Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Национальная Медицинская Палата



страница1/30
Дата04.10.2017
Размер3.29 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

Национальное Агентство по безопасности пациентов

и независимой медицинской экспертизе

Национальная Медицинская Палата
А.А. Старченко, О.В. Тарасова, О.В. Салдуева, М.Д. Гуженко


Карта дефектов медицинской помощи:

пособие для медицинских работников

и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи

Москва

2015

УДК 614.2:616-082.6

ББК 51.

Н19


Старченко А.А., Тарасова О.В., Салдуева О.В., Гуженко М.Д.

Карта дефектов медицинской помощи: пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи.- М., 2015.- с.


Авторский коллектив: доктор мед. наук, проф. А.А. Старченко, канд.мед.наук О.В. Тарасова, врачи-эксперты О.В. Салдуева, М.Д. Гуженко.
Карта дефектов медицинской помощи, как пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи, разработана коллективом авторов – опытных и авторитетных экспертов оказания медицинской помощи - сотрудников крупнейшей страховой медицинской орагнизации группы компаний «Росгосстрах-Медицина» под руководством д.м.н., проф. А.А. Старченко, члена Общественного совета Минздрава России, президента НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», сопредседателя комитета по независимой медицинской экспертизе НП «Национальная медицинская палата», члена Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, в рамках проекта «Независимая медицинская экспертиза».
Авторский коллектив благодарит НП «Национальная медицинкая палата» и ее президента – профессора Л.М. Рошаля за помошь и поддержку при реализации проекта «Независимая медицинская экспертиза – инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России» по гранту в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 25.07.2014 №243-рп и на основании конкурса, проведенного Общероссийской общественной организацией «Лига здоровья нации».

Авторский коллектив благодарит все экспертное медицинское сообщество системы обязательного медицинского страхования за многолетний вклад в совершенствоание сферы здравоохранения России, повышение качества медицинской помощи и смоотверженное служение принципу социальной справедливости.

Оглавление

I. Законодательство РФ о качестве и дефекте медицинской помощи

II. Дефекты медицинской помощи в соответствие с МКБ 10 пересмотра (МКБ-10)

III. Вопросы эксперту медицинской помощи для разрешения в процессе экспертной деятельности

IV. Алгоритм анализа медицинской документации

V. Проверка соблюдения Правил формулировки диагнозов

VI. Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы

VII. Алгоритм анализа медицинской документации: выявление дефектов оказания медицинской помощи, связанных с дефектами оформления медицинской

документации

VIII. Дефекты медицинской помощи в акушерстве и гинекологии

IX. Признание случая внутрибольничной инфекции дефектом оказания медицинской помощи

X. Дефекты и критерии ненадлежащего качества медицинской помощи, устанавливаемые по порядкам оказания медицинской помощи

1. Критерии ненадлежащего объема, качества и условий оказания медицинской помощи женщинам в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»

2. Критерии ненадлежащего объема, качества и условий оказания анестезиолого-реанимационной помощи в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология»

3. Критерии ненадлежащего объема, качества и условий оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология»

4. Критерии ненадлежащего объема, качества и условий оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

5. Критерии ненадлежащего объема, качества и условий оказания медицинской помощи больным с ОНМК

6. Критерии ненадлежащего объема и качества проведения патологоанатомических вскрытий

7. Критерии ненадлежащего объема, качества и условий оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком

8. Критерии ненадлежащего объема, качества и условий оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия»

9. Критерии ненадлежащего качества медицинской помощи взрослому населению по профилю «Заболевания нервной системы»

10. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Онкология»

11. Критерии ненадлежащего качества медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология»

12. Критерии ненадлежащего качества оказания помощи взрослому населению в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология»

13. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия»

14. Критерии ненадлежащего качества медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия»

15. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи населению по профилю «неонаталогия» в соответствие с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 921н

16. Критерии ненадлежащего качества оказания помощи взрослому населению в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия", утвержденным приказом МЗ РФ от 15.11.12 г. N 923н.

17. Критерии ненадлежащего качества медицинской помощи населению по профилю «Оториноларигология» в соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 905н.

18. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология» в соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.01.12г. № 17н.

19. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи населению по профилю «Детская урология-андрология» в соответствие с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 31 октября 2012 г. N 561н.

20. Критерии ненадлежащего качества оказания помощи взрослому населению в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология", утвержденным приказом МЗ РФ от 12.11.12 г. N 899н.

21. Критерии ненадлежащего качества оказания помощи детям в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю "Детская эндокринология", утвержденным приказом МЗ РФ от 12.11.12 г. N 908н.

22. Критерии ненадлежащего качества оказания помощи детям в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю "Ревматология", утвержденным приказом МЗ РФ от 25.10.12 г. N 441н.

23. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи населению по профилю «Пульмонология» в соответствие с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 916н.

24. Критерии ненадлежащего качества медицинской помощи населению по профилю "Торакальная хирургия» в соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 898 н.


Приложение 1. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение 2. Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в ред. приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144, от 21.07.2015 N 130).

Приложение 3. Письмо Федерального фонда ОМС от 30.12.14 № 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи».

Приложение 4. Средняя длительность пребывания 1-ого больного в стационаре.

Приложение 5. Примерный порядок оценки обоснованности госпитализации (Извлечение из Сборника информационных материалов по вопросам совершенствования организации защиты прав застрахованных, М.: ФФОМС, 2015).

«…С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи…».


«…Я видел, как многие опытные практические врачи … ошибались, и сам я так часто ошибался…».
Николай Иванович Пирогов

Оказание медицинской помощи является одним из важнейших факторов, который влияет на здоровье население. Вступление в силу с 1 января 2012 года нового Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подчеркнуло новые возможности разрешения споров о качестве медицинской помощи. Статья 58 (пункт 1) Закона РФ № 323-ФЗ является правовым основанием для создания и функционирования института независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации. В настоящее время такое положение отсутствует. В России фактически с 1994-1995 года действует система первичного контроля оказания медицинской помощи в рамках самого массового оказания медицинской помощи – обязательного медицинского страхования. Среди проблем в системе оценки медицинской помощи – отсутствие объективности, которая следует из недостатков организации системы здравоохранения, а также отсутствие механизмов досудебного урегулирования конфликтов между врачом и пациентом.

Несовершенство законодательной базы системы обязательного медицинского страхования не позволяет решать вопросы независимой медицинской экспертизы в субъектах РФ в случаях оказания медицинской помощи на уровне республиканских, областных, краевых учреждений здравоохранения. В этих случаях не представляется возможным обеспечить независимый принцип экспертизы, т.к. включенные в территориальный регистр экспертов качества медицинской помощи субъекта РФ врачи отводят свои кандидатуры в связи с подчинением главному внештатному специалисту, работающему в проверяемом республиканском, областном, краевом учреждении здравоохранения. Жестокое административно-служебное подчинение врачей патологоанатомической службы руководству медицинского учреждения, где были оказаны ненадлежащего качества медицинские услуги, исключает патологоанатома из круга доверия независимых экспертов, что приводит к тому, что родственники умерших пациентов требуют судебно-медицинского исследования.

Однако аналогичное служебное подчинение экспертов судебно-медицинской службы органу управления здравоохранением субъекта РФ, т.е. местному министру здравоохранения, также не повышает доверия родственников умерших пациентов к судебно-медицинским заключениям. На сегодняшний день в российской системе здравоохранения отсутствуют также и механизмы, позволяющие обеспечить досудебное урегулирования конфликтов между врачом и пациентом в случае некачественного оказания медицинской помощи. Как отмечают, эксперты Национальной медицинской палаты кроме как открытия гражданского или уголовного дела других механизмов решения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи – нет. Страховые компании в свою очередь стремятся обеспечить досудебное регулирование конфликтов, но пока медицинские организации к этому не готовы – их цель уголовный процесс против врача с целью снижения своих финансовых издержек.

Неготовность медицинских организаций даже в случаях, когда учреждение здравоохранения признает наличие выявленных дефектов, решать в досудебном порядке конфликт, по мнению экспертов Национальной медицинской палаты, определяется отсутствием в структуре расходов статьи о возмещении такого вреда. В этом случае руководители учреждений здравоохранения ссылаются на то, что выплаты возможны исключительно по судебному исполнительном листу. Таким образом, сейчас в системе здравоохранения и в обществе в целом возникла необходимость повышения результативности общественного экспертного контроля и создании системы досудебного урегулирования конфликтов между врачом и пациентом, особенно на фоне развития института саморегулирования медицинской деятельности. Предлагаемый к реализации проект направлен на формирование нормативно-правовых, методологических и инфраструктурных условий для реализации пилотного проекта по независимой медицинской экспертизе на базе Национальной медицинской палаты. Актуальность решения этих задач определяется в том числе и развитием саморегулирования профессиональной деятельности, которое предполагает реализацию общественно-государственной модели управления отраслью. Одним из ожидаемых результатов реализации разработанной Минздравом России и НП «Национальная медицинская палата» Концепции развития саморегулирования является создание альтернативных механизмов разрешения споров, возникающих по поводу оказания медицинской помощи или вреда жизни, здоровью, связанному с оказанной медицинской помощью.
Глава I. Законодательство РФ о качестве и дефекте медицинской помощи.

В отечественном законодательстве отсутствует определение дефекта медицинской помощи, что значительно затрудняет единое понимание данной проблемы. В рамках реализации проекта «Независимая медицинская экспертиза – инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России» предложено определение дефекта медицинской помощи в качестве обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований в соответствие с нормой статьи 309 Гражданского Кодекса РФ,

Законом РФ «О защите прав потребителей» установлены следующие общие определения, используемые также в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), которая отнесении к юрисдикции Закона РФ «О защите прав потребителей»:

«недостаток услуги - несоответствие услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора;

существенный недостаток услуги - неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки;

безопасность услуги - безопасность услуги для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации, а также безопасность процесса оказания услуги».

Исходя из определения недостатка услуги предложено определение дефекта медицинской помощи (услуги) и установлены критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Дефект медицинской помощи (услуги) – это:

- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством о здравоохранении об обязательном медицинском страховании

- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) требованиям или условиям договора;

- нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти (стандарты и порядки оказания медицинской помощи);

- нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения (в т.ч. клинические протоколы и рекомендации);

- нарушения требований безопасности медицинской услуги;

- несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается (причинение вреда жизни и здоровью пациентов);

- нарушение прав пациентов;

- неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

- нарушение правил оформления медицинской документации.



Критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

В отсутствие федерального определения и нормирования безопасности медицинской деятельности полагаем необходимым формулирование обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований в здравоохранении по проблеме безопасности медицинской деятельности в двуединой системе государственного контроля и контроля системы ОМС в соответствие с нормами статьи 309 Гражданского Кодекса РФ:

1. Безопасность медицинской помощи (услуги, вмешательства) - отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, соответствующего номенклатуре медицинских услуг, выполняемого с диагностической или лечебной целью по показаниям в соответствие с имеющимся заболеванием, с учетом противопоказаний к вмешательству, в специально предусмотренном, нормируемом и приспособленном помещении специалистом, имеющим допуск к выполнению вмешательства на основании имеющихся у него документов об образовании и сертификата специалиста.

2. Риск медицинского вмешательства - вероятность наступления неблагоприят­ного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство; оценивается экспертом:

а) по наличию объективных и субъективных условий для возникновения неблагоприятного исхода или недостижения поставленной цели медицинского вмешательства;

б) по выполнению объема и качества профилактических мер неблагоприятного исхода и недостижения цели медицинского вмешательства.

3. Риск в здравоохранении является не обоснованным и медицинская услуга признается не отвечающей требованиям безопасности при следующих обстоятельствах:

3.1. Рискованное медицинское вмешательство не предусмотрено номенклатурой медицинских услуг.

3.2. Рискованное медицинское вмешательство выполняется медицинским работником, не имеющим допуск к его выполнению: отсутствие у исполнителя документа об образовании и/или сертификата специалиста.

3.3. Рискованное медицинское вмешательство выполняется за пределами специально предусмотренного, нормируемого и приспособленного помещения.

3.4. Рискованное медицинское вмешательство выполняется с нарушением требований обязательного стандарта оснащения и оборудования специально предусмотренного помещения.

3.5. Рискованное действие осуществляют с пренебрежением достижения общественно полез­ной цели, т. е. сохранения жизни и здоровья пациента.

3.6. Применение конкретного метода диагностики или лечения осуществляется вне медицинских показаний к нему и/или при и наличии противопоказаний, в т.ч. по другим параметрам состояния здоровья пациента и сопутствующим заболеваниям.

3.7. Цель рискованного вмешательства может быть достигнута без риска другими вариантами вмешательств.

3.8. Риск развития ятрогенного осложнения, неблагоприятных последствий и смерти пациента при предлагаемом конкретном вмешательстве выше, чем риск развития неблагоприятного исхода без применения данного метода.

3.9. Наступление вредных последствий предлагаемого конкретного вмешательства неизбежно, а не лишь возможно.

3.10. Не использованы без положительного результата все менее опасные методы диагностики и лечения.

3.11. Врач не прогнозирует типичные возможные осложнения применяемого им метода и/или не предприни­мает мер для их предотвращения, своевременного выявления и лечения.

3.12. Пациент не согласен на применение рискованных медицинских действий.

Безопасность медицинской деятельности – это, прежде всего, организационные усилия и деятельность руководства медицинской организации по тотальному исключению из практики условий и обстоятельств оказания небезопасных услуг пациентам. В этом контексте исполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, в которых и изложены специальные требования (в т.ч. организационные, общие и специальные) по оснащению, лекарственному и кадровому обеспечению, технологическим составляющим (перечень медицинских услуг с кратностью), является инструментом безопасности медицинской деятельности.



Формулировки экспертных выводов о дефектах оказания медицинской помощи в соответствие с нормами Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Закон РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является основным законом, регулирующим правоотношения при оказании медицинской помощи.

Пункт 21 статьи 3 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является отправным для эксперта медицинской помощи, т.к. вводит в оборот характеристики качества медицинской помощи:

- своевременность оказания медицинской помощи,

- правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи,

- степень достижения запланированного результат.

Из этого определения следует, что невыполнение показанной медицинской услуги, включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи, по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и неправильности выбора методов диагностики и лечения.

Статья 10 Закона РФ № 323-ФЗ устанавливает: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: «4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Таким образом, гарантированным объемом услуг для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС является набор медицинских услуг – стандарта, без которых невозможно исполнить требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. услуг с частотой предоставления 100%.

Статья 64 Закона РФ № 323-ФЗ и часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» определяют: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Из этого также следует, что для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС необходимо выполнять комплекс медицинских услуг стандарта, без которых невозможно исполнить требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. услуг с частотой предоставления 100%.

Статья 37 Закона РФ № 323-ФЗ «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» устанавливает обязательность исполнения порядков и базисность стандартов оказания медицинской помощи в РФ («1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи»).

Часть 1 статьи 79 Закона РФ № 323-ФЗ «Обязанности медицинских организаций»: также устанавливает: «1. Медицинская организация обязана:

1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме;

2) осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи».

Статья 87 Закона РФ № 323-ФЗ устанавливает: «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об ОМС».

Из этого следует, что эксперты в РФ, в т.ч. ТФОМС и СМО, обязаны контролировать качество медицинской помощи, исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской помощи, т.е. набора медицинских услуг - стандарта, без которых невозможно исполнить требование о правильности выбора диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. медицинских услуг с частотой предоставления 100%.

Критерием экспертной практики является судебная практика Верховного Суда РФ, который вынес решение об обязательности исполнения стандартов, как нормативных актов. Верховным Судом РФ в заседании от 09.04.14 г. по делу № АКПИ14-152 рассмотрены:

1) заявление представителя Минздрава России, в котором он просил суд прекратить производство по делу, поскольку оспариваемый приказ об утверждении стандарта медицинской помощи является актом рекомендательного характера, не нуждается в государственной регистрации и не нарушает прав граждан;

2) мнение представителя Минюста России, который считает, что приказ об утверждении стандарта медицинской помощи является нормативным правовым актом и подлежал направлению на государственную регистрацию в Минюст России.

Выслушав объяснения представителей Минздрава России, Минюста России, исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры РФ, полагавшей, что заявление подлежит удовлетворению, и судебные прения, Верховный Суд РФ находит заявленные требования подлежащими удовлетворению.

1. Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.



Каталог: files -> userfiles
userfiles -> Лекция аденома (гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) и Рак предстательной железы. Аденома ( гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) простаты
userfiles -> Ю. А. Кудачков общая характеристика опухолей человека (курс лекций)
userfiles -> Приложение №1 к Акту передачи
userfiles -> Проект программы VIII cъезда научного общества нефрологов россии (нонр), проводимого совместно с ассоциацией нефрологов россии
userfiles -> Айзек Азимов я робот My Favourite Fiction 3 закона роботехники


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница