Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»


Препараты для лечения неотложных состояний при артериальной гипертензии



Скачать 95.06 Kb.
страница2/4
Дата23.04.2016
Размер95.06 Kb.
1   2   3   4

Препараты для лечения неотложных состояний при артериальной гипертензии [20]

Препарат

Дозы

Начало действия

Длительность действия

Показания

Нитроглицерин

5-100 мкг/мин

2-5 мин

5-10 мин

Острый коронарный синдром

Нитропруссид натрия

0,25-10 мкг/(кг*мин)

Мгновенно

1-2 мин

Повышение внутримозгового давления, азотемия

Урапидил

25 (10-50) мг в/в медленно, поддержание ~ 9 мг/ч в/в

5 мин

2-3 ч

Гипертонический криз

Рефрактерная гипертензия



Эналаприл

1,25-5 мг в/в

15-30 мин

6-12 ч

Острая левожелудочковая недостаточность, кроме инфаркта миокарда

Гидралазин

10-20 мг в/в

10-20 мин

1-2 ч

Эклампсия

Эсмолол

50-100 мкг/(кг*мин)

1-2 мин

10-30 мин

Расслаивающая аневризма аорты

Нифедипин

В/в капельно, 0.6-1.2 мг/ч; максимальная суточная доза – 30 мг

1 – 2 мин

2 – 3 ч

Расслаивающая аневризма аорты, вазоспастическая стенокардия без левожелудочковой недостаточности

Таблица 5



Лечение неотложных состояний при артериальной гипертензии в зависимости от клиники

Этиология

Первичные препараты

Предостережения

Примечания

Энцефалопатия и внутричерепная гипертензия

Нитропруссид, нифедипин

Церебральная ишемия может быть результатом снижения артериального давления, что изменяет ауторегуляцию.

Риск цианидной токсичности.

Нитропруссид увеличивает интракраниальное давление


Снижение давления может уменьшить внутрицеребральное кровотечение.

Подъём АД часто происходит спонтанно.



Миокардиальная ишемия

Нитроглицерин

При острой сердечной недостаточности избегать назначения β-блокаторов

Включать морфин и кислородотерапию. Антагонисты кальция противопоказаны.

Острый отёк лёгких

Нитроглицерин, нитропруссид натрия

При острой сердечной недостаточности избегать назначения β-блокаторов

Включать морфин, петлевые диуретики и кислородотерапию. Антагонисты кальция противопоказаны.

Расслоение аорты

Эсмолол, нифедипин

Вазодилятаторы могут быть причиной рефлекторной тахикардии

Цель: необходимо уменьшить силу сокращения левого желудочка

Почечная недостаточность

нифедипин

При использовании фенолдопама развивается тахифилаксия

Может потребоваться гемодиализ. Избегать назначения ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов

Преэклампсия и эклампсия

Метилдопа, гидралазин, сульфат магния, нифедипин

Волчаночный синдром при использовании гидралазина.

Риск молниеносного отёка лёгких.

Блокаторы кальциевых каналов могут уменьшить почечный кровоток и подавлять родовую деятельность


Окончательная терапия решается. Ингибиторы АПФ и блокаторы рениновых рецепторов противопоказаны в связи с тератогенным действием

Феохромоцитома

Фентоламин, пропранолол

Использование α-адренергических препаратов после β-блокаторов усугубляет гипертензию

 



  1. Предоперационная оценка пациента.


Дооперационное обследование [9, 13, 27, 34, 35].

Решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска (таблица 6), принимается совместно специалистами, принимающими участие в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог).

Часть пациентов с АГ, которые подвергаются хирургическим вмешательствам низкого или промежуточного риска (таблица 6) должны быть направлены анестезиологом на консультацию кардиолога для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии.

Объем предоперационного обследования назначается исходя из общего кардиоваскулярного риска при некардиальных операциях. При этом необходимо помнить, что у пациентов с впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством нужно провести скрининговое обследование на выявление поражения органов-мишеней (ЭКГ, исследование функции почек, определение вероятности сердечной недостаточности).

При планировании хирургических вмешательств высокого риска (таблица 6) при сниженных функциональных резервах организма рекомендовано дополнительное обследование перед плановым хирургическим вмешательством. Всем пациентам рекомендована ЭКГ перед операцией. Оценка функции левого желудочка методом эхокардиографии рекомендована при подозрении на сердечную недостаточность или в случае уже установленного диагноза сердечной недостаточности, иногда может быть выполнена и в других случаях. Стресс-ЭХОКГ рекомендована у пациентов с 2 и более факторами клинического риска (см. раздел 4) и может обсуждаться у остальных пациентов в зависимости от особенностей оперативного вмешательства, анестезиологического пособия и особенностей периоперационного ведения.
Таблица 6

Оценка хирургического риска в зависимости от типа оперативного вмешательства



Низкий риск: <1%

Промежуточный риск 1 – 5%

Высокий риск >5%

Хирургические вмешательства на поверхности тела

Интраперитонеальные: спленэктомия, грыжесечение с пластикой, холецистэктомия

Вмешательства на аорте и крупных сосудах

На молочной железе

На каротидных артериях с клинической симптоматикой (каротидная эндартерэктомия или стентирование)

Открытая реваскуляризация нижней конечности или ампутация или тромбоэмболэктомия

Стоматологические

Ангиопластика периферических артерий

Операции на панкреатодуоденальной зоне

На щитовидной железе

Эндоваскулярная коррекция аневризм

Резекция печени, хирургические вмешательства на желчевыводящих путях

Офтальмологические

Хирургические вмешательства на голове и шее

Эзофагоэктомия

Реконструктивные

Неврологические или большие ортопедические (на тазобедренном суставе и позвоночнике)

Операции по поводу перфорации кишки

На каротидных артериях без клинической симптоматики (каротидная эндартерэктомия или стентирование)

Большие урологические и гинекологические

Резекция надпочечников

Малые гинекологические

Цистэктомия

Малые ортопедические (менискэктомия)

Трансплантация почки

Пневмонэктомия

Малые урологические (трансуретральная резекция предстательной железы)

Небольшие внутриторакальные

Трансплантация легких или печени

Примечание: хирургический риск оценивается по вероятности сердечно-сосудистой смерти или инфаркта миокарда в течение 30 дней с учетом только особенностей хирургического вмешательства без учета состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

Рекомендации по планированию оперативного вмешательства у пациентов с АГ

  1. Пациенты с впервые выявленной АГ должны быть обследованы с целью выявления поражения органов-мишеней – I С.

  2. При АГ 1 и 2 степени (САД < 180 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт.ст.) плановое некардиальное хирургическое вмешательство может не откладываться – IIb, B[35].

  3. При АГ 3 степени необходимо оценить преимущества оптимизации антигипертензивной терапии в сравнении с риском задержки оперативного вмешательства.

  4. Впервые выявленное поражение органов-мишеней у пациентов с уже диагностированной АГ может привести к задержке оперативного вмешательства в связи с необходимостью дополнительного обследования и лечения (IC).



7. Предоперационная подготовка.
7.1. Общие принципы
При отсутствии антигипертензивного лечения до операции во время анестезии часто наблюдается снижение АД, нарушения ритма и развитие ишемии [53] за счет «острого» действия препаратов для анестезии. Поэтому антигипертензивную терапию продолжают вплоть до дня операции [34], исключая ингибиторы АПФ, прием которых в день операции нежелателен. Необходимо избегать резкой отмены клонидина или бета-блокаторов из-за возможного «рикошетного» повышения АД или увеличения частоты сердечных сокращений. В день операции следует избегать применения диуретиков из-за возможного неблагоприятного действия в сочетании с уменьшением объема циркулирующей жидкости во время операции. (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С). Пациентам с сочетанной АГ и ИБС показана периоперационная терапия β-блокаторами [52].

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов лекарственных препаратов (таблицы 7 и 8):

- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);

- блокаторы рецепторов ангиотензина 1 (БРА);

- антагонисты кальция (АК);

- β-адреноблокаторы (β-АБ);

- диуретики.


Таблица 7.

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

ИАПФ

БРА

β-АБ

Дигидропиридиновые АК

ХСН - IA

ХСН - IA

ИБС - IA

ИСАГ (пожилые) - IA

Дисфункция ЛЖ - IA

Перенесенный ИМ

Перенесенный инфаркт миокарда - IA

ИБС - IA

ИБС

Диабетическая нефропатия - IA

ХСН - IA

Гипертрофия левого желудочка - IIa B

Диабетическая – нефропатия IA

Протеинурия/МАУ - IA

Тахиаритмии

Атеросклероз сонных и коронарных артерий – IIa B

Недиабетическая нефропатия - IA

Гипертрофия левого желудочка - IIa B

Глаукома

Беременность – IIa B

Гипертрофия левого желудочка - IIa B

Фибрилляция предсердий - IIa C

Беременность

IIa B





Атеросклероз сонных артерий – IIa B


Сахарный диабет - IA







Протеинурия/МАУ - IA

Метаболический синдром - IIa C







Фибрилляция предсердий IIa C

Кашель при приеме

ИАПФ








Сахарный диабет - IA







Метаболический синдром – IIa C










АК (верапамил/дилтиазем)

Диуретики тиазидные

Диуретики (антагонисты альдостерона)

Диуретики петлевые

ИБС - IA

ИСАГ (пожилые) - IA

ХСН IA -

Конечная стадия ХПН

Атеросклероз сонных артерий

ХСН - IA

Перенесенный ИМ

ХСН - IA

Суправентрикулярные тахиаритмии









Таблица 8



Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Класс препаратов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

подагра

Метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, дислипидемия, беременность

β-АБ

Атриовентрикулярная блокада 3 – 3 степени

Бронхиальная астма



Заболевания периферическких артерий, метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, спортсмены и физические активные пациенты

Хроническая обструктивная болезнь легких



АК дигидропиридиновые




Тахиаритмии, ХСН

АК недигидропиридиновые

Атриовентрикулярная блокада 3 – 3 степени

ХСН





ИАПФ

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек




БРА

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий,




Диуретики, антагонисты альдостерона

Гиперкалиемия, ХПН






ИАПФ и БРА часто применяются при АГ. Следует помнить, что применение утром в день операции часто приводят к тяжелым гипотензивным эпизодам во время анестезии [23, 29, 34]. Гипотензия наблюдается значимо реже, если отменить препарат за день до операции и возобновить лечение сразу при стабилизации состояния [52]. Вне зависимости от гипотензивного эффекта прием ИАПФ сохраняет функцию органов-мишеней [66].
Антагонисты кальция значительно снижают частоту эпизодов ишемии миокарда и наджелудочковой тахикардии [76]. Верапамил и дилтиазем необходимо применять с осторожностью в связи с побочными эффектами (снижение системного сосудистого сопротивления, снижение ЧСС, атриовентрикулярная блокада), эти препараты противопоказаны при систолической сердечной недостаточности [57, 60]. Дигидропиридиновые антагонисты кальция также снижают периферическое сосудистое сопротивление, но могут несколько увеличить ЧСС.

β-блокаторы эффективны для профилактики кардиальных осложнений. При возможности показано предоперационное титрование в течение 7 дней до достижения ЧСС 60 циклов/мин [34].

Тиазидные диуретики используются для лечения гипертензии, особенно у пожилых, но при их приеме необходим контроль электролитов (K+, Mg2+). Гипокалиемия отмечается у 34% пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства (в основном некардиальные) [71]. Тиазидные диуретики можно отменить за день до операции и возобновить их прием per os сразу при возможности. При комбинированном применении с другими гипотензивными агентами возможно резкое снижение АД за счет уменьшения внутрисосудистого объема [45].

Агонисты α2-адренорецепторов – Могут вызвать гипотензию во время хирургического вмешательства, назначение в периоперационном периоде не рекомендовано. Резкая отмена перед анестезией может сопровождаться эффектом «рикошета» [34].
7.2. Премедикация

Препаратами выбора у больных с артериальной гипертензией являются бензодиазепины (мидазолам 0,05-0,1 мг/кг в/м; 0,5-1,0 мг/кг per os).


7.3. Антигипертензивная терапия при сопутствующих заболеваниях

При предоперационной подготовке пациентов с АГ следует учитывать особенности имеющейся сопутствующей патологии [2, 27].


Ишемическая болезнь сердца

Доставка кислорода к миокарду может быть ограничена поражением коронарных сосудов. Снижение САД вместе с ДАД уменьшает ишемию и риск осложнений. Выраженное снижение ДАД (<60 мм рт. ст.) может увеличить риск осложнений. При отсутствии противопоказаний у пациентов с ИБС терапию следует начинать с β-адреноблокаторов под контролем частоты и ритма сокращений сердца. Пролонгированные антагонисты кальциевых каналов следует применять при недостаточном эффекте или противопоказаниях к β-адреноблокаторам. Неэффективная двухкомпонентная терапия может потребовать добавления нитратов. Если β-адреноблокаторы назначаются впервые, необходим подбор дозы и лечение должно быть начато не ранее, чем за 1 день до операции, оптимально – за 1 неделю до операции. В случае перорального введения препаратами выбора являются бисопролол и атенолол [35].


Хроническая сердечная недостаточность

До 40-50% пациентов с ХСН имеют сохраненную систолическую функцию – сердечная недостаточность манифестирует гипертензией, дилатацией левого желудочка и изолированной диастолической дисфункцией. Оптимальная терапия требует соблюдения специальных протоколов лечения в зависимости от класса ХСН: NYHA класс I – ингибиторы АПФ и β-блокаторы, возможно тиазидные диуретики; NYHA класс II-III – ингибиторы АПФ и β-блокаторы, возможно антагонисты альдостерона, петлевые диуретики. При ХСН NYHA класс IV расширенная терапия, включая инотропы, имплантируемые дефибрилляторы, бивентрикулярные пейсмекеры, имплантируемые ИК-помпы, трансплантацию сердца. Недигидропиридиновые АК не используются, так как они могут ухудшать сократительную способность миокарда и усугублять систолическую сердечную недостаточность.


Сахарный диабет

Гипертензия диспропорционально чаще встречается у больных диабетом, у пациентов с гипертензией диабет развивается в 2,5 раз чаще. При сахарном диабете отсутствует нормальное ночное «снижение» АД, часто сопутствует поражение почек с альбуминурией и/или почечной недостаточностью. Ингибиторы АПФ и БРА – важный компонент терапии у больных диабетом, при наличии поражения коронарных сосудов показаны β-адреноблокаторы (небиволол, карведилол). Возможно назначение блокаторов кальциевых каналов.


Хроническая почечная недостаточность

Связанное с возрастом снижение функции почек (уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 1-2 мл/мин в год) пропорционально уровню АД. При отсутствии контроля АГ снижение функции может ускоряться до 4-8 мл/мин в год. Рекомендованы ИАПФ или БРА в комбинации с диуретиками (чаще петлевыми).


Цереброваскулярные заболевания

Не доказано преимуществ того или иного препарата в профилактике инсульта. Полезно применение ингибиторов АПФ. АД часто повышается в раннем послеоперационном периоде. АГТ, как правило, не показана в остром периоде мозгового инсульта и начинается только после стабилизации состояния пациента. При значительном повышении АД (при ишемическом инсульте САД >220 мм рт. ст. или ДАД >120-140 мм рт. ст.) рекомендуется снижение АД на 10-15% под контролем неврологической симптоматики (при низком давлении может усугубиться неврологическая симптоматика).


АГ у беременных

Препарат первого выбора при лечении беременных – метилдопа. Препарат нежелательно использовать на 16–20 неделе беременности в связи с возможностью влияния на содержание допамина у плода. Препаратом второго выбора является нифедипин, возможно использование его пролонгированных форм. При ГК у беременных препарат назначается внутрь. Показано также применение таких β-АБ, как ацебуталол, метопролол, атенолол. Неселективные β-АБ (пропранолол) использовать нежелательно, так как они усиливают сократительную активность матки. Диуретики назначают только при хронической АГ при гиперволемии и отсутствии синдрома задержки роста плода, а также при ХСН. Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и препаратов раувольфии в связи с их потенциальным тератогенным действием на плод. Не рекомендованы также индапамид и агонисты имидазолиновых рецепторов, так как их влияние на организм беременной и плода не изучено.


АГ у пожилых

Начальные дозы антигипертензивных препаратов у пожилых должны быть снижены из-за высокого риска развития побочных эффектов.Необходимо помнить, что снижение ДАД ниже 60–70 мм рт. ст. ухудшает прогноз. В настоящее время не доказано, что различные классы антигипертензивных препаратов существенно различаются по своей способности снижать АД и обеспечивать протекцию органов-мишеней у молодых и пожилых пациентов. В то же время для лечения изолированной систолической гипертензии наиболее эффективны тиазидные диуретики, АК и БРА. Рекомендован также препарат индапамид, который достоверно снижает общую смертность и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц старше 80 лет.


АГ при заболеваниях легких

При хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме препаратами выбора являются БРА и АК. При наличии обоснованных показаний больным с хронической обструктивной болезнью легких могут быть назначены β-АБ (метопролол-сукцинат замедленного высвобождения, небиволол, карведилол, бисопролол), ИАПФ, диуретики. Лекарственные препараты, используемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются ипратропия бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница