Образец оформления титульного листа



Скачать 311.67 Kb.
страница3/4
Дата24.04.2016
Размер311.67 Kb.
1   2   3   4

ОСМОТР


Нос. Форма носа (изменения формы, деформации). Характер дыхания через нос (свободное или затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань. Деформации и припухлость в области гортани. Голос (громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса - афония).

В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие отношение к поражению данной системы. Эти жалобы могут быть признаками как основного, так и сопутст­вующего заболеваний. Если одна и та же жалоба может быть симптомом поражения разных сис­тем (например, одышка при заболеваниях органов дыхания или кровообращения), то такая жалоба должна быть описана только в том разделе истории болезни, который посвящен описанию наибо­лее пораженной системы органов.
Грудная клетка.

Форма грудной клетки: нормостеническая, асте­ническая, гиперстеническая; патологические формы грудной клетки (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, воронкообразная, рахитическая). Необходимо не просто констатировать наличие того иди иного типа грудной клетки, но и описать отличительные признаки данного типа: выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных проме­жутков (широкие, умеренные, узкие); величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно или отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; анатомические особенности скелета грудной клетки (грудины, ребер).

Симметричность половин грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, западения или выпячивания). Искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз). Окружность грудной клетки и ее экскурсия на вдохе и выдохе.

Дыхание. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметрич­ность дыхательных движений (наличие отставания одной из половин грудной клетки при дыхании). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту. Глубина дыхания (поверхностное или глубокое, в том числе - дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе - дыхание Чейн-Стокса и Биота), Соотношение длинны вдоха и выдоха.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.

Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослаблено, усилено с одной стороны; где? - описать по анатомическим ориентирам - вертикальным линиям грудной клетки, ребрам и межреб. промежуткам).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, ту­пой, коробочный, тимпанический) - с точным описанием границ каждого звука.

Топографическая перкуссия:1



Анатомические ориентиры | Справа


Слева


Верхняя граница легких:


высота стояния верхушек спереди


3 - 4 см


высота стояния верхушек сзади


на уровне остистого отростка Суп


ширина полей Кренига


3 - 8 см (чаще - 5 - 6 см)

В таблице приведены данные топографической перкуссии легких у здорового взрослого нормостенической конституции.



Нижняя граница легких:


по окологрудинной линии


V межреберье


не определять


по срединно-ключичной линии


V] ребро


не определять


до передней подмышечной линии


VII ребро


по средней подмышечной линии


VIII ребро


по задней подмышечной линии


IX ребро


по лопаточной линии


Х ребро


по околопозвоночной линии


остистый отросток ThIX


Дыхательная экскурсия нижнего края легких;


по средней подмышечной линии


6 -8 см


6 - 8 см


по лопаточной линии


4 - 6 см


4*- 6 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы. Характер основных ды­хательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослаб­ленное, усиленное, жесткое, бронхиальное дыхание, отсутствие дыхательного шума) с точной локализацией изменений по межреберьям и топографическим линиям.

Побочные дыхательные шумы. Хрипы (сухие или влаж­ные), крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум с точной лока­лизацией найденных шумов по межреберьям и топографическим линиям.

Бронхофония. Определение бронхофонии над симметричными уча­стками грудной клетки (одинакова с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной сторо­ны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ


Боли в области сердца. Локализация (за грудиной, в облас­ти верхушки сердца, слева от грудины и т.д.), иррадиация. Характер (сжимающая, жгучая, колющая, ноющая и др.). Интенсивность. Продолжительность (постоянные или приступообразные боли, их длительность). Условия возникновения (при физиче­ской нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое и т.д.). Чем и как скоро купн-руются (нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, анальгетика-ми, наркотиками).

Одышка. Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), ха­рактер и продолжительность одышки, чем купируется.

Удушье. Время и условия появления (время суток, физическая нагрузка), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются.

Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в работе сердца. Характер аритмии (постоянный , приступообразный, в виде единичных сбоев, "переворотов" сердца или абсолютно нерегулярного сердце­биения); длительность приступов, их частота; когда возникают и чем купируются.

Отеки (oedema). Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность); «плотность» отеков; цвет кожи над отеками; время появ­ления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезнове­нию отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

ОСМОТР


Осмотр шеи. Состояние вен и артерий; их патологические изменения и характер пульсации.

Осмотр области сердца. Выпячивание в области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца (их наличие, локализация и выраженность).

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок. Локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии); сила (ослабленный, усиленный, при­поднимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок. Его локализация, площадь и сила.

Эпигастральная пульсация. Ее распространенность (ог­раниченная или разлитая), выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени).

Пульсация на основании сердца. Определение на­личия и выраженности пульсации во втором межреберье справа и слева от грудины.

Пульсация аорты в яремной ямке. Ее распростра­ненность и выраженность.

Атипическая пульсация в области сердца. Ее распростра­ненность, локализация и выраженность.

Дрожание в области сердца (fremitus). Его локализация, выраженность и связь с фазами сердечной деятельности.

Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности и гиперестезии.

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца. Границы относительной тупости сердца:

* правая: на __ см. от правого края грудины;

* левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

Поперечник относительной тупости сердца: __ см.

Ширина сосудистого пучка; __ см.

Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, смешанная, соr bovinum.
Абсолютная тупость сердца. Границы абсолютной тупости сердца:

* правая: на __ см. от правого края грудины;

* левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

* верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

Перкуссия по грудине. Уровень появления притупления перкуторного звука (по номеру соответствующего межреберья или месту прикрепления соответствующего ребра)

АУСКУЛЬТАЦИЯ


Ритм сердечных сокращений (правильный или непра­вильный с указанием формы аритмии: дыхательная, мерцательная, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений).

Число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту. Характеристика тонов и шумов сердца по точ­кам аускультации:

* в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), П тон не оценивается;

* во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины) дается характеристика 11-го то­на, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), I тон не оценивается;

* в 3-й точке (во П межреберье слева от грудины) дается характеристика П-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), I тон не оценивается;

* в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), П тон не оценивается;

* в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления Ш-IV ребер - в точке Бот­кина - Эрба) дается характеристика I и 11-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются).

Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо описать их громкость, частоту (тембр) тона, наличие расщепления или раздвоения, зависимость характеристик тонов от положения тела, фазы дыхания и физической на­грузки.

Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).

Давая характеристику шумам сердца, необходимо указать точку наилучшего выслушивания, связь с систолой или диастолой, связь с тонами сердца.

Поперечник относительной тупости сердца определяется как сумма расстояний от передней средин­ной линии тела до правой границы этой тупости, находящейся обычно в IV межреберье (в норме -3-4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной как правило в V межреберье (в норме -8 - 9 см). Таким образом, поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11 -13 см.

При наличии аритмии (особенно - мерцательной) измерение ЧСС должно проводится не менее 2 раз - по 1 полной минуте. Результат измерений записывается как диапазон значений ЧСС - от мини­мального до максимального, громкость, тембр, характер (убывающий, врастающий, нарастающе-убывающий и Joafc)^, продолжительвость, проведение во внесердечные области, зависимость характе­ристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.

Шум трения перикарда . Место наилучшего выслушивания. Характер (грубый, нежный). Связь с а^мджания.


ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ


Исследование артерий.

Осмотр и пальпация, височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и ар­терий тыла стопы, а также - области цодключичных артерий; выраженность пульса­ции; эластичность, гладкость стенки, извитость артерий. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.)

Артериальный пульс, Артериальный пульс на лучевых артериях (сравнение пульса на обеих руках, частота, ритмичность; наличие дефицита пульса; наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса).

Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).

Исследование вен.

Осмотр и пальпация наружных и внутренних яремных вен: их набухание, пульсэдвйм, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней яремной вены - указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины).

Выслушивание яремных вен ("шум волчка").

Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюш­ной стенки, конечностей.

Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.



ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ


Боли в животе. Постоянные или приступообразные (схваткообразные), характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.), локализация, иррадиа­ция, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи ("ранние", "поздние", "голодные" боли). Сезонность болей. Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после ••рвсипй)? Затруднение глотания при прохождения пищи по пищеводу ((lyajphagia). Выраженность симптома, частота возникновения, связь с характером пи­щи (твердая, кашицеобразная, жидкая) и другими факторами (нервное возбуждение, чувство страха, скорость приема пищи, рвота, и ,др.)

Диспепсические явления. Тошнота (nausea), рвота (voaiitus), отрыжка воздухом (erroctatib) или желудочным содержимым (rcgurgitario), изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus), Дать детальную характеристику каж­дой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро).

Аппетит. Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсут­ствует (anorexia); извращения аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).

Стул и его нарушения. Частота в сутки. Акт дефекации - бо­лезненный или безболезненный. Количество кала (обильное, умеренное, небольшое). Характер кала: консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий'', пенистый); цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый); на­личие и характер примесей (гной, слизь),

Кровотечения. Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или "кофейной гущей", кашицеобраз­ный черный ("деггеобразный") стул (пкйаепа), наличие свежей крови в кале (прожил­ки, сгустки, жидкая кровь).

ОСМОТР

Полость рта. Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв. Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окра­ска, налеты, геморрагии, изъязвления)

Живот. Форма живота, его симметричность. Участие в акте дыхания. Ви­димая перистальтика желудка и кишечника.

Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералей на передней брюшной стенке.

Окружность живота на уровне пупка; ___ см.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии (шум плеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпа­ция . Определение болезненных областей, напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита - defans musculaire), расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая паль­пация по Образцову - Стражеско. Данные пальпации сигмовидной , слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, большой кривизны же­лудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.

Если данные отделы ЖК.Т пальпируются, то необходимо дать их характеристи­ку по локализации, болезненности, размерам, форме, крновютендии, характеру по­верхности, подвижности и наличию урчания.


АУСКУЛЬТАЦИЯ


Характер выслушиваемой перистальтики кишечника (ослаблена, усилена, не измеййй.сдхугетвует). Шум трения брюшины. Сосудистые шумы (в проекции брюшной аорты и почечных артерий).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ


Боли в правом подреберье. Характер болей (приступо­образные или постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство, тяжести). Иррадиация болей. Интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом и ха­рактером пищи. Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

Диспепсические явления. Тошнота, рвота (характер рвот­ных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты). Отрыжка. Горечь во рту. Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом и характером ни­щи; чем они купируются?

Желтуха. Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явле­ниями. Изменения цвета мочи и кала.

Кожный зуд. Связь со временем суток, приемом пищи.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограниче­ния дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.



ПЕРКУССИЯ

Границы печени по М.Г.К у р л о в у: 1 Верхняя граница абсолютной тупости печени:

* по правой средней ключич. линии: на уровне ___ (ребра иди межреберья). Нижняя граница абсолютной тупости печени:

* по правбй ср.ключич.линии; на _ см. (ниже или выше правой реберной дуги);

* по перед.срединной линии: на __ см. ниже нижнего края мечевидн. отростка;

Границы печени по М.Г. Курлову у здорового взрослого нормостенической конституции в положе­нии лежа: верхняя - на уровне VI ребра; нижняя - по средней ключичной линии - на уровне ребер­ной дуги, по передней срединной линии - на 3 - 6 см от нижнего края мечевидного отростка, по ле­вой реберной дуге - не выходит за левую парастернальаую линию.

* по левой реберной дуге: на __ см, кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии,

Симптом поколачиваиия по правой реберной дуге (симптом Ортнера) - имеется или отсутствует.


ПАЛЬПАЦИЯ


Печень. Уточнение нижних границ печени по правой средней клю­чичной и срединной линии тела.

Характеристика края печени: ровный - мелкобугристый - крупнобугристый, эластичный - плотный - каменистой плотности, болезненный - безболезненный).

Размеры печени по М.Г.Курлову:


  • 1-й размер - по правой средней ключичной линии; __\ см.

  • 2-й размер - по передней срединной линии;__ см.

  • 3-й размер - по левой реберной дуге; __ см.

Желчный пузырь. Характеристика желчного пузыря, его болез­ненности, размеров. Наличие симптома Кера, френикус-симптома,

АУСКУЛЬТАЦИЯ


Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ


Боли в левом подреберье. Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие). Интенсивность боли, длитель­ность, иррадиация, условия возникновения (при движениях тела, физической нагрузке и т.д.).

ОСМОТР


Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограниче­ние дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см.)2.

Размеры печени по М.Г Курлову у здорового взрослого нормостенической конституции в положе­нии лежа: 1-й размер - 7 -11 см., 2-й размер - б -10 см., 3-й размер - 5 - 9 см.

Размеры селезенки при перкуссии по В.П.Образцову у здорового взрослого нормостенической кон­ституции в положении лежа: ппоперечный -4-6 см между IХ и XI ребрами), продольный -6 - 8 см (не заходит медиальнее ливии, соединяющей левое грудиноключичное сочленение и свободный конец XI ребра ( linea costoarticularis sinistra).

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае пальпируемости селезенки - характеристика ее нижнего края (острый или за­кругленный, плотный или элластический, болезненный или безболезненный) и по­верхности (гладкая или бугристая).

АУСКУЛЬТАЦИЯ


Наличие шума трения брюшины в левом подреберье,

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ


Боли. Локализация (в верхней половине живота, в левой или правой части эпигастрия), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые), по­стоянные или приступообразные, условия возникновения (связь с приемом и характе­ром пищи, алкоголя, физической нагрузкой и др.). Чем боли купируются ?

Диспепсические явления. Тошнота, рвота, понос, метео­ризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.



СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ


Боль. Локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточ­ников), иррадиация и характер (острая или тупая, постоянная или приступообразная). Длительность боли. Условия ее возникновения (прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка, изменение положения тела и др.) и купирования.

Мочеиспускание и мочевыделение.



Диурез (количество мочи) за сутки (л). Наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии. Учащение ночного мочеиспускания (никтурия).

Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой струёй, прерывистое, каплями) - странгурия; наличие непроизвольного мочеиспускания; лож­ные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в на­чале, в конце или во время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия);У здорового взрослого при обычно» питьевом режиме суточный диурез составляет 1 - 1,5л. Олигурия - диурез менее 500 мл/сут., анурия - диурез менее 50 мп/суг., полиурия - диурез более 2.0 л/суг.

Моча. Цвет мочи (соломенно- желтый, насыщенно-желтый, темный, "цвет пива", красный, цвета "мясных помоев" и др.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания) и связь по­явление крови в моче с болевым cинромoм.

Отеки. Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространен­ность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренная или резкая вы­раженность); цвет кожных покровов над отеками; «плотность» отеков; время появле­ния или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т.д.). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствую­щие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные пре­параты и т.д.).

Лихорадка и ознобы. Длительность лихорадки и суточная тем­пературная кривая; связь лихорадки с ознобами.

Другие жалобы: сухость кожных покровов, кожный зуд, диспепси­ческие явления (тошнота, рвота, диаррея), сонливость, снижение памяти.

ОСМОТР

Поясничная область . Наличие гиперемии и припухлости ко­жи, сглаживания контуров в этой области.

Надлобковая область. Наличие ограниченного выбухания.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область. Определение симптома поколачивания. Надлобковая область. Характер перкуторного звука. При уве­личении мочевого пузыря- определение уровня расположения его дна.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки. Пальпируемость почек в положении лежа и стоя. При их пальпируемости - болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования, характер поверхности.

Мочевой пузырь. Пальпируемость мочевого пузыря. При его обна­ружении - уровень расположения дна, болезненность.

Болевые точки1. Наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница