дополнительно высококвалифицированных специалистов (особенно опасно расположение плаценты в области рубца на матке после кесарева сечения).

  • Родоразрешение предпочтительно проводить в стационаре 3-го уровня.

  • Экстренное родоразрешение (кесарево сечение): при появление наружного кровотечения или неубедительном состоянии плода.




  • Любое кровотечение во второй половине беременности при неустановленном диагнозе (локализации плаценты) - противопоказание для влагалищного исследования без развернутой операционной.



Диагноз


Клинические признаки

Обследование

Преждевременная отслойка плаценты

  • Лёгкая степень: Наружного кровотечения может не быть. Проходящий незначительный гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть, неопределённая боль в пояснице.

  • Не прогрессирующая ретроплацентарная гематома.

  • Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.

  • Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).

  • Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов не менее 180000 в мкл. Прикроватный тест (начало 3 мин, конец свертывания 7 мин)

  • Тяжелая степень: болевой синдром и непрерывный гипертонус. Наружное кровотечение, однако, может и отсутствовать. Нарушение гемодинамики матери: тахикардия, снижение АД в динамике. Неубительное состояние плода или антенатальная гибель плода. Развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома.




  • Оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела).

  • Обеспечить венозный доступ (начинать с периферической вены) размер анигиокатетера 14-16G.

  • Общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов,

  • Группа крови и Rh-фактор.

  • Фибриноген, АЧТВ, прикроватный тест.

  • Катетеризация мочевого пузыря.

  • Оценка почасового диуреза.

  • Оценка сердцебиения плода, доплерометрия маточно-плодово-плацентарного кровотока, КТГ.

Оценка и мониторинг:

  • Сознание, дыхание, цвет кожных покровов;

  • АД, PS, ЧСС, ЧД;

  • Hb, Ht;

  • коагулограмма, АЧТВ, время свертывания по Ли-Уайту;

  • кровь на мочевину, креатинин;

  • почасовой диурез;

  • кровь на совместимость;

  • оценка объёма кровопотери;






Тактика при ПОНРП


В приёмном покое:

- вызвать специалиста: высококвалифицированного акушера-гинеколога;



- оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела);


  • При поступлении женщины с кровотечением:




  • позвать на помощь дополнительный медицинский персонал;

  • оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, температуру тела);

  • оценить величину кровопотери;

  • катетеризировать 2 локтевые вены ангиокатетерами большого диаметра (14 или 16 G), в идеальном случае должно быть произведено на этапе транспортировки;

  • взять кровь на анализы (см. выше);

  • начать инфузию физиологического раствора 0,9% - 1000 мл за 20 мин;

  • перевести в операционную, родильный блок или ОАРИТ (при стабильном состоянии женщины произвести УЗИ).




  • При ПОНРП лёгкой степени - родоразрешение через естественные родовые пути возможно при:




  • Отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода – основное условие;

  • ПОНРП и живой плод – родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, срока гестации и местных условий;

  • ПОНРП и мертвый плод – родоразрешение предпочтительно через естественные родовые пути;

  • УЗИ не является основным критерием для оценки прогрессирования ПОНРП;

  • Основным показанием для родоразрешения являются гемодинамические показатели матери и жизнеспособность плода;

  • При наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (непрерывная КТГ) и роженицы в течение родов;

  • Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) во II-м периоде родов проводятся по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики кровотечений.


Внимание: у данной категории пациенток высок риск коагулопатического кровотечения.

  • Экстренное кесарево сечение выполняется при неподготовленных родовых путях.



  • При продолжающемся кровотечении перевезти в операционную:

  • развернуть операционную;

  • необходимо заготовить препараты крови;

  • выбор анестезии - предпочтительно эндотрахеальный наркоз;

  • операцию должен проводить опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих в учреждении;

  • при необходимости вызвать дополнительно высококвалифицированных специалистов;

В случае некупируемого кровотечения, особенно при вращении плаценты, может потребоваться расширение объёма операции вплоть до гистерэктомии.


  • При ПОНРП лёгкой степени и остановившемся кровотечении:

Госпитализация в ОАРИТ, в палату интенсивной терапии (ПИТ) или в род.зал:

  • полное клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови каждые три дня);

  • мониторинг за гемодинамическими показателями: уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена по показаниям.

  • оценка состояния плода (КТГ, доплерометрия, аускультация).




  • При сроке беременности менее 34 недель провести профилактику РДС плода.

  • При сроке выше 34 недель пролонгировать беременность до доношенного срока при отсутствии акушерских показаний к родоразрешению ;

  • В случае повторного эпизода кровотечения – родоразрешение путём операции кесарево сечения.


В операционной:



  • При продолжающемся кровотечении – лапаротомия (кесарево сечение).

  • Оценить состояние женщины, гемодинамические показатели;

  • Оценить величину кровопотери;

  • Установить мочевой катетер;

  • Мониторинг за анализами крови (гемоглобин, гематокрит, свертываемость по Ли-Уайту).

  • Инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и интенсивностью кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку).

  • Продолжить инфузию физиологического раствора 3:1 к объёму предположительной кровопотери.



Во время операции:

- визуальная оценка матки, оценка её сократимости;

- оценка кровопотери и гемодинамики;


  • При отслойке плаценты тяжелой степени необходимо соблюдать условия:



Необходима помощь мультидисциплинарной команды опытных высококвалифицированных специалистов.


  • Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) проводится в условиях общей анестезии- эндотрахеальный наркоз;

- визуальная оценка матки, оценка её сократимости;

- оценка объёма кровопотери и гемодинамических показателей.

- перевязка 2-3-х пар магистральных сосудов матки (деваскуляризация матки);

- при отсутствии эффекта показана гистерэктомия (тотальная или субтотальная);

- перевязка внутренних подвздошных артерий;

- инфузионно-трансфузионная программа проводится параллельно с хирургическими мероприятиями в соответствии с объёмом и скоростью кровотечения (см. стандарт по геморрагическому шоку);


Показанием к применению СЗП является лабораторно подтвержденная гипокоагуляция:

- фибриноген менее 1,0 г/л, тромбоциты < 50000 вмкл, МНО более 1,5, время свертывания более 7-8 мин;

- гемотрансфузия: Hb≤ 70 г/л, Ht ≤ 25% (см. стандарт по геморрагическому шоку);

- основу инфузионной терапии составляют растворы: кристаллоиды и коллоиды (гидроксиэтиленкрахмалы, ГЭК).
Примечание: Ведение беременных с кровотечением, включающие оповещение, проведение реанимационных мероприятий, наблюдение, обследование и меры по остановке кровотечения, должны осуществляться ОДНОВРЕМЕННО.




БИБЛИОГРАФИЯ:
1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,October 2006: postpartum hemorrhage.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical ManagementGuidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. ObstetGynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.

3.Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists.[Clinical practice guidelines.Transfusional support and treatment in women with obstetric haemorrhage].GinecolObstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128

4. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation.Br J Anaesth. 2007 Sep;99(3):312-5

5. Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006– P.164.

6. Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004

7. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. ClinEvid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410.

8. Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhageCollège National des Gynécologues et ObstétriciensFrançais; AgenceNationaled'Accréditationetd'EvaluationenSanté.JGynecolObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S57-4S64.

9. Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-riskcardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:2319-2331.

10. Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fi brinolytic agents in post partumhaemorrhage: a systematic review.BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jul

11. Goffi net F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartumhaemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travail des RPC surl'HPP.GynecolObstetFertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7.

12. Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery inpostpartum hemorrhage. Minerva Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13.



13. International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives.International joint policy statement.FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11

14. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood andblood components //Obstet. Gynecol. Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница