Неонатальный сепсис



Скачать 211.64 Kb.
страница1/3
Дата05.10.2017
Размер211.64 Kb.
  1   2   3




Неонатальный сепсис

(проект локального протокола)


Авторы:
Содержание:

  1. Список сокращений.

  2. Основные понятия.

  3. Эпидемиология.

  4. Классификация.

  5. Этиология.

  6. Патогенез.

  7. Алгоритм диагностики и план обследования.

  8. Дифференциальный диагноз.

  9. Лечение. Критерии эффективности терапии.

  10. Профилактика.

  11. Список литературы.




  1. Список сокращений.

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

ВПС — врожденный порок сердца

в/в — внутривенный путь введения лекарственных средств

в/м — внутримышечный путь введения лекарственных средств

ГВ — гестационный возраст

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИАП — интранатальная антибактериальная профилактика

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КОС — кислотно-основное состояние

ЛП — люмбальная пункция

МПК — минимальная подавляющая концентрация

МРТ — магнитно-резонансная томография

Н/О соотношение — индекс соотношения незрелых форм нейтрофилов к их общему количеству

НСГ — нейросонография

НЭК — некротизирующий энтероколит

ОГМ — отек головного мозга

ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

п/о — пероральный (энтеральный) путь введения лекарственных средств

ПДВПО — преждевременное дородовое вскрытие плодных оболочек

ПНС — поздний неонатальный сепсис

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РНС — ранний неонатальный сепсис

САД — систолическое артериальное давление

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

СГВ — стрептококк группы В

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

СРБ — С-реактивный белок

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦВК — центральный венозный катетер

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧД — частота дыхания

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭНМТ — экстремально низкая масса тела при рождении

Эхо-КГ — эхокардиография

CDC — национальное агенство по контролю и профилактике заболеваемости

N.B. — Nota bene (лат. «заметь хорошо»)

pаCO2 — парциальное давление углекислого газа в крови

SpO2 — насыщение крови кислородом

SIRS — System inflammatory response syndrome - синдром системного воспалительного ответа


  1. Основные понятия

Унификации представлений о сепсисе удалось достичь в августе 1991 года на объединенной консенсусной конференции Американской коллегии торакальных врачей и Общества интенсивной медицины (ACCP/SCCM CC)[37].

Было сформулировано понятие о синдроме системного воспалительного ответа на повреждение – ССВО (System inflammatory response syndrome – SIRS). Также было рекомендовано использовать в клинической практике следующие термины и понятия:




  • Бактериемия: наличие живых бактерий в крови;




  • Инфекция: воспалительный ответ макроорганизма на инвазию микроорганизмов;




  • ССВО (SIRS): синдром системного воспалительного ответа макроорганизма на одну из причин (инфекция, механические и ожоговые повреждения тканей, радиационные поражения, ишемия, панкреатит), который может манифестировать в виде двух и более признаков:

- температура тела выше 38С или ниже 36С;

- тахикардия;

- тахипное;

- лабораторные маркеры воспаления: отклонения от возрастной нормы количества лейкоцитов (лейкоцитоз или лейкопения) или увеличение количества незрелых форм в лейкоформуле.




  • Сепсис: системный ответ организма на инфекцию (инфекция + ССВО);




  • Тяжелый сепсис: сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии (лактат-ацидоз, олигоурия, изменение ментального статуса) или гипотонией (АД< 90 мм.рт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.);




  • Септический шок: сепсис с гипотонией, резистентной к возмещению объема циркулирующей крови и действию прессорных веществ;




  • Синдром полиорганной недостаточности (СПОН): развитие таких нарушений функции органов и систем, при которых организм без внешней коррекции не может самостоятельно стабилизировать гомеостаз.

Неонатальный сепсис - это инфекционное заболевание с ациклическим течением, в основе которого лежит генерализованное повреждение эндотелия сосудистого русла, формирование очага (очагов) воспалении, системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и\или наличие положительной гемокультуры у детей первого месяца жизни.



Критерии неонатального сепсиса:

  1. Факторы риска;

  2. Один или более очагов инфекции (пневмония, менингит, НЭК, омфалит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, пиелонефрит и др.);

  3. Синдром системного воспалительного ответа – ССВО (SIRS);

  4. Полиорганная недостаточность;

  5. Результаты микробиологического исследования.




  1. Эпидемиология

Частота неонатального сепсиса составляет 1-5 случаев на 1000 новорожденных. Заболеваемость выше у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении с ранним началом сепсиса в 15-19% случаев и с поздним началом сепсиса в 21% случаев по данным Национального института здоровья ребенка и развития новорожденных. Смертность составляет 13-25% с максимальными показателями у недоношенных детей. (Т.Л. Гомелла, 2015)

В случае достаточного материально-технического обеспечения медицинских учреждений проводятся высокоэффективные мероприятия, направленные на профилактику смертности от инфекционных причин в группах новорожденных высокого риска. К таким мероприятиям относятся: интранатальная антибактериальная профилактика, современная ранняя лабораторная диагностика сепсиса и использование антибактериальной терапии у новорожденных. В случаях недостаточного материально-технического обеспечения медицинских учреждений сепсис в структуре причин неонатальной смертности составляет 22,5-27,2%

Наиболее эффективной считается система профилактики, диагностики и лечения перинатальных инфекций, принятая в США. Сепсис как причина неонатальной смертности регистрируется в 9,1% случаев.

Рекомендации национального Центра по контролю и профилактики заболеваний США (CDC) относительно интрапартальной антибактериальной профилактики инфекции, вызванной стрептококками группы В (СГВ), способствовали значительному снижению частоты сепсиса с ранней манифестацией клинических симптомов.




  1. Классификация

МКБ 10

Р36 Бактериальный сепсис новорожденного:

Включена: врожденная септицемия.

P36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы B.

P36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.

P36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком [Staphylococcus aureus].

P36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками.

P36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой [Escherichia coli].

P36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами.

P36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами.

P36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный.

Р37 Другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни:

Р37.5 Кандидоз новорожденного.

В клинической практике целесообразно использовать классификацию по срокам развития процесса, что позволяет определять тактику стартовой антибактериальной терапии:



  1. Ранний неонатальный сепсис (РНС) - диагностируемый в первые 3е суток жизни ребенка; инфицирование происходит антенатально или интранатально. Значима микрофлора родовых путей. Чаще септицемия.

  2. Поздний неонатальный сепсис (ПНС) - манифестация с 4х суток жизни ребенка, инфицирование происходит постнатально. Значима микрофлора окружающей среды. Септицемия или септикопиемия.




  1. Этиология

Таблица №1.

Возбудители

Мировые данные

Отечественные данные

  • Group B streptococcus (GBS)

  • Escherichia coli

  • Coagulase-negative Staphylococcus

  • Haemophilus influenzae

  • Listeria monocytogenes

  • Escherichia coli

  • Enterococcus faecalis

  • Staphylococcus aureus

  • Group B Streptococcus (GBS)

  • Coagulase-negative Staphylococcus

  • Staphylococcus aureus

  • Escherichia coli

  • Klebsiella

  • Pseudomonas

  • Enterobacter

  • Candida

  • GBS

  • Serratia

  • Acinetobacter

  • Anaerobes

  • Coagulase-negative Staphylococcus

  • Staphylococcus aureus

  • Escherichia coli

  • Klebsiella

  • Pseudomonas

  • Enterobacter

  • Candida

  • Acinetobacter

  • Anaerobes




  1. Патогенез

Таблица-схема №2.


Инфекционный очаг

(пневмония, менингит, энтероколит, пиелонефрит, инфекция кожных покровов)





Внедрение микроорганизмов и высвобождение токсинов

Микроорганизмы: грамотрицательные и грамположительные бактерии, грибы

Токсины: экзотоксины, эндотоксины, комплекс пептидогликан-тейховая кислота





Активация иммунной системы

Гуморальная система: комплемента, кининовая, свертывания крови

Клеточная система:макрофаги/моноциты, гранулоциты, эндотелиоциты





Высвобождение медиаторов воспаления

Цитокины (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и др.). Белки каскада комплемента (С3а, С5а). Факторы свертывания (фактор Хагемана). Кинины (брадикинин). Метаболиты арахидоновой кислоты (лейкотриены, простагландины). Протеазы (эластаза, коллагеназ, лизоцим). Активные кислородные радикал (супероксиды, Н2О2). Протеины адгезии (селектины, ICAM и др.). Оксид азота (NO).





Повреждение эндотелия

Нарушение перфузии органов и тканей





Шок

Полиорганная недостаточность




  • Повреждение сосудистого эндотелия при сепсисе является важным компонентом в развитии патологического процесса. Под действием медиаторов воспаления происходит активация эндотелиальных клеток, которые «направляют» лейкоциты к месту повреждения и продуцируют ряд биологически активных веществ – оксид азота, эндотелин, ФАТ, КСФ, метаболиты цикла арахидоновых кислот, участвующих в реализации патологического процесса (Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия // М.,Медицина, 1995–235 С.). Повреждение эндотелия при сепсисе происходит в результате гиперактивации и комплексного воздействия собственных эффекторных систем макроорганизма, первоначальнонаправленных против возбудителя.

  • Несостоятельность эндотелия сосудов различных органов и тканей в итоге приводит к их генерализованному повреждению и развитию СПОН – основной причины смерти больных при сепсисе.

Выделяют следующие виды острой органной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, церебральная, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, поражение кожи как органа и др.

  • Поражение легких является облигатным симптомом у всех больных сепсисом. Легкие являются первым органом, функция которого нарушается на ранних этапах заболевания. Для объяснения высокой ранимости легких предложена теория «первого фильтра», согласно которой токсины, активированные клетки крови, цитокины и другие медиаторы воспаления попадают прежде всего в легочные капилляры и вызывают их поражение.

  • Если легкие можно образно назвать «стартером» СПОН, то его «генератором» является кишечник. При кишечной непроходимости, геморрагическом шоке, обширных термических повреждениях, тяжелых воспалительных заболеваниях, ишемии происходит повреждение энтероцитов, нарушаются практически все функции желудочно-кишечного тракта – барьерная, пищеварительная, метаболическая, защитная, эндокринная. Эти нарушения способствуют транслокации бактерий и токсинов, которые из просвета кишки проникают в портальный кровоток, активируют гепатоциты, а также клетки Купфера, составляющие около 90% всех макрофагов организма, и генерируют развитие ССВО. Если защитная функция печени оказывается несостоятельной, то бактерии и эндотоксин попадают в системный кровоток и вызывают «цитокиновый пожар».

  • На начальной стадии сепсиса нарушения кровообращения носят гипердинамический характер с увеличением ударного объема и числа сердечных сокращений, а затем они сменяются гиподинамической фазой с уменьшением сердечного индекса и резким снижением доставки и потребления кислорода.

  • При сепсисе развивается метаболический дистресс-синдром, который проявляется активацией катаболических процессов, угнетением утилизации энергетических субстратов и аутолизом собственных белков (септический «аутоканнибализм»). Возникающие при этом аминокислотный дисбаланс, гипергликемия и гиперлипидемия ведут к дальнейшему нарушению функции клеток, коагуляции и реологии крови, способствуют развитию ДВС-синдрома, угнетению сократительной способности миокарда.



  1. Алгоритм диагностики и план обследования.

Алгоритм диагностики НС:

  1. Оценка факторов риска реализации септического процесса;

  2. Клинико-лабораторное подтверждение течения ССВО;

  1. Недостаточность 2 и более систем органов;

  2. Выявление очагов инфекции с обязательным бактериологическим исследованием крови и/или ликвора.

Факторы риска

Раннего неонатального сепсиса:

  • Наличие у беременной женщины в родовых путях колонизации бактериальных агентов, этиологически значимых в реализации РНС (гемолитический стрептококк группы В (Streptococcus agalactea, серотипы I, II, III ), Escherichia coli, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus); бактериурия или инфекция во время текущей беременности;

  • Преждевременный разрыв плодных оболочек;

  • Длительный безводный период (более 18 ч.);

  • Преждевременные роды (ранее 37 недель);

  • Наличие в анамнезе перинатальной инфекции у предыдущего ребенка;

  • Подозрение на наличие инфекции у другого ребенка при многоплодной беременности;

  • Лихорадка в родах более 38 С с/без подтверждения (гистологически) хориоамнионита;

  • Парентеральное лечение антибиотиками женщины по поводу подтвержденной или подозреваемой инвазивной бактериальной инфекции (например, сепсис) в любой период родов. Или в 24-часовой период до и после рождения ребенка ( не включена интранатальная антибиотикопрофилактика)

N.B. Хориоамнионит является основным фактором риска со стороны матери в развитии у ребенка РНС. Риск реализации раннего неонатального сепсиса у новорожденного от матери с хориоамнионитом составляет 1-4%.

Клинические критерии хориоамнионита:



  • лихорадка >38С в родах,

  • лабораторные данные матери (СРБ > 20 мг/л и/или лейкоцитоз > 15 х 10*9/л),

  • тахикардия матери> 100 уд/мин,

  • болезненность матки и /или неприятный запах околоплодных вод

Позднего неонатального сепсиса:

Течение беременности и родов преимущественно не играют роли в реализации ПНС. Но такие перинатальные состояния, как гипотермия, гипоксемия, транзиторные нарушения обмена веществ, значительно повышают риск реализации ПНС. Факторы развития ПНС характеризуются прямым контактом с внешними источниками нозокомиальной инфекции и нарушением барьерной функции кожных покровов.



  • Недоношенность, низкая масса тела при рождении;

  • Катетеризация центральных вен, длительное использование ЦВК (более 10 дней);

  • Интубация трахеи, проведение ИВЛ;

  • Проведение парентерального питания;

  • Инвазивные манипуляции, включая хирургические вмешательства;

  • Лекарственные средства (дексаметазон и Н2-блокаторы повышают восприимчивость к инфекциям; повсеместное и длительное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует возникновению устойчивых штаммов бактерий, предрасполагает к грибковым инфекциям);

  • Длительность госпиталиции;

  • Недостаток медицинского персонала[39].

Клинико-лабораторное подтверждение системного воспалительного ответа

  1. Такие клинические симптомы, как тахипноэ, тахикардия, патогенетически относятся к недостаточности того или иного органа или системы. Будут рассмотрены в критериях «Полиорганная недостаточность». Поэтому единственным клиническим эквивалентом системного воспалительного ответа является нарушение температурного статуса (> 38,5° или < 36,0°C).

Лихорадка у новорожденного в течение более 1 часа выше 39 ° C, не связанная с внешними причинами, чаще всего ассоциируется с бактериемией, менингитом, пневмонией, а также с вирусной инфекцией (особенно вирусы семейства Герпеса с развитием энцефалита, поэтому план обследования должен включать у таких детей люмбальную пункцию). Remington JS. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2011.

N.B. У новорожденных редко отмечается лихорадка более 38 °C даже при сепсисе и септическом шоке, так как они более склонны проявлять лабильность температуры и/или гипотермию. Использование лабильности температуры тела в качестве критерия для сепсиса имеет существенные ограничения у недоношенных детей из-за физиологических особенностей терморегуляции на фоне незрелости. Переохлаждение может быть вторичным в связи с неадекватным температурным режимом. Среди 395 недоношенных новорожденных с клиническими проявлениями ПНС и положительной гемокультурой только 10,8% имели нестабильность температуры в течение 24 часов до или после первой положительной гемокультуры[38]. В очередном исследовании у 1% доношенных новорожденных из 10092 в течение первых 4х дней жизни отмечены эпизоды повышения аксиллярной температуры тела ≥37.8 C и только у 10% из них выявлена положительная гемокультура. (Voora S, Srinivasan G, Lilien LD, Yeh TF, Pildes RS. Fever in full-term newborns in the first four days of life. Pediatrics. 1982;69(1):40–44)



  1. Лабораторная диагностика:

Таблица № 3. Диагностическая значимость/характеристика лабораторных критериев неонатального сепсиса[36].

Диагностический критерий

Чувствительность (%)

Спeцифичность (%)

Положительное прогностическое значение (%)

Отрицательное прогностическое значение (%)

Лейкоциты

44

92

36

94

Нейтрофильный индекс

54.6

73.7

2.5

99.2

Тромбоциты

22

99

60

93

СРБ

70–93

78–94

7–43

97–99.5

Прокальцитонин

83.3

88.6

83.33

88.57

ИЛ-6

87

93

76

97

ИЛ-8

91

93

91

97

ФНО-α

75

88

67

51

Лейкоциты: количество ≤5тыс. или ≥ 25 тыс., 30 тыс., или 21 тыс.х 10*9/л при рождении, с 12 до 48 часов жизни или более, соответственно [30]; Нейтрофильный индекс >0.2 [31]; Тромбоциты <150 тыс.х 10*9/л [32];

СРБ >10 мг/л[33]; Прокальцитонин >5.38 нг/мл в 24ч. жизни [35]; Интерлейкин-6 (ИЛ-6) >100 пг/мл[34];

Интерлейкин-8 (ИЛ-8) >300 пг/мл[34]; Фактор некроза опухоли - α (ФНО-α) >13 пг/мл [34].



  1. Клинический анализ крови.

Для оценки гематологических показателей используется балльная шкала по Rodwell:

  1. Выход за рамки нормальных значений абсолютного количества лейкоцитов (лейкопения < 5 тыс. х 10*9/л или лейкоцитоз > 30 тыс. х 10*9/л в 1-2е сутки жизни, > 20 тыс. х 10*9/л в 3-7е сутки жизни);

  2. Выход за рамки нормальных значений общего количества нейтрофилов (нейтропения <1500 х 10*9/л или нейтрофилез > 20 тыс. х 10*9/л в 1-2е сутки жизни,и более 7 тыс. х 10*9/л после 3х суток жизни);

  3. Увеличение соотношения незрелых форм полиморфно-ядерных лейкоцитов (метамиелоциты, миелоциты, палочкоядерные нейтрофилы) к общему количеству нейтрофилов (Н/О, нейтрофильный индекс) 0,2[40];

  4. Увеличение количества незрелых форм полиморфно-ядерных лейкоцитов;

  5. Превышение отношения незрелых форм полиморфо-ядерных лейкоцитов (метамиелоциты, миелоциты, палочкоядерные нейтрофилы) к зрелым (сегментоядерные нейтрофилыб эозинофилыб базофилы) 0,3;

  6. Уменьшение количества тромбоцитов <150 х 10*9/л;

  7. Выраженные дегенеративные изменения (токсическая зернистость, вакуолизация, тельца Доли-базофильные включения в цитоплазме) полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Дополнительные пояснения к шкале балльной оценки гематологических показателей по Rodwell смотреть в приложении №1.

  1. Белки острой фазы воспаления:

  1. С-реактивный белок: повышается через 4-6 часов после рождения, максимальная чувствительность через 24 часа после рождения. Уровень СРБ не рекомендуется в качестве единственного показателя неонатального сепсиса. Может быть использован в качестве компонента диагностики НС, для оценки эффективности проводимой антибиотикотерапии, для определения продолжительности терапии или выявления рецидива инфекции. При 2 последовательных нормальных (<10 мг/л) результатах С-реактивного белка (через 24 ч. и через 48 ч.) диагноз сепсиса с высокой вероятностью (99,7%) можно исключить.

  2. Прокальцитонин также может быть рассмотрен для оценки течения острой фазы воспалительного ответа.

Максимальные значения через 12-24 часов после рождения. Большая чувствительность, но значительно меньшая специфичность по сравнению с С-реактивным белком.

Таблица №4. Нормативные значения прокальцитонина у новорожденных первых 2х суток жизни (2004г. Chiesa) [3,8]

Возраст

Возрастная норма (нг/мл)

0-6 ч.

2

6-12 ч.

8

12-18 ч.

15

18-30 ч.

21

30-36 ч.

15

36-42 ч.

8

42-48 ч.

2

У новорожденных в возрасте 48-72 часа жизни уровень прокальцитонина менее 2 нг/мл считается нормой.

С 3х суток жизни:



<0,5 нг/мл - вероятность НС ближе к 0;

0,5-2 нг/мл - нельзя исключить НС. Повтор теста через 24 ч.;



> 2 нг/мл — высокая вероятность НС.

N.B. Учитывая вариабельность значений прокальцитонина в первые 3 суток жизни новорожденного, в качестве лабораторного критерия SIRS в диагностике раннего неонатального сепсиса прокальцитонин не рекомендуется использовать.



N.B. Определение концентрации иммуноглобулина М (IgM) в сыворотке пуповинной крови; определение уровня инфекционных маркеров: CD11b, CD64, ИЛ-6, ИЛ-8 и др. дополнительных маркеров НС являются дорогостоящими методиками. Наибольшая диагностическая значимость их заключается в определении времени отмены антибиотикотерапии, но данные методики не универсальные и не могут быть использованы в качестве изолированного критерия начала антибактериальной терапии. Поэтому их использование нерационально и в настоящее время не рекомендуются.



  1. Дополнительные лабораторные критерии:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница