Общая характеристика химических веществ


Глава 4. Интоксикация ртутью



страница2/5
Дата25.04.2016
Размер484 Kb.
ТипГлава
1   2   3   4   5
Глава 4. Интоксикация ртутью

Ртуть является жидким металлом серебристо-белого цвета с удель-ным весом 13,6. Температура кипения равна 357°, температура плавления 38,9 Особенно неблагоприятным в гигиеническом отношении является свойство металлической ртути; испаряться даже при температуре ниже 0°. По мере повышения температуры окружающего воздуха испаряемость ртути повышается.

Благодаря тому, что ртуть, разливаясь, дробится на множество мел­ких капелек, поверхность испарения ее очень велика. Капельки ртути по­падают в щели полов, столов и, оставаясь там, долгое время служат источ­ником загрязнения воздуха. Пары ртути в 7 раз тяжелее воздуха, поэтому накапливаются преимущественно в нижних слоях атмосферы, то есть в зо­не дыхания рабочих. Ртутные пары не имеют ни цвета, ни запаха, не обла-

дают раздражающим действием, вследствие чего не замечается загрязне­ние воздуха.

Ртуть получают из киновари путем обжига. Она находит широкое распространение в физических, химических и физиологических лаборато­риях, в производстве измерительных приборов (термометров, барометров, манометров и др.), рентгеновских трубок, ртутных выпрямителей, насосов, кварцевых ламп, гремучей ртути. Ртуть, соединяясь со щелочными метал­лами, дает амальгамы, которые используются в зубоврачебных кабинетах. При прохождении электрического света через пары ртути получается ультрафиолетовое свечение, которое используется для изготовления лю­минесцентных ламп. Ртуть широко используются в фармацевтической промышленности для приготовления различных лекарств, а также в произ­водстве фунгицидов.

Такие технологические процессы, как переборка и ремонт ртутных приборов, вентилей и ртутного энергетического оборудования, очистка ртути, переработка ртутных остатков и соединений ртути, окраска подвод­ной части морских и речных судов, создают возможность ртутного отрав­ления.

Работы с ртутью в научно-исследовательских лабораториях, лабора­ториях вузов, школьных физических и химических кабинетах могут при­водить к случаям ртутной интоксикации. В результате неправильного ис­пользования ртути, особенно ее соединений, загрязняется окружающая среда, почва, вода и растения, что может вызывать отравление животных, рыб и населения.

Предельно допустимая концентрация ртути в воздухе рабочих по­мещений составляет 0,01 мг/м3.

Основным путем проникновения ртути в организм служит дыхатель­ный. Возможно проникновение ртути и через желудочно-кишечный тракт. Однократное попадание даже больших количеств ртути в желудочно-кишечный тракт не вызывает интоксикации. При многократном попадании ртути в кишечник может развиться ртутная интоксикация. Ртуть способна проникать через неповрежденную кожу при втирании.

4.1. Патогенез. Ртуть — тиоловый, клеточный, протоплазматический и капиллярный яд. Ртуть в организме соединяется с белками, циркулирует в крови в виде альбуминатов в соединении с сульфгидрильными группами и обладает кумулятивным действием. Из организма выводится со всеми

28

экскретами через почки, кишечник, пищеварительные, слюнные, потовые и молочной железы. Способность организма выделять ртуть является за-

щитной реакцией. На путях выделения ртуть может оказывать плазмо- и

цитотоксическое действие, приводить к нарушению микроциркуляции.

Однако не вся ртуть, летавшая в организм, выделяется. Часть ртути депо-

нируется на длительное время, о чем свидетельствует обнаружение ее в

моче спустя несколько лет после прекращения контакта с ртутью. Ворга-

низме металлическая ртуть откладывается в паренхиматозных органах,

костях имозге.

При вдыхании сравнительно небольших количеств ртути (когда кон-

центрация ее в воздухе превышает предельно допустимую концентрацию в

3-5 раз) содержание ее в моче колеблется от 0,02 до 0,05 мг на литр. При

длительной работе в более неблагоприятных условиях количество ртути в

моче достигает 0,1—0,3 мг/л и более. Обнаружение ртути в моче не всегда служит признаком интоксикации; может наблюдаться и у практически здоровых рабочих, свидетельствуя лишь о носительстве ртути. 1.2. Клиника. Отравление парами металлической ртути делятся на острые и хронические.

Острые отравления встречаются редко. Они возникают при массив-ном поступлении паров ртути в организм во время аварий на производстве, при взрыве гремучей ртути, при чистке котлов и печей от ртути. Концен-трации паров ртути, способные вызвать острые отравления, не установлены.

При острых отравлениях развивается редчайшая слабость, сонли-вость упорная головная боль. Появляется металлический вкус во рту, ги-персаливация, набухание и кровоточивость десен. Вскоре присоединяется язвенный стоматит, холероподобные поносы, язвенные процессы в верх-них дыхательных путях, признаки раздражения почек (белок и цилиндры в моче). Со стороны нервной системы наряду с астенизацией появляются выраженные вегетативные расстройства. При острых отравлениях, чаше всего наступает выздоровление.

Хроническое отравление. При хронической ртутной интоксикации поражается преимущественно нервная система. Заболевание развивается при длительном воздействии сравнительно небольших концентраций рту-ти, и длительное время протекает малосимптомно.

Клиническая картина заболевания может развиваться у стажированных рабочих, когда ослабевают защитные приспособительные реакции организма. Начинает выявляться синдром раздражительной сла­бости или ртутной неврастении. Последняя характеризуется повышенной утомляемостью, эмоционально-психической неустойчивостью, нарушени­ем сна, снижением памяти и работоспособности, упорными головными бо­лями. У больных отмечается склонность к слезам, сонливость днем и бес­сонница ночью, похудание. Эмоциональные расстройства постепенно на­растают, развивается ртутный «эретизм». Он характеризуется повышенной смущаемостью. Больной не может выполнить обычной для него работы в присутствии постороннего лица.

Одним из наиболее характерных симптомов ртутной интоксикации является тремор пальцев вытянутых рук. В начальной стадии тремор появ­ляется лишь при волнении и характеризуется мелкой амплитудой колеба­тельных движений. Отдельные подергивания в пальцах сменяются посто­янным тремором, который носит неритмичный толчкообразный характер. Отмечается асимметрия степени выраженности тремора (одной руки больше, чем другой).

По мере прогрессирования заболевания тремор становится крупно­размашистым, носит интенционный характер (усиливается при пальцено-совой пробе). Больные теряют способность выполнять работу, требующую точных движений. В выраженных стадиях интоксикации отмечается гене­рализация тремора (распространение на голову и ноги). Появляется рас­стройство моторики, дизартрия, в выраженных случаях речь становится скандированной, нарушается функция письма, почерк становится мелким, неразборчивым.)

Фаза повышенной возбудимости центральной нервной системы сме­няется фазой торможения, характеризующейся инертностью психических процессов. Больные предъявляют мало жалоб. При внимательном исследо­вании у них выявляется замедленность интеллектуальных процессов и эмоциональных реакций, снижение памяти и инициативности. Для хрони­ческой ртутной интоксикации характерно поражение высших вегетатив­ных отделов, особенно симпатических. В ранних стадиях наблюдается по­вышение возбудимости вегетативной нервной системы, клинически прояв­ляющееся ярко-быстро возникающим, разлитым дермографизмом, гипер-

30

гидрозом, возникновением эритемных пятен на шее и груди при волнении, склонностью к тахикардии, экстрасистолии. В некоторых случаях отмеча-



ется неустойчивость и асимметрия показателей артериального давления. Нередко развивается нейроциркуляторная дистопия с приступами обмо-обморочныx состояний, болями в области сердца. Ангиоспастические боли в области сердца сопровождаются общим гипергидрозом, побледнением кожных покровов, похолоданием конечностей. Подобные приступы обу-

словлены, очевидно, диэнцефальными нарушениями. Постепенно при про-грессировании интоксикации наступает вторая фаза, характеризующаяся инертностью вегетативных реакций. Замедляется ритм сердечных сокра-щений, нарушается внутрипредсердная и внутрижелудочковая ПрОВОДИ-мость.

Хроническая ртутная интоксикация нередко сопровождается различ­ными эндокринными нарушениями. Увеличивается щитовидная железа, отмечается ускорение поглощения ею радиоактивного йода без клиниче-

ских проявлений тиреотоксикоза. Нарушается функция половых желез, изменяется менструальный цикл. В ранних стадиях отмечается гиперме-норрея, сменяющаяся впоследствии гипоменорреей. Угнетение функции яичников приводит к раннему климаксу.

Интоксикация сопровождается выраженными трофическими рас-стройствами: разрушением зубов, выпадением волос, ломкостью ногтей.

Изменения со стороны внутренних органов при хронической ртутной интоксикации мало выражены и незакономерны. Чаще других органов по­ражается печень. Развивается картина нерезко выраженного, вяло текуще-го токсического гепатита, который характеризуется небольшим увеличе­нием и болезненностью печени, а также нарушением углеводной, белковой и ферментной функций. Отмечаются симптомы гастрита, вначале гипера-цидного, затем гипоацидного.

При отравлении парами металлической ртути, в отличие от отравле­ния ее солями, обычно не наблюдается поражения почек.

В периферической крови иногда наблюдается небольшой сдвиг лей­коцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и моноцитоз; в наиболее тяжелых случаях — снижение уровня гемоглобина

В зависимости от тяжести поражения центральной нервной системы различают три стадии интоксикации: первую — начальную, вторую — умеренную и третью—выраженную.


Начальная стадия интоксикации протекает малосимптомно. Посте­пенно прогрессируют явления ртутной неврастении. Основными призна­ками является головная боль, повышенная утомляемость и эмоциональная возбудимость, склонность к слезам, нарушение ритма сна, выражающееся в сонливости днем и бессоннице ночью. Снижается память, появляется за­труднение при умственной работе. Появляется тремор пальцев, вначале только при волнении, затем становится постоянным и мешает выполнению точной работы.

Поражение вегетативных отделов нервной системы проявляется яр­ко-красным разлитым стойким дермографизмом, гипергидрозом, гиперса­ливацией, тахикардией при малейшем волнении, положительной пробой Ашнера, орто - и клиностатической пробой.

Уже в ранней стадии нарушается функция эндокринных желез, раз­вивается дисфункция щитовидной железы, нарушение менструального цикла.

Трофические расстройства характеризуются появлением гингивитов, стоматитов, ломкостью зубов и ногтей, выпадение волос.



Первая стадия хронической ртутной, интоксикации вполне обрати­ма. После прекращения контакта с ртутью и лечения постепенно исчезают все признаки заболевания. Быстрота восстановления зависит от давности заболевания и индивидуальных особенностей организма. Чем раньше вы­явлен астеновегетативный синдром, проведено рациональное трудоустрой­ство и начато лечение, тем быстрее наступает восстановление. Труднее поддаются лечению лица, у которых отмечалась неустойчивость вегета­тивной и эндокринной систем или слабость корковых процессов до начала контакта с ртутью. У них интоксикация приобретает затяжное течение.

Вторая стадия — умеренно выраженная развивается в случае не­своевременного трудоустройства рабочих с начальными признаками ин­токсикации, а также под влиянием дополнительных факторов (инфекции, злоупотребления алкоголем, длительного переутомления), снижающих ре­активность организма.

Во второй стадии нарастают все признаки, возникшие в начальной стадии. Больные резко астенизированы, быстро истощаемы. Головные бо­ли носят постоянный характер, значительно снижается память. Больные раздражительны, пугливы. Появляется повышенная смущасмость, неуве-

I

ренность в себе, особенно в тех случаях, когда нарушается привычная об­становка (меняется стереотип работы).



Выражены эмоциональные расстройства — подавленное настроение, иногда депрессивное состояние; слуховые и зрительные галлюцинации, наступает бессонница. В этой стадии тремор рук, характерный для ртутной интоксикация, носит постоянный характер, становится крупноразмаши­стым.

Трофические, эндокринные и вегетативные расстройства в этой ста­дии еще более выражены. Вторая стадия ртутной интоксикации, так же как и первая, носит обратимый характер, однако чаше приобретаег затяжное течение, и, несмотря на проводимые лечебно-профилактические меро­приятия, полного восстановления не достигается.

Третья стадия или тяжелая форма хронической ртутной интоксика­ции, характеризуется органическим поражением центральной нервной сис­темы - токсической энцефалопатией.

Эта стадия развивается в случае значительного загрязнения ртутью рабочего помещения или повышенной чувствительности организма к ртути.

При ртутной энцефалопатии, помимо крупно размашистого интен-ционного тремора пальцев рук, возникает генерализованное дрожание, распространяющееся на ноги, туловище и на голову. Походка приобретает атаксический характер. Больные ходят, широко расставив ноги. Вследст­вие тремора и атаксии больные теряют способность самостоятельно есть, расплескивают жидкую пищу, не могут выполнять целенаправленные движения руками. Развивается дизартрия; в выраженных случаях речь ста­новится скандированной. При исследовании черепно-мозговых нервов от­мечается поражение лицевого и подъязычного нерва. Отмечается гипоми-мия, горизонтальный нистагм. Повышаются сухожильные рефлексы, появ­ляются патологические, рефлексы, клонус стоп и коленных чашечек.

У больных с явлениями энцефалопатии всегда обнаруживаются вы­раженные изменения со стороны психики: резкое снижение памяти, де­прессия, плаксивость, навязчивые состояния, возможны психозы с исходам в слабоумие. В этой стадии трофические и эндокринные расстройства вы­ражены, вегетативные реакции могут быть угнетены. Третья стадия хрони­ческой ртутной интоксикации мало обратима.

В последние годы в нашей стране выраженные формы ртутных эн­цефалопатии не встречаются.

33

4.3. Диагностика. В выраженных стадиях хронической ртутной ин­токсикации диагностика заболеваний не представляет больших за­труднений. Она основывается на характерной клинической картине с раз­витием астенизации, ртутного эретизма, выраженных вегетативных рас­стройств, тремора пальцев рук, генерализованного дрожания туловища, головы и конечностей, гингивита и стоматита. Диагноз подтверждается обнаружением ртути в моче.



Наиболее сложной и ответственной является диагностика начальной стадии ртутной интоксикации, при которой клиническая картина неспеци­фична. Большую помощь в распознании ранних стадий заболевания оказы­вает динамическое наблюдение за работающими в контакте с ртутью, дан­ные периодических медицинских осмотров, а также детальная санитарно -гигиеническая характеристика условий труда. Постепенное развитие асте­нии, вегетативно-эндокринных и трофических расстройств у рабочего, длительное время подвергавшегося действию ртутных паров, отсутствие в анамнезе других причин, способных вызвать такое состояние, отсутствие этих симптомов при поступлении на работу и обнаружение ртути в моче служат основанием для диагностики начальной стадии хронической ртут­ной интоксикации. Наличие ртути в моче при отсутствии симптомов ртут­ной интоксикации следует расценивать не как признак заболевания, а как подтверждение депонирования ее в организме, «носительства» ртути. Только при развитии клинической картины заболевания определение ртути в моче подтверждает хроническую ртутную интоксикацию.

Концентрация ртути в моче не всегда соответствует тяжести процес­са. Могут наблюдаться тяжелые интоксикации при отсутствии ртути в мо­че; очевидно, вследствие неспособности организма активно освобождаться от ртути.



Клинический пример. Больная В., 56 лет, в течение 7лет работала слесарем по проверке и градуировке ртутьсодержаших приборов, имея постоянный контакт с ме­таллической ртутью. Из санитарно-гигиенической характеристики выявлено, что кон­центрация ртути в воздухе на рабочем месте составляла 0,2 мг/мЗ, то есть в 20 раз пре­вышало ПДК. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы на головную боль распространенного характера, нарушение памяти, раздражительпость, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна. дрожаниепальцев рук. При осмотре выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексы по функциональ­ному типу, тремор век и пальцев вытянутых рук, выраженный красный дермаграфизм, общий гипергидроз. Пульс 100 ударов в минуту., АД 150/ 100 мм pт ст В анализе мо­чи ртуть 0,19 мг/л. 34

На основании полученных данных установлен диагноз: Хроническая профес­сиональная ртутная интоксикация легкой степени. Астено-невротический синдром с явлениями вегето-сосудистой дистонии.



4.4. Лечение. При острых отравлениях - госпитализация в токсико­логический центр. При хронической интоксикации в начальной стадии -амбулаторное или санаторное лечение, перевод на работу вне контакта с ртутью; при выраженных проявлениях - стационарное лечение, перевод на другую работу (сроком на 2 месяца).

Первая помощь при острых пероральных отравлениях соединениями ртути - промывание желудка-через зонд с последующим введением энте-росорбента (активированный уголь). Вводят противоядия в виде: окиси .магния (жженая магнезия), сырых яиц в молоке, белковой воды (до 12 яич­ных белков на 1 л кипяченой холодной воды), растительные слизи, кисели, растительное масло, водная смесь крахмала или муки, теплое молоко в большом количестве.

Промывание желудка проводят с добавлением активированного угля и с последующим введением 80-100 мл антидота Стржевского, (раствор сульфата магния, гидрокарбоната натрия и едкого натра в пересыщенном растворе сероводорода) - с дезинтоксикационно-ошелачивающей целью. Через 5-10 минут вновь промывают желудок 3-5 л теплой воды с примесью 50 г активированного угля. В качестве.антидота используют 5 % раствор улитиола в теплой воде, который в количестве 15 мл вводят через зонд. Через 10-15 минут вновь промывают желудок раствором унитиола (20-40 мл 5 % раствора унитиола на 1 л воды) и повторно дают первоначальную дозу внутрь. Одновременно ставят высокие сифонные клизмы с теплой во­дой и 50 г активированного угля. Обоснованность применения унитиола заложена в его механизме действия. Унитиол активными сульфгидриль-ными группами связывается, образуя нетоксичные водорастворимые ком­плексы, с находящимися в крови и тканях ядами, способными взаимодей­ствовать с сульфгидрильными (тиоловыми) группами ферментов и инакти-вировать их. При парентеральном введении быстро всасывается в кровь, достигая максимальной концентарции через 15-30 минут. Экскретируется почками. Прочное связывание унитиола с блокаторами сульфгидрильных групп и быстрое выведение образующихся комплексов предупреждает свя­зывание тиоловых групп ферментов и способствует восстановлению их ак­тивности, вследствие чего ослабевают или полностью устраняются сим­птомы отравления. У больных с диабетическими полинейропатиями и вто-

ричным амилоидозом способствует уменьшению болевого синдрома, улучшению состояния периферической нервной системы, нормализации проницаемости капилляров. Противопоказанием к его применению являет­ся наличие тяжелых заболеваний печени, гипертоническая болезнь.

При отсутствии унитиола обезвреживание яда осуществляют с по­мощью комплексона дикаптола по 1 мл внутримышечно (в 1-й день -4-6 раз. со 2-го дня - 3 раза в день, с 5-го -1 раз). Можно использовать 30 % раствора тиосульфата натрия (50 мл внутривенно капельно, на курс 15—20 вливаний), тетацин-кальций 150мг/кг/сут в течение 5 суток (по 10 мл 10% р-ра), сукцимер - по 10 мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 суток, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед, D-пеницилламин (2-4 капе. (150мг)3 раза в день) длительно (3-6 месяца), сероводородные ванны.

Проводят ранний гемодиализ. По показаниям противошоковую тера­пию, антибиотики, анальгетики. Симптоматическая терапия.

Показаны борьба с острой почечной недостаточностью. Контроль за количеством вводимой жидкости и объемом выделяемой мочи. В комплек­се лечебных мероприятий проводится двусторонняя паранефральная ново-каиновая блокада (внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси), а также ощелачивание крови внутривенными инъекциями 4% раствора натрия гидрокарбоната.

В случае проявлений острой печеночной недостаточности лечение проводят в стационаре. При поступлении яда внутрь — промывание же­лудка (10-15 л воды) с последующим введением 150 мл вазелинового мас­ла или 30-50 г солевого слабительного. В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид). При наличии симптомов интоксикации — гемодиализ или замещение крови. Назначают липотроп-ные средства — внутривенно капельно 30 мл 20% раствора холина хлори­да вместе с 600 мл 5% раствора глюкозы, витамины группы В, витамин Е внутримышечно по 1 мл 4-6 раз в сутки, трасилол, контрикал, кокарбокси-лаза, глутаминовая кислота, антибиотики.

При хроническом токсическом поражении печени легкой степени применяют лечебное питание, дуоденальное зондирование. вводят липо-тропные средства (холин хлорид, метионин, липокаин, глутаминовая ки­слота) — внутривенно капельно 30 мл 20% раствора холина хлорида вме-

сте с 600 мл 5% раствора глюкозы; витамины группы В, кокарбоксилаза, витамин Е - внутримышечно по 1 мл 4—6 раз в сутки;

Метионин принимается внутрь в таблетках до 1 грамма в сутки, ли-покаин в таблетках 0,2-0,6 грамм в сутки, глютаминовая кислота в таблет­ках до 4 грамм в сутки. Альтернативной заменой препаратов будет назна­чение внутрь гептрала, эссенциале (по 2 капсулы 2-3 раза в сутки во время еды). Капсулы следует проглатывать целиком, запивая небольшим количе­ством воды. Курс лечения 2-4 недели и при необходимости может быть продолжен или повторен.

Введение трасилола, контрикала, антибиотиков применяется инди­видуально по показаниям. Возможно лечение в амбулаторных условиях. При выраженных формах или обострении хронического гепатита приме­няют сирепар, прогепар, гепалон - в среднетерапевтических дозах.

Санаторно-курортное лечение: Боржоми, Джермук, Ессентуки, Же-лезноводск, Пятигорск, Трускавец.



  1. Экспертиза нетрудоспособности. При выявлении начальной
    стадии хронической ртутной интоксикации рекомендуется временный пе­
    ревод на работу вне контакта с ртутью и активное лечение. Больному вы­
    дается трудовой больничный лист сроком на 2 месяца. По исчезновении
    всех признаков интоксикации допустимо возвращение на прежнюю рабо­
    ту. В тех случаях, когда имеется склонность к рецидивам интоксикации,
    больного следует переводить на работу вне контакта с ртутью на длитель­
    ный срок, в случае снижения квалификации при переводе на другую рабо­
    ту больные направляются на МСЭК.

  2. Профилактика. В профилактике ртутных интоксикаций важное
    место имеет снижение концентрации ртути в воздухе в рабочих помеще­
    ний. Для этого проводят герметизацию производственных процессов, ус­
    танавливают мощную вентиляцию. Все работы с открытой ртутью должны
    производиться в вытяжных шкафах. Помещения, в которых проводятся ра­
    боты с ртутью, должны быть специально оборудованы. Стены, и двери ок­
    рашиваются нитролаковыми красками, полы линолеумом. Под ним реко­
    мендуется сделать прокладку из ртутноупорного материала. Лабораторные
    столы должны быть с бортиками и, иметь уклон для стекания пролитой
    ртути в сосуд с водой. Пролитую ртуть следует удалять с помощью груши.
    Температура воздуха в работах помещениях не должна превышать 18°.


36


Для очистки полов, стен и оборудования от ртути пользуются 20% раствором хлорного железа. Необходимо использование средств индиви­дуальной защиты — специальной одежды из плотной ткани. Особенно большое значение имеют правильно организованные предварительные и периодические медицинские осмотры, в которых принимают участие тера­певт, невропатолог, стоматолог. Всем обследуемым проводится анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ и исследование мочи на содер­жание ртути. Периодические медицинские осмотры работающих с откры­той ртутью проводятся через каждые 6 месяцев, закрытой ртутью - через 12 месяцев.

Противопоказаниями для приема на работу в контакте с ртутью слу­жат следующие заболевания: неврастения, психические заболевания, орга­нические заболевания центральной нервной системы; хронический или часто рецидивирующий гингивит, стоматит, альвеолярная пиорея; хрони­ческие колиты; выраженные заболевания печени; нефрозы, нефриты, яз­венная болезнь, заболевания зрительного нерва, сетчатки, глаукома.




Каталог: docs -> epidemiology
epidemiology -> Методические рекомендации профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулеза, вирусных гепатитов и иппп) у взрослых
epidemiology -> Обязательные условия применения рекомендаций
epidemiology -> Методические рекомендации организация профилактики вич-инфекции среди различных групп населения
epidemiology -> Методические рекомендации мониторинг и оценка эффективности мероприятий по профилактике и лечению вич-инфекции
epidemiology -> Методические рекомендации о проведении поведенческого надзора среди больных вич-инфекцией
epidemiology -> Это область медицины, которая изучает законы взаимодействия живого организма и яда
epidemiology -> Вакцинация как составляющая часть национального проекта "здоровье"
epidemiology -> Методические рекомендации диспансерное наблюдение за пациентами с вич-инфекцией


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница