Наши публикации 2001г



Дата30.07.2018
Размер58 Kb.

Наши публикации 2001г.




Медицинская газета. № 84. – 1. 11. 2000. – С. 9.

Витамин А в лечении кожных болезней

Витамин А - собирательное понятие, включающее ретинол и его эфиры. Ретинол издавна используется в лечении различных кожных болезней. В настоящее время интерес дерматологов к витамину А резко возрос, поскольку в больших дозах (не менее 100 000 МЕ/сутки для взрослых) он проявляет ранее не известные лечебные свойства. Другими словами, в небольших дозах витамин А действует иначе, чем в больших. В настоящее время малые дозы витамина используются при гипо- и авитаминозе А, в то время как большие - для лечения кожных болезней в качестве основной терапии и заболеваний других органов.

Действие ретинола можно разделить на местное и общее. Местное действие на кожу включает в себя торможение процессов ороговения и стимуляцию синтеза гликозами-ногликанов, снижение салоотделения и усиление пролиферации эпителиоцитов. Общее действие - стимуляция гуморального и клеточного иммунитета, функции макрофагов, усиление эритро- и миелопоэза, активация эпителизации во внутренних органах, улучшение темновой адаптации, сдерживание роста небольших эпителиальных опухолей.

Применение ретинола показано при любых заболеваниях кожи, связанных с нарушением ороговения, салоотделения и заживления. В последние два десятилетия после проведения ряда научных исследований значительно расширен спектр кожных заболеваний, при которых витамин А оказался эффективен, а во многих случаях и незаменим.

Введенный внутрь ретинола ацетат под действием гидролаз превращается в ретинол, который в кишечнике этерифицируется до ретинола пальмитата и в этом виде всасывается. Принятый внутрь ретинола пальмитат не претерпевает этих изменений и усваивается без дополнительной подготовки, что повышает его биодоступность. После всасывания он поступает в печень, где запасается в комплексе с липопротеином. В крови ретинол находится в комплексе с ретинолсвязывающим белком и преальбумином, опознается клетками-мишенями (эпителиоцитами кожи, глаз и желудочно-кишечного тракта) посредством рецепторов. Рецепторные белки клеточных поверхностей высвобождают витамин А из комплексов с транспортным белком и переносят внутрь клетки, где он связывается с внутриклеточными белками. Его активность на клеточном уровне модулируется двумя типами ядерных рецепторов, которые способны менять экспрессию генов. Витамин А оказывает дозозависимое влияние на процессы пролиферации быстро обновляющихся эпителиальных тканей, активирует в клетках синтез гликопротеидов, стимулирует их дифференцировку. Витамин А оказывает влияние и на клетки мезенхимной природы - фибробласты, макрофаги. Он активирует хемотаксис и фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов, выброс ими лизосомных ферментов, стимулирует реакции гуморального иммунитета, пролиферацию Т-лимфоцитов, изменяя субпопуляционные соотношения этих клеток в сторону преобладания Т-хелперов.

Период полувыведения ретинола - около суток. Витамин выводится почками, где он частично реабсорбируется. Полное выведение происходит примерно в течение месяца.

Суточная потребность в витамине А взрослого человека весом 60 кг - 5000 ME (1,5 мг), по данным зарубежных авторов - 10 000 ME (3 мг). Соответственно, она увеличива-ется при большем весе. Потребность беременных женщин - 6600 ME (2 мг), кормящих женщин - 8250 ME (2,5 мг), детей до года -1650 ME (0,5мг), 1-6 лет-3300 ME (1 мг), с 7 лет - такая же, как у взрослых.

Витамин А - жирорастворимый витамин, содержащийся в печени рыб, крупного рогатого скота и свиней, сыре, сливочном масле, сметане, сливках, в меньшей степени - в яичном желтке и цельном молоке. Для обеспечения суточной потребности в витамине А взрослого человека необходимо 150 г говяжьей печени, или 750 г сыра, или 500 г сливочного масла, или 1250 г сметаны. Продукты, содержащие витамин А, очень калорийны, и всякая попытка хотя бы частично удовлетворить потребность за их счет чревата увеличением веса.

Проявления гиповитаминоза А многообразны и хорошо знакомы врачам. В первую очередь это нарушения зрения - снижение способности к темновой адаптации, воспаление глаз, покраснение, ощущение жжения в глазах, ячмени, а также усталость, утомление, частые инфекционные заболевания, потеря обоняния, огрубение, сухость, шелушение кожи, тусклые и ломкие волосы, расслоение ногтей, реже развивается фринодерма - сгруппированные гиперкератотические фолликулярные папулы, близкие по морфологии к шиповидному лишаю.

Увеличение потребности в витамине А отмечено у беременных и кормящих женщин, курильщиков, часто употребляющих алкоголь людей.

При гиповитаминозе А рекомендуются следующие суточные дозы: взрослым до 33 000 ME, детям до года - 1 капля масляного раствора ретинола пальмитата через день, 1 -7 лет - 1 капля ежедневно, старше 7 лет - до 5000 ME.

Ретинол в составе лекарственных препаратов находится в виде двух соединений -ацетата и пальмитата. Ретинола пальмитат - естественное для организма соединение, именно в этом виде он усваивается в кишечнике. Ретинола ацетат, прежде чем усвоиться, должен пройти в организме ряд преобразований, в результате которых он превращается в пальмитат. Из-за этого его биодоступность, а значит, и лечебное действие хуже.

Показания к системной терапии витамином А:

- распространенные высыпания;

- тяжелые формы дерматозов;

- поражение помимо кожи ногтевых пластинок и волос;

- неэффективность местной терапии;

- затрудненность самостоятельной местной терапии (локализация высыпаний в средней части спины, необходимость обработки стоп при заболеваниях позвоночника и т.д.);

- настойчивое желание больного при отсутствии противопоказаний.

Показания к местной терапии препаратами с витамином А:

- небольшие очаги поражения кожи, доступные для нанесения мази;

- противопоказания к проведению системной терапии;

- проявления гипервитаминоза А при недостаточной терапевтической эффективности приема витамина А или ретиноидов внутрь (после перерыва);

- развитие побочных эффектов применения витамина А или ретиноидов;

- необходимость поддержания эффекта, полученного при системном лечении витамином А;

- противорецидивная терапия;

- необходимость длительного (месяцы) постоянного лечения витамином А;

- нежелание больного принимать витамин А внутрь из-за боязни развития побочных эффектов.

Учитывая особенности механизма действия ретинола - способность стимулировать процессы пролиферации и дифференцировки эпителиально-клеточных структур кожи, при назначении лечения важно знать оптимальные сроки приема лекарственного препарата. Эпителиальные клетки, на которые преимущественно действует ретинол, делятся ночью и в ранние утренние часы, поэтому желательно, чтобы в это время концентрация препарата в крови была выше, чем в другое время суток. Изучение фармакокинетики ретинола пальмитата показало, что после перорального введения препарата максимальное содержание его в крови достигается через час и удерживается в терапевтической концентрации в течение 4 часов, после чего к 6 часам достигает исходного уровня. В связи с этим ретинола пальмитат внутрь рекомендуется принимать поздно вечером перед сном или в ранние утренние часы. Жирорастворимые витамины лучше усваиваются в присутствии дополнительных жиров пищи. Мы рекомендуем во время вечернего приема препарата съедать или бутерброд с маслом, или 2-3 столовые ложки сметаны, или салат, заправленный растительным маслом или сметаной. В ранние утренние часы препарат принимают во время или после завтрака.

Мази, содержащие ретинола пальмитат (видестим и радевит), наносят на пораженные участки кожи обязательно вечером перед сном и дополнительно утром. После применения мази максимальная концентрация в крови ретинола пальмитата достигается через 2 часа, незначительное снижение ее наблюдается через 4 часа и к 6 часам концентрация достигает исходного уровня. Изучение фармакологических свойств ретинола пальмитата показало его высокую биодоступность при приеме внутрь, поэтому применение инъекционных форм препаратов витамина А рекомендуется значительно реже (например, при ситуациях, когда всасывание в кишечнике затруднено).

Наш опыт лечения кожных болезней препаратами витамина А связан с применением ретинола пальмитата в различных лекарственных формах. Замена ретинола пальмитата на ретинола ацетат возможна, но делать это следует с осторожностью.

Лечебное действие в дерматологии оказывают при пероральном приеме дозы не менее 100 000 ME ретинола пальмитата в сутки для взрослых, детям назначают 5000 -10000 МЕ/кг массы тела в сутки. В связи с получением новых данных об эффективности высоких доз ретинола при кожных заболеваниях Фармакологическим комитетом МЗ РФ 11 мая 2000 г. была одобрена новая инструкция по медицинскому применению раствора ретинола пальмитата в масле 100 000 МЕ/мл. При заболеваниях кожи разрешены к применению дозы 100 000 - 300 000 МЕ/сутки, продолжительность курса - до 12 недель.

Масляный раствор ретинола пальмитата дозируют каплями из глазной пипетки - в одной капле содержится 3300 ME. При назначении больших доз может быть использован одноразовый шприц объемом 1 -5 мл, в который из флакона набирают 1 -3 мл раствора, выливают в ложку и принимают внутрь.

Наследственные заболевания кожи, связанные с нарушением ороговения.

Обычный и Х-сцепленный ихтиоз - наальная доза ретинола пальмитата 100 000 -200 000 ME (однократно на ночь), у детей -5000 МЕ/кг массы тела. Лечение продолжают до достижения выраженного клинического эффекта (1-1,5 месяца), затем дозу снижают или переходят на мази видестим или радевит.

Ихтиозиформные эритродермии - начальные дозы ретинола пальмитата максимальны. В Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РФ имеется опыт применения доз до 600 000 МЕ/сутки у взрослых, у детей -10 000 МЕ/кг массы тела. При этом большую часть дозы - 300 000 ME принимают на ночь, остальную часть - после завтрака. Для достижения эффекта требуется обычно не менее месяца, и он редко бывает полным. Через 1 -1,5 месяца дозы снижают в 2-3 раза, до минимальных поддерживающих. Одновременно наружно используют различные смягчающие средства и ванны. Лечение мазями с витамином А применяется нечасто из-за универсального характера поражения кожи и большого расхода мази.

При буллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии применение дозы ретинола пальмитата выше 150 000 МЕ/сутки может привести к появлению пузырей и эрозированию кожи. Дозу при этом редком заболевании устанавливают индивидуально для каждого больного (детям из расчета 1500-2000 МЕ/сутки на кг массы тела). Минимальная поддерживающая доза подбирается очень тщательно, в условиях стационара.

Фолликулярный дискератоз Дарье. Лечение аналогично терапии буллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии.

Ладонно-подошвенные кератодермии. Начальная доза ретинола пальмитата максимальна - до 600 000 МЕ/сутки, клинический эффект достигается примерно через месяц, после чего дальнейшее лечение проводится местными препаратами с витамином А.

При других нарушениях кератинизации, болезни волос лечебная доза препарата составляет 100 000 - 200 000 МЕ/сутки (однократно на ночь); у детей - из расчета 5000 ME/ кг массы тела. Курс лечения - 1-2 месяца, затем поддерживающая терапия мазями с витамином А. При болезнях волос местно препараты с витамином А не применяются, дальнейшая терапия проводится другими лекарственными средствами.

Мультифакториальные заболевания

Псориаз, красный волосяной лишай Девержи. Лечение ретинола пальмитатом проводится дозами 100 000 - 200 000 МЕ/сутки до достижения разрешения высыпаний в составе комплексной терапии. Поддерживающего лечения не требуется.

Атопический дерматит. Применяются преимущественно местные препараты (мази видестим, радевит) по окончании острого периода при преобладании в клинической картине сухости, трещин, шелушения, лихенификации.

Болезни с нарушением салоотделения

Себорея. При высыпаниях на лице применяются мази видестим и радевит, на волосистой части головы - ретинола пальмитат по 100 000 - 200 000 МЕ/сутки на ночь. Курс лечения - 1-2 месяца.

Угри. Витамин А назначают внутрь только при тяжелых формах угрей (конглобатные) в максимальных дозах. Курс лечения - 12 недель, доза во время курса не снижается, поддерживающего лечения не назначают. Мази с витамином А недостаточно эффективны.

Предраковые заболевания

Солнечный (актинический) кератоз, лучевые поражения кожи, пигментная ксеродерма. Суточная доза - 100 000 -150 000 МЕ/сутки, курс лечения - 1-1,5 месяца, в год назначают 2-3 курса. В случаях, когда больной готовится к лучевой терапии, мы рекомендуем проводить профилактику лучевых поражений - мази с ретинола пальмитатом (видестим, радевит) наносят 2 раза в день на место облучения за 2 недели до его начала и весь период лучевого лечения.

Эрозивные и язвенные процессы

Буллезная токсидермия, буллезный эпидермолиз, язвы кожи различного про­исхождения, ожоги, неинфицированные раны. При обширных поражениях кожи назначают ретинола пальмитат внутрь в суточной дозе 100 000 - 200 000 ME до полного заживления. При локализованных поражениях используют мази видестим и радевит, наносимые вокруг эрозий, язв или ран. Непосредственно на дефекты кожи можно одновременно применять наружные средства других групп - антибиотики, антисептики, ферментативные препараты, пористые коллагеновые покрытия, анилиновые краски и т.д.

Семейная доброкачественная пузырчатка Хейли - Хейли. Лечебная тактика такая же, как и при врожденной буллезной ихтиозиформной эритродермии.

Аллергодерматозы

Экзема и нейродермит. Лечение витамином А проводится в подострой и хронической стадии аналогично терапии атопического дерматита.

Роговая экзема. Это единственная разновидность экземы, при которой назначают внутрь большие дозы ретинола пальмитата -по 300 000 ME один раз в день на ночь, курс лечения - 1-2 месяца без снижения дозы, затем противорецидивное лечение мазями радевит и видестим.

Побочные эффекты и методы их устранения. В редких случаях при назначении высоких доз витамина А внутрь длительное время наблюдаются признаки гипервита-миноза А: у взрослых - сонливость, вялость, головная боль, гиперемия лица с последующим шелушением, повышенная чувствительность кожи лица, реже - других участков с тонкой кожей, заеды, болезненный малиновый язык, возможно обострение заболеваний печени, тошнота, рвота, расстройство походки, болезненность в костях нижних конечностей; у детей - кратковременное повышение температуры, сонливость, повышенная потливость, рвота, кожные высыпания в виде пятен, мелких трещинок кожи на фоне гиперемии. Указанные явления проходят самостоятельно при снижении дозы или временной отмене препарата.

В отдельных случаях в первые дни применения могут возникнуть зудящие макуло-па-пулезные высыпания, что следует расценить как непереносимость препарата и причину его отмены. При дифференцировании кожных высыпаний, возникших вследствие непереносимости ретинола или гипервитаминоза А, в первую очередь следует обратить внимание на сроки их появления, а затем на их характер и наличие других симптомов гипервитаминоза.

При лечении угрей через 7-10 дней приема витамина А внутрь наблюдается обострение местной воспалительной реакции, которое не требует дополнительного лечения и в дальнейшем уменьшается. Этот эффект связан с миело- и иммуностимулирующим действием препарата.

Витамин А может оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие, его не назначают во время беременности в дозах, превышающих потребность в витаминах. Не следует применять высокие дозы при заболеваниях кожи у кормящих матерей. У лиц с почечной недостаточностью и нарушением функции печени можно применять только наружные средства на небольшие по площади участки кожи. Им следует отдать предпочтение также при выраженном ожирении.

Взаимодействие с другими лекарствами. Существуют лекарственные препараты, вызывающие недостаток витамина А, - холестирамин, вазелиновое масло, колхицин. Другие лекарства, наоборот, усиливают всасывание витамина А, что может привести к гипервитаминозу, к ним относятся эстрогены и гормональные контрацептивы.

Кортикостероидные гормоны, назначаемые как внутрь, так и наружно, ослабляют действие витамина А, что особенно следует учитывать при лечении аллергодерматозов.

Витамин А не назначают одновременно с антибиотиками тетрациклиновой группы.

Существенно усиливает выведение витамина А из организма и ведет к гиповитаминозу алкоголь, о чем до начала лечения предупреждают больных.

Профессор Владимир НОЗДРИН.

Вера АЛЬБАНОВА, доктор медицинских наук.

Людмила ПОЛЯЧЕНКО, ведущий научный сотрудник.



[Назад]


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница