Образец оформления титульного листа



Скачать 311.67 Kb.
страница1/4
Дата24.04.2016
Размер311.67 Kb.
Просмотров113
Скачиваний0
  1   2   3   4




ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

Российский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета

Заведующий кафедрой: профессор (Ф.И.О)


Преподаватель: должность (Ф.И.О)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Ф.И.О. больного:

Возраст:…. лет




Дата поступления в стационар:

Дата курации: с по




Клинический диагноз

Основное заболевание:




Осложнения основного заболевания:


Сопутствующие заболевания:


Куратор:

студент 3 курса 331 группы

педиатрического факультета РГМУ

(Ф.И.О. студента)






I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол


3. Возраст

4. Постоянное место жительства

5. Профессия

6. Дата поступления

7. Дата курации.

П.ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им на мо­мент поступления в стационар. Основными жалобами следует считать болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для данного обра­щения за медицинской помощью и текущей госпитализация пациента.

Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место сле­дует поставить жалобы, которые имеют наибольшую диагностическую значи­мость. Например, если больной жалуется на давящие боли в загрудинной области, общую слабость, потливость и перебои в работе сердца, на первое место при описании жалоб следует поставить именно боли в области сердца.

В этом разделе описываются также и неспецифические жалобы пациента, кото­рые могут иметь отношение к проявлениям основного заболевания (например: лихо­радка, ознобы, потливость, слабость -у больного с остров пневмонией).



Каждая из перечисленных жалоб должна быть максимально детализирована по следующему примерному плану.

1. На что жалуется пациент?

2. Характер болезненного (беспокоящего) явления (например - характер боли: сжи­мающий, колющий, жгучий, постоянный или приступообразный и др.), его интен­сивность и продолжительность;

3. Точная локализация (и иррадиация) болезненного (беспокоящего) явления;

4. Время появления (днем, ночью) болезненного (беспокоящего) явления;

5. Факторы, вызывающие появление и/или усугубление болезненного (беспокоящего) ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи, определенные движения и др.); .

6. Чем и как быстро купируется (облегчается) болезненное явление?

Кроме того, при описании каждой из жалоб следует указать специфические для нее признаки. Например, если больной жалуется на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов и потливости.

И, наконец, следует описать связь различных жалоб между собой (если тако­вая имеется). Например, у больного с желчекамеиной болезнью интенсивные схватко-образные боли в правом подреберье после приема жирной пищи очень часто сопро­вождается тошнотой, неукротимой рвотой и лихорадкой).



III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается возникнове­ние, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обследования пациента куратором.

Под настоящим заболеванием следует понимать основное заболевание (то есть болезненное состояние, послужившее причиной данного обращения к врачу и теку­щей госпитализации). Картина истории настоящего заболевания должна формиро­ваться у врача в результате расспроса больного, его родственников и анализа данных медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты ам­булаторного больного и проч.).

При воссоздании Anamnesis morbi постарайтесь получить ответы на несколько важных вопросов. '

1. В течение какого времени считает себя больным (или является больным)?

2. Где и при каких обстоятельствах впервые проявилось данное заболевание?

3. Каковы факторы, способствовавшие началу болезни?

4. С появления каких признаков (симптомов или синдромов) началось настоящее за­болевание?

5. Когда и где имело место первое обращение к врачу, каковы результаты проводив­шихся исследований, диагноз заболевания, характер и результаты проводившегося тогда лечения?

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания,

в) применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия (медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение), результаты диагностиче­ских исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического ис­следования и т.д.), эффективность лечения,

г) трудоспособность за период заболевания.

7. Когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение состояния? Каковы резуль­таты проводившегося лечения и обследования?

8. Как изменилось состояние пациента в стационаре до момента курации?

Следует помнить, что истинное начало болезни иногда может намного предше­ствовать тому периоду, когда у пациента появляются определенные признаки. Это может быть связано с несколькими причинами. Во-первых, некоторые больные дли­тельное время могут вообще не предъявлять никаких жалоб (или не отмечать у себя каких-либо специфичных для данного заболевания явлений) и поэтому сами считают себя больными более короткий период, чем есть на самом деле. Это нередко наблюда­ется у больных пороками сердца, хроническими легочными заболеваниями, инфарк­том миокарда и др.). Во-вторых, в силу многих причин, ряд пациентов не может адек­ватно оценить течение собственного заболевания в прошлом и поэтому часто предос­тавляет неверные и противоречивые сведения.

B подобных случаях для установления срока начала и течения болезни следует проанализировать медицинскую документацию больного, распросить его близких о течение заболевания. Если сделать это не представляется возможным, следует попы­таться узнать у самого пациента, .не выявлялись ли у него какие-либо объективные признаки заболевание до того периода, как он начал чувствовать себя больным. На­пример, больному с ревматическим пороком сердца, в течение нескольких лет перед появлением первых субъективных признаков болезни могли сообщать о наличия шу­ма в сердце.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Год и место рож­дения, в какой семье родился, каким ребенком но счету, как рос и развивался. Образо­вание. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, - по какой причине).

Семейно-половой анамнез . Для женщин: время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество отделений; возраст вступления в брак; беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусствен­ные), их сроки, количество, исходы и осложнения; климакс и его течение; время окончания менструаций (менопауза); семейное положение в данный момент. Для мужин: возраст вступления в брак, наличие детей; климакс и его течение; семейное положение в данный момент.

Трудовой анамнез. С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологическом порядке с указанием мест ра­боты и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряже­ние, температурный режим и т.д.). Профессиональные вредности с указанием дли­тельности их воздействия (токсические химические соединения, пыль, ионизирующая радиация и другие факторы, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента).

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические усло­вия в быту (характеристика квартиры, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в экологически не­благоприятных зонах.

Питание. Режим и регулярность питания. Характер, калорийность и раз­нообразие пищи и т. д.

Вредные привычки. Курение (с какого, возраста, в каком количе­стве). Употребление алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление наркотиков. Токсикомании.

Перенесенные заболевания. В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения с указанием возраста пациента, длительности ж тяжести этих заболеваний, их осложне­ний и проводившегося лечения. Особо следует указать на перенесенные инфекцион­ные заболевания, туберкулез, гепатит ("желтуху"), венерические болезни. Отметить, переливалась ли paнее кровь или ее заменители, и были ли реакции (какие?) на эти трансфузии. Проводилось ли парентеральное введение лекарств последние б месяцев?

Аллергологический анамнез и непереноси­мость препаратов. Отметить наличие непереносимости пищевых про­дуктов, медикаментов, вакцин и сывороток с указанием характера болезненных явле­ний при их употреблении. Наличие разнообразных аллергических реакций (вазомо­торный ринит, крапивница, отек Квинке и др.) с указанием их сезонности и/или связи с другами внешними факторами.

Страховой анамнез. Длительность последнего больничного листа; инвалидность (rpyппа инвалидности, причина, время установления).




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал