Нестабильная стенокардия



Скачать 178.23 Kb.
страница1/8
Дата01.09.2018
Размер178.23 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8

Нестабильная стенокардия

Раков А.Л., Яньшин В.Л., Смирнов И.П. 





Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем военно-медицинской службы. Заболеваемость ИБС в последние годы тенденции к снижению не имеет, острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает второе место среди причин летальных исходов, обусловленных терапевтической патологией, у военнослужащих. Особую тревогу вызывает относительно высокий уровень заболеваемости ИБС у лиц подвергающихся интенсивной физической и психоэмоциональной нагрузке в процессе исполнения обязанностей военной службы - офицеров ВВС и ВМФ.

В связи с этим особую актуальность имеет своевременная диагностика и адекватное лечение нестабильной стенокардии (НС), как состояния, в большинстве случаев непосредственно предшествующего развитию ОИМ.

НС - "период обострения ИБС (острый коронарный синдром), характеризующийся значительно возросшей, по сравнению с периодом стабильной стенокардии, вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда и выражающийся в качественном изменении приступов стенокардии, прежде всего в появлении приступов стенокардии покоя" (Н.А. Грацианский, 1989г.) [1].

До последнего времени считалось, что развитие НС обусловлено двумя основными причинами. Во-первых, постепенным сужением коронарных артерий с возникновением несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Во-вторых, спазмом как измененных, так и неизмененных коронарных артерий под действием различных провоцирующих факторов.

В настоящее время взгляды на патогенез НС существенно изменились, благодаря прижизненной и посмертной верификации состояния коронарного русла, исследованиям системы гемостаза. Большое значение придается структуре атеросклеротических бляшек, образующихся в стенке венечной артерии. Наибольшую опасность представляют не плотные, как считалось ранее, а "мягкие" бляшки, состоящие из полужидкого, несформированного холестеринового ядра и эндотелиальной покрышки. Согласно современным представлениям, разрыв поверхности бляшки вызывает резкий сдвиг гемостатического равновесия в сторону коагуляции и образование пристеночных тромбов, которые, не закрывая полностью просвет сосуда, существенно ухудшают проходимость коронарной артерии, обусловливая возникновение клиники НС.

Процесс тромбообразования проходит в несколько этапов, первым из которых является активация и агрегация тромбоцитов. Образование на их мембране протромбиназного комплекса, состоящего из факторов Xa и Va, связанных с ионом кальция, значительно (в 300 тысяч раз) ускоряет переход протромбина в тромбин, который является ключевым звеном тромбогенеза. С одной стороны он непосредственно воздействует на фибриноген, вызывая его превращение в фибрин, служащий основой тромба, а с другой - является мощным активатором агрегации тромбоцитов, стабилизируя тромбоцитарный сгусток и усиливая его резистентность к гемодинамическим воздействиям.

Описанный механизм артериального тромбоза действует как при НС, так и при инфаркте миокарда. Однако, как показано результатами аутопсий, коронарной эндоскопией, обнаруживаются морфологические различия тромбов. Так, при нестабильной стенокардии, как правило, определяются так называемые белые тромбы, состоящие преимущественно из тромбоцитов, а при инфаркте миокарда - красные, богатые фибрином и эритроцитами. Такое различие объясняется, вероятно, характеристиками тока крови по коронарной артерии. Тромбоцитарные тромбы могут существовать только при сохраненном кровотоке, тогда как накоплению фибрина наиболее благоприятствует стаз. Первично образовавшийся тромб носит, как правило, неокклюзивный характер и постепенно подвергается спонтанному лизису (который обычно наступает в течение первых 24 часов), что ведет к обнажению первичных тромбоцитарных депозитов и вовлечению в процесс все новых и новых тромбоцитов, затем вновь образуется фибриновый сгусток и так далее. В конечном итоге формируется тромб, полностью перекрывающий просвет сосуда, и развивается инфаркт миокарда или процесс стихает.

При формулировке диагноза НС в лечебных учреждениях военно-медицинской службы в настоящее время используется классификация ИБС, принятая Ученым советом ВКНЦ АМН СССР в 1984г. и включающая в себя такие формы НС как впервые возникшая стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия, постинфарктная стенокардия, что, однако, не полностью отражает тяжесть и прогноз течения заболевания у конкретного больного. В исследованиях последнего времени показано, что наибольшее количество ОИМ развивается в первые 48 часов нестабильности. Таким образом, временной фактор становится базовым в оценке тяжести и прогноза НС. На этом принципе основана классификация E. Braunwald [2] (таб. 1), которая, однако, используется в основном при проведении клинических исследований

Таблица 1


Каталог: files -> media
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека
media -> То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе недостатке
media -> Статья расположена после расписания встречи


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница