Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»



страница1/4
Дата23.04.2016
Размер399 Kb.
  1   2   3   4


ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»


Клинические рекомендации



«Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца»

Утверждены Пленумом Правления ФАР, сентябрь 2013,

Красноярск и 14-м съездом ФАР 22 сентября 2014 г.

2014


Список сокращений

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

БАБ – β-адреноблокаторы

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КШ – коронарное шунтирование

МЕТ – метаболический эквивалент

СВ – сердечный выброс

ССС – сердечно-сосудистая система

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Оглавление.


  1. Введение…………………………………………………………………………4

  2. Методология…………………………………………………………………….4

  3. Определение, факторы риска и классификация ИБС………………………...6

  4. Предоперационная оценка пациента…………………………………………..6

  5. Предоперационное обследование……………………………………………...14

  6. Предоперационная подготовка…………………………………………………17

  7. Интраоперационный период……………………………………………………22

  8. Ранний послеоперационный период…………………………………………...26

  9. Ключевые рекомендации……………………………………………………….29

  10. Список литературы……………………………………………………………...30

1.Введение.

В современной медицине наблюдается явная тенденция постарения контингента больных, что сочетается с большей частотой сопутствующих заболеваний, чаще всего – кардиологических. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать, как причина смерти, во всем мире. Ежегодно около 100 млн. взрослого населения подвергаются хирургическим операциям некардиологического профиля, при этом у 500-900 тыс. человек в периоперационном периоде развиваются сердечно-сосудистые осложнения [33]. Установлено, что необходимость в хирургическом лечении у пожилых возникает в четыре раза чаще, чем в среднем по популяции [35]. Хотя летальность от заболеваний сердца в целом снижается, частота ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, и других факторов риска осложнений, особенно сахарного диабета, возрастает [39]. Частота развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах у больных без ИБС составляет менее 1%, в то время как у 20-40% пациентов с ИБС развивается периоперационная ишемия миокарда [2]. Свыше 50% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) может быть не распознано, если ориентироваться только на клинические признаки и симптомы. С периоперационным ИМ связано 30-50% периоперационной летальности и снижение выживаемости пациентов в отдаленной перспективе [12, 46].

Уменьшение кардиологических осложнений в периоперационном периоде может потенциально уменьшить заболеваемость, смертность и продолжительность госпитализации, а также стоимость лечения. Снижение периоперационных кардиологических осложнений у пациентов с ИБС основано на трёх принципах:


  1. дооперационная идентификация пациентов высокого риска.

  2. диагностика периоперационной ишемии миокарда для последующего проведения неотложных мероприятий.

  3. профилактическое использование анестезиологических и антиишемических мероприятий по уменьшению распространённости и тяжести периоперационной ишемии миокарда и улучшению ближайших и отдаленных исходов лечения.

Область применения
Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с ишемической болезнью сердца в периоперационный период в условиях стационара.

Цель разработки и внедрения

Улучшение качества оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца в периоперационный период.



Задачи разработки и внедрения

    • Совершенствование методов периоперационного ведения больных с ишемической болезнью сердца.

    • Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.




  1. Методология.


Методы, использованные для сбора доказательств:

Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях, с том числе рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:



  1. Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;

  2. наиболее приоритетными считать данные РКИ и мета-анализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;

  3. указывать класс рекомендаций и уровень доказательности по основным вопросам диагностики и лечения (таблица 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.

  4. Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.

Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области [4, 7, 8]. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических форм основного и сопутствующих заболеваний и клинических ситуаций, и призваны помочь выбрать врачу наиболее оптимальную стратегию и тактику периоперационного ведения больных с ишемической болезнью сердца. Критическая оценка диагностических и лечебных процедур в последнее время включает определение соотношения риск–польза. Уровень доказательности и классы рекомендаций по определенным видам лечения приведены согласно шкалам, описанным в таблицах 1 и 2.
Таблица 1

Классы рекомендаций

Класс рекомендаций

Определение

Класс I

Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны

Класс II

Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры

Класс IIa

Сила доказательств и/или мнений указывают на полезность/эффективность

Класс IIb

Полезность/эффективность в меньшей степени установлены доказательствами/мнениями

Класс III

Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура не выгодны/эффективны, и в некоторых случаях могут принести вред

Таблица 2

Уровень доказательности

Уровень доказательности А

Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или мета-анализов

Уровень доказательности В

Данные получены на основе одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизированных исследований

Уровень доказательности С

Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров


Консультация и экспертная оценка

Предварительная версия рекомендаций была обсуждена на X Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», состоявшейся 13-15 мая 2013 года в Геленджике. После всестороннего обсуждения членами экспертной группы рекомендации были выставлены на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов России 22 июля 2013 года. Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 15 ноября 2013 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология. Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 15 ноября 2013 года и 10 июня 2014 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология». Текст данных клинических рекомендаций составлен с учетом всех замечаний и исправлений, а также новых клинических рекомендаций по некардиальным хирургическим операциям, разработанных совместно европейским обществом анестезиологов и европейским обществом кардиологов и принятых на конгрессе ESC в 2014 г.



3.Определение, факторы риска и классификация ИБС.

Ишемическая болезнь сердца – это патологический процесс, складывающийся из:



  • атеросклеротического поражения коронарных артерий и /или

  • нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Эти два механизма особенно важны при возникновении и оценке периоперационной ишемии миокарда [39].

Ишемическая болезнь сердца наблюдается у 30% плановых больных. Риск развития ИБС увеличивается с возрастом, но при сочетании неблагоприятных факторов риск повышается даже в молодом возрасте.



Факторы риска развития ИБС [11]:

  • мужской пол;

  • старение – процесс, который сложно охарактеризовать точно;

  • гиперхолестеринемия;

  • артериальная гипертензия;

  • курение;

  • сахарный диабет;

  • ожирение;

  • малоподвижный образ жизни (гиподинамия, гипокинезия);

  • генетические факторы/семейный анамнез.

Классификация ишемической болезни сердца по международной классификации болезней (МКБ, 10-й пересмотр)

  1. Внезапная коронарная смерть (МКБ-Х — 146.1).

  2. Стенокардия (МКБ-Х — 120.0): стабильная стенокардия напряжения (I, II, III, IV функциональный класс — ФК); к III, IV ФК относят и стенокардию покоя (малых напряжений); вазоспастическая стенокардия (спонтанная, Принцметала); нестабильная стенокардия (выявленная впервые до 28 суток; прогрессирующая; ранняя постинфарктная).

  3. Острый инфаркт миокарда (ОИМ; МКБ-Х — 121.0) с указанием даты возникновения, локализации, осложнений: при наличии зубца Q (трансмуральный); без зубца Q (мелкоочаговый), субэндокардиальный; неопределенный', рецидивирующий (от 3 до 28 сут.); повторный (после 28 сут.); острая коронарная недостаточность.

  4. Кардиосклероз (с указанием стадии СН и вида аритмии): очаговый (МКБ-Х — 125.2) (постинфарктный; не обусловленный ИМ); диффузный (МКБ-Х — 125.0).

  5. Безболевая форма ИБС (МКБ-Х — 125.6)


4.Предоперационная оценка пациента

Ключевым моментом выбора тактики периоперационного ведения пациентов является комплексная оценка клинического кардиоваскулярного риска и риска хирургического вмешательства. Это позволяет индивидуализировать подход к пациенту и своевременно начинать медикаментозную терапию, интервенционные вмешательства на коронарных сосудах и оптимизировать выбор анестезии и методов хирургического лечения.

Большинство пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистых заболеваний, которым предстоят некардиальные хирургические вмешательства низкого и промежуточного риска, не нуждаются в дополнительном предоперационном обследовании. Часть пациентов ИБС, которые подвергаются хирургическим вмешательствам низкого или промежуточного риска (таблица 4) могут быть направлены анестезиологом на консультацию кардиолога для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии (IIb, C) в том случае, если ожидается, что лечение может уменьшить риск периоперационных осложнений [18].

Решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания или при наличии высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска (таблица 4), принимаются специалистами, принимающими участие в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, кардиолог) (IIa, C), [18].



Пошаговая оценка пациента с ишемической болезнью сердца при необходимости некардиальной операции

В ургентных ситуациях у анестезиолога может не оказаться времени на полномасштабное дообследование пациента, в таких случаях необходимо проводить максимально достаточный мониторинг состояния пациента и корректировать лечение по клинической ситуации. В плановой же хирургии следует предпринять ряд шагов по уменьшению риска развития кардиальных осложнений.

Ниже представлен алгоритм оценки ССС при внесердечных операциях.
Алгоритм пошаговой оценки состоит из 7 шагов (рис. 1).


  1. Определение экстренности операции.

  2. Определение нестабильности состояния ССС.

  3. Определение риска развития кардиоваскулярных осложнений в зависимости от типа хирургической операции

  4. Определение функциональных резервов пациента

  5. Повторная оценка риска у пациентов с низкими функциональными резервами, назначение дополнительного обследования (эхокардиография, биомаркеры).

  6. Оценка клинических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, назначение дополнительного обследования (нагрузочные тесты)

  7. Интерпретация результатов обследования и принятие решения о выполнении или отмене оперативного вмешательства, а также о необходимости оптимизации медикаментозной терапии или выполнения реваскуляризации миокарда.



Рис. 1. Алгоритм предоперационной оценки пациентов с ИБС с учетом клинических и хирургических факторов риска
Комментарии к пошаговой оценке риска

Шаг 1. Определение экстренности операции.

В случае экстренного оперативного вмешательства дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы не проводится. При необходимости вызывается на консультацию кардиолог или терапевт, который дает рекомендации по периоперационному ведению пациента и медикаментозной терапии сердечно-сосудистого заболевания.



Шаг 2. Определение нестабильности состояния ССС.

Таблица 3



Клинические состояния, требующие временной отмены плановой внесердечной операции, немедленного обследования и лечения (класс I, уровень доказательности В)

Патология

Пример

Нестабильные коронарные состояния

Острый коронарный синдром,

ИМ давностью менее 30 суток

Нестабильная стенокардия,

Стабильная стенокардия III-IV ФК по Канадской классификации

Тяжелая ХСН

Декомпенсированная ХСН (III-IV ФК по Нью-Йоркской классификации)

Выраженные нарушения ритма сердца и проводимости


АВ-блокада 2 степени типа Мобитц 2,

АВ-блокада 3 степени,

Симптоматическая желудочковая аритмия,

Впервые выявленная устойчивая желудочковая тахикардия,

Суправентрикулярная аритмия с неконтролируемой частотой желудочкового ритма (ЧСС более 100 в минуту

в покое)


Симптоматическая синусовая брадикардия, эпизоды асистолии > 3 сек, фибрилляция предсердий (брадисистолия)


Шаг 3. Определение риска развития кардиоваскулярных осложнений в зависимости от типа хирургической операции

Таблица 4



Оценка хирургического риска кардиоваскулярных осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства


Низкий риск: <1%

Промежуточный риск 1 – 5%

Высокий риск >5%

Хирургические вмешательства на поверхности тела

Интраперитонеальные: спленэктомия, грыжесечение с пластикой, холецистэктомия

Вмешательства на аорте и крупных сосудах

На молочной железе

На каротидных артериях с клинической симптоматикой (каротидная эндартерэктомия или стентирование)

Открытая реваскуляризация нижней конечности или ампутация или тромбоэмболэктомия

Стоматологические

Ангиопластика периферических артерий

Операции на панкреатодуоденальной зоне

На щитовидной железе

Эндоваскулярная коррекция аневризм

Резекция печени, хирургические вмешательства на желчевыводящих путях

Офтальмологические

Хирургические вмешательства на голове и шее

Эзофагоэктомия

Реконструктивные

Неврологические или большие ортопедические (на тазобедренном суставе и позвоночнике)

Операции по поводу перфорации кишки

На каротидных артериях без клинической симптоматики (каротидная эндартерэктомия или стентирование)

Большие урологические и гинекологические

Резекция надпочечников

Малые гинекологические

Цистэктомия

Малые ортопедические (менискэктомия)

Трансплантация почки

Пневмонэктомия

Малые урологические (трансуретральная резекция предстательной железы)

Небольшие внутриторакальные

Трансплантация легких или печени

Примечание: хирургический риск оценивается по вероятности сердечно-сосудистой смерти или инфаркта миокарда в течение 30 дней с учетом только особенностей хирургического вмешательства без учета состояния и сопутствующих заболеваний пациента.
Шаг 4. Оценка функциональных резервов пациента

Одной из важных составляющих с точки зрения оценки тяжести ишемической болезни сердца является определение функциональных резервов пациента.

Риск повышается у пациентов, которые при нагрузке не способны достичь мощности четырех метаболических эквивалентов (МЕТ). 1 МЕТ = потребление кислорода в покое у 40-летнего мужчины весом 70 кг ≈ 3,5 мл/кг

Если у пациента без клинических симптомов ССЗ определяются удовлетворительные или хорошие функциональные резервы (≥4 МЕТ, т.е. способность подняться на 2 пролета лестницы), прогноз благоприятный, даже если у пациента есть факторы риска или стабильная ИБС. В таком случае пациенту можно выполнять хирургическую операцию. Если функциональные резервы пациента низкие или они неизвестны, то переходят к шагу 5.


Таблица 5

Оценка функциональных резервов пациента

МЕТ

Вид деятельности

Можете ли Вы…



1

Обслуживать себя самостоятельно (есть одеваться, ходить в туалет)?

2

Ходить по улице около дома?

3

Пройти 100 м по ровной поверхности сос скоростью 3 – 5 км/ч?

4

Подняться на 2 пролета лестницы?


5 - 10

Выполнять тяжелую работу по дому (мыть полы, двигать мебель)? Заниматься спортом (плавание, теннис, футбол, баскетбол, лыжный спорт)?

Шаг 5. Повторная оценка риска у пациентов с низкими функциональными резервами, назначение дополнительного обследования (эхокардиография, биомаркеры).

Проводится дальнейшая оценка риска. Если у пациента с низкими функциональными резервами планируется хирургическая операция высокого кардиоваскулярного риска, переходят к Шагу 6. Пациенты, которым планируется вмешательство промежуточного или низкого риска, могут быть оперированы, но в случае наличия клинических факторов риска могут быть рекомендованы стресс-тесты с визуализацией. Пациентам с сердечной недостаточностью рекомендована ЭХОКГ в покое и определение натрийуретических пептидов.


Шаг 6. Оценка клинических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, назначение дополнительного обследования (нагрузочные тесты)

Для пациентов с низкими функциональными резервами, у которых планируется хирургическое вмешательство высокого риска, дальнейшая тактика ведения зависит от клинического риска.



Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций [18].

    • Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда)

    • Сердечная недостаточность

    • Инсульт или транзиторная ишемическая атака

    • Почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови более 170 мкмоль/л или 2 мг/дл или клиренс креатинина менее 60 мл/ мин/1,73 м2)

    • Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии

Неинвазивные стресс-тесты с визуализацией рекомендованы пациентам с более, чем 2 клиническими факторами риска. Стресс-тесты могут быть также рекомендованы другим пациентам для решения вопроса о тактике ведения периоперационного периода в зависимости от типа хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Шаг 7. Интерпретация результатов обследования и принятие решения о выполнении или отмене оперативного вмешательства, а также о необходимости оптимизации медикаментозной терапии или выполнения реваскуляризации миокарда.

Интерпретация неинвазивных стресс тестов:

- пациенты без стресс-индуцированной ишемии или с незначительной или умеренной ишемией, связанной с поражением одного или двух сосудов, могут быть направлены на плановое хирургическое вмешательство.

- Пациентам с выраженной стресс-индуцированной ишемией рекомендован индивидуальный подход к решению вопроса о потенциальных преимуществах хирургического вмешательства по сравнению с риском неблагоприятного исхода. Также необходимо оценить пользу от медикаментозной терапии и коронарной реваскуляризации. Нужно также принять во внимание, что пациенты, которым будет выполнено ЧКВ, должны получать антитромбоцитарную терапию, длительность которой зависит от типа вмешательства и типа стента (таблица 23).




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница