Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»



Скачать 95.06 Kb.
страница3/4
Дата23.04.2016
Размер95.06 Kb.
1   2   3   4

8. Интраоперационный период
8.1. Задачи анестезиолога
Поддержание оптимального АД

У пациентов с АГ необходимо избегать больших колебаний АД во время хирургической операции – IIa, B [35 ].

Безопасный одномоментный уровень снижения давления крови соответствует 25% от исходного среднего артериального давления или показателям диастолического давления крови в диапазоне от 100 до 110 мм рт. ст. Этот регулируемый уровень снижения давления крови должен обеспечивать адекватную перфузию органов даже у больных с длительно персистирующей артериальной гипертензией [11, 30].

В исследовании, включавшем пациентов с артериальной гипертензией и пациентов с сахарным диабетом, было показано, что к осложнениям может приводить снижение АД на 20 мм рт. ст. в течение более 1 часа, в связи с чем рекомендовано поддерживать уровень АД в пределах 75 – 100% от исходных цифр. Кроме того, необходимо избегать тахикардии [35].



8.2. Мониторинг во время анестезии
Мониторинг у пациентов с АГ должен как минимум соответствовать базовому стандарту мониторинга во время анестезии (гарвардский стандарт), при необходимости дополнительно можно контролировать инвазивное артериальное давление, ЦВД, давление в камерах сердца (катетер Сван-Ганца), проводить лабораторный контроль (чаще электролитного состава крови) [7, 61].
Измерение артериального давления
Неинвазивное измерение АД [62] является минимальным обязательным стандартом мониторинга. При этом способе контроля будут наблюдаться погрешности при экстремальной артериальной гипер- или гипотензии, непостоянные измерения (каждые 1-2 или более мин.) могут отсрочить обнаружение значимых колебаний давления.

В рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи в условиях центра анестезиологии и реанимации рекомендовано:

  • Инвазивное измерение АД [61] особенно показано при исходной нестабильности гемодинамики, плохом предоперационном контроле гипертензии. Непрерывная регистрация АД обеспечивает ценные данные о сердечной сократимости, сердечном выбросе, системном сопротивлении сосудов, показывает гемодинамические нарушения при аритмиях, электрической стимуляции, искусственной вентиляции легких, хирургических манипуляциях и других вмешательствах, позволяет непосредственно в режиме реального времени отслеживать колебания давления. Кроме того, наличие сосудистого доступа обеспечивает удобный забор крови для лабораторных исследований. [50].

  • Мониторинг показателей центральной гемодинамики – определение сердечного выброса неинвазивными методами (импедансметрией) и инвазивными методами - с помощью интракардиальной термодилюции с установкой катетера Сван-Ганца, анализа формы пульсовой волны, методами транспульмональной термодилюции, ультразвуковой дилюции. Показан при нестабильной гемодинамике.


Индукция и поддержание анестезии

Во время индукции возможно повышение АД на 20 – 30 мм рт. ст. и ЧСС на 15 – 20 ударов в 1 минуту. Эти изменения могут оказаться существенными для пациента с неконтролируемой АГ. В то же время при углублении анестезии под влиянием гипнотиков и наркотических анальгетиков, как правило, наблюдается снижение АД. Таким образом, у пациентов с АГ возможны существенные колебания АД, что может вызвать ишемию миокарда [35].

В связи с этим одной из задач анестезии является минимальное влияние на гемодинамику [7, 9, 50, 61]. Рекомендуется не допускать отклонений СрАД более чем на 25% от исходного предоперационного уровня либо снижения ДАД менее 100-110 мм рт. ст. Необходимо обеспечение надёжного выключения сознания и глубины анестезии для профилактики симпатической активации. Медленное дробное введение анестетика позволит предотвратить резкие колебания АД.
Индукция анестезии [41, 61] как правило, проводится пропофолом, бензодиазепинами, реже барбитуратами. При индукции анестезии пропофолом возможно выраженное снижение АД при неправильном подборе дозы или быстром введении препарата. Возможна ингаляционная индукция севофлураном: относительно большая продолжительность компенсируется минимальным влиянием на гемодинамику, кардиопротекторным действием, хорошей управляемостью и отсутствием риска развития аллергических реакций [8]. Миорелаксантами выбора можно считать рокурониум, цис-атракуриум, векурониум. Фентанил следует применять в дозах 3-5 мкг/кг.
Поддержание анестезии [49, 61].
Использование ингаляционной, тотальной внутривенной и регионарной анестезий не выявило преимуществ ни одной из методик по влиянию на исход оперативного лечения.
Регионарная анестезия [36, 57] является методом выбора для различных типов экстракардиальных операций у больных с кардиологическими заболеваниями. При сочетании регионарной и общей анестезии отмечается лучшее послеоперационное восстановление [78], уменьшение общего количества анестетиков, обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания. Ранняя активизация на фоне регионарной анестезии уменьшает вероятность тромбоэмболических осложнений.
Ингаляционная анестезия у пациентов с АГ должна проводиться современными ингаляционными анестетиками (севофлуран, десфлуран, ксенон) в концентрации не менее 1 МАК.
Внутривенная анестезия может проводиться широким спектром препаратов. При этом применение бензодиазепинов сопровождается минимальными гемодинамическими измененими. Пропофол вызывает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие, при этом быстрое восстановление сознания после окончания анестезии. Тиопентал не используется для поддержания анестезии из-за выраженного кардиодепрессивного эффекта и быстрой кумуляции. Кетамин должен применяться с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией из-за его стимулирующего симпатомиметического действия [33]

Предпочтительные миорелаксанты для поддержания миоплегии – рокурониум, цис-атракуриум, векурониум [61].


9. Ранний послеоперационный период.
Транспортировка пациента с АГ из операционной [61] должна включать подачу кислорода и контроль вентиляции (возможно самостоятельное дыхание), непрерывный мониторинг артериального давления и ЭКГ. При необходимости следует продолжать постоянную инфузию препаратов, используемых для поддержки кровообращения. Должно быть обеспечено наличие кардиостимулятора (при нарушениях ритма) и реанимационных препаратов и приборов, включая дефибриллятор. При необходимости перед или во время транспортировки обеспечивается возможность введения аналгетиков и седативных препаратов.
Послеоперационный период [30, 36, 58, 61]

Помимо стандартных подходов к ведению послеоперационного периода, у пациентов с АГ необходимо обратить особенное внимание на своевременность и адекватность обезболивания пациента, так как боль может вызвать гипертензивную реакцию. В течение 3 последующих суток (72 ч) необходима ежедневная регистрация ЭКГ. Если интраоперационно был начат инвазивный мониторинг АД и параметров центральной гемодинамики, он должен быть продолжен в раннем послеоперационном периоде. Следует продолжить обычную гипотензивную терапию, при необходимости могут быть использованы дополнительно препараты для лечения гипертонических кризов и неотложных состояний (табл. 13). Внутривенные гипотензивные препараты предпочтительнее оральных препаратов при условии, что пациенту будет осуществляться тщательный мониторинг. Выбор антигипертензивных препаратов зависит от повреждения органов-мишеней под действием артериальной гипертензии.

Изменения артериального давления в послеоперационном периоде [51]:

Послеоперационная гипертензияповышение систолического артериального давления на 20% или более по сравнению с дооперационными показателями.

Послеоперационная гипотензия – снижение систолического артериального давления < 20% по сравнению с дооперационным уровнем.
Послеоперационная гипертензия [30, 42, 45]
Встречаемость – 75 % пациентов в раннем послеоперационном периоде, чаще в первые 2 часа после операции. Обычно купируется менее чем за 6 часов. Наибольший риск послеоперационных осложнений – после больших сосудистых операций (брюшная репарация аневризмы аорты, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация коронарных артерий). Послеоперационные осложнения: кровотечение по линии шва, несостоятельность сосудистого шва, внутримозговое кровотечение и левожелудочковая дисфункция, инфаркт миокарда, отек легких.
Причины: повышение системного сосудистого сопротивления в ответ на циркулирующие стрессорные гормоны, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, изменение функции барорецепторов после некоторых видов операций, нарушение дыхания (гипоксемия, гиперкарбия), озноб на фоне интраоперационной гипотермии, боль, возбуждение, беспокойство, гиперволемия, тошнота, растяжение мочевого пузыря, лекарственные взаимодействия (ингибиторы моноаминоксидазы).
Лечение [30, 42, 46], прежде всего, заключается в устранении очевидной причины. При необходимости - гипотензивные препараты (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С). :

:


  • нитропруссид натрия (артериальный и венозный вазодилататор) 0,25-10 мкг/кг/мин;

  • нитроглицерин (венодилататор) начальная доза 0,25-0,5 мкг/кг*мин;

  • эсмолол 500 мкг/кг в/в болюсно за 60 сек, затем в виде инфузии 50-300 мкг/кг/мин до достижения эффекта;

  • нифедипин 5-20 мг внутрь

  • эналаприл (ингибитор АПФ) 1,25 каждые 6 часов;

  • гидралазин 5 мг болюсно в/в.

Следует помнить, что чрезмерно агрессивная «нормализация» послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда.

Таблица 9.

Препараты для лечения послеоперационной гипертензии


Препарат

Дозы

Начало действия

Длительность действия

Побочные эффекты

Комментарии

Нитроглицерин

5-300 мкг/мин

Менее 1 мин

5-10 мин

Тахикардия, головная боль, гипотензия, тошнота, рвота

Развитие толерантности. Препарат выбора при ишемии миокарда

Эналаприл

0,625-1,25 мг в/в (повторно при необходимости)

15-20 мин

Более 4 ч

Гипотензия, почечная дисфункция, гиперкалиемия, ангионевротический отек

Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий

Эсмолол

Болюс 500 мкг/кг

Инфузия 25-200 мкг/(кг*мин)



Менее 6-10 мин

Менее 20 мин

Брадикардия, бронхоспазм, дисфункция левого желудочка

Обычнае предосторожности при применении β-блокаторов

Клофелин

0,075-0,15 мг (п/о или с/л), повторять ежечасно до общей дозы 0,8 мг

30-60 мин

Более 4 часов

Угнетение ЦНС, брадикардия, гипотензия

Плохо изучен при постоперационной гипертензии. Оганиченная польза за счет медленного нчала и длительного действия

Каптоприл

12,5-25 мг (п/о или с/л), повторно через 30-60 мин

30-60 мин

30-60 мин

Гипотензия, почечная дисфункция, гиперкалиемия, ангионевротический отек

Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий

Нифедипин

10 мг, повторно через 30-60 мин

20-30 мин

30-60 мин

Внезапное снижение АД, церебральная гипоперфузия, тахикардия, ишемия миокарда

Противопоказан при систолической сердечной недостаточности, ишемии миокарда

Прим.: п/о – перорально, с/л - сублингвально

Послеоперационная гипотензия
Причины послеоперационной гипотензии [46].

Частые: гиповолемия (кровопотеря, потеря жидкости в третье пространство), вазодилатация (субарахноидальная или эпидуральная блокада), остаточные действия анестетиков и анальгетиков, сепсис, анафилаксия.

Нечастые: аритмии, ишемия/инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, напряжённый пневмоторакс, лёгочная эмболия, тампонада сердца, гипотиреоидное состояние.

Лечение [46].

При гиповолемии (тахикардия, низкое ЦВД, снижение диуреза, плохая периферическая перфузия, явная кровопотеря) – инфузионная терапия болюсами по 250-500 мл. При недостаточном ответе на инфузионную терапию – мониторинг ЦВД. При нарушенной функции левого желудочка рекомендуется терапия под контролем показателей центральной гемодинамики. При продолжающейся кровопотере – повторное хирургическое вмешательство. Рекомендовано также проведение параллельно с коррекцией ОЦК инфузии вазопрессоров.



10.Ключевые рекомендации

  1. У пациентов с АГ, подвергающихся некардиальным оперативным вмешательствам, необходимо выполнять оценку уровня АД, стадии АГ, общего сердечно-сосудистого риска и риска хирургического вмешательства. Объем предоперационного обследования определяется по общим правилам для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, подвергающихся некардиальным хирургическим операциям согласно стратификации риска.

  2. Перенос оперативного вмешательства оправдан при АГ выше 180/110 мм рт.ст., (IIb, B) при длительно существующей АГ с впервые выявленным поражением органов-мишеней и при впервые выявленной АГ с целью проведения обследования для выявления поражения органов-мишеней (IC). Необходимо стабилизировать АД на уровне, позволяющем выполнить оперативное вмешательство.

  3. Целью лечения артериальной гипертензии является снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст/ (IB), а диастолического ниже 90 мм рт. ст. (для пациентов с сахарным диабетом – ниже 85 мм рт.ст.) (IA). Для пациентов старше 60 лет с исходным САД более 160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до 140 – 150 мм рт.ст. (IB).

  4. Резкое одномоментное повышение АД (САД более 180 мм рт. ст. и ДАД более 120 мм рт. ст.) может приводить к поражению органов-мишеней, что сопровождается значительным уровнем летальности и рассматривается как неотложное состояние при артериальной гипертензии. Ведение пациента зависит от вида сопутствующего поражения органов-мишеней, существенные особенности имеет лечение при остром нарушении мозгового кровообращения и расслаивающей аневризме аорты.

  5. Неотложные состояния требуют немедленного лечения - снижения СрАД на 20% (либо ДАД до 100-110 мм рт. ст.) в течение первых 60 мин, а затем более медленно. Оптимально проведение гипотензивной терапии препаратами, вводимыми внутривенно под контролем АД в условиях отделения или палаты интенсивной терапии.

  6. Изолированное повышение АД без поражений органов-мишеней (гипертонический криз) требует постепенного снижения АД в течение 24-48 часов, лечение может проводиться в палатах общего профиля. Безопасный одномоментный уровень снижения давления крови соответствует 25% от исходного среднего артериального давления. Этот регулируемый уровень снижения давления крови должен обеспечивать адекватную перфузию органов даже у больных с длительно существующей артериальной гипертензией.

  7. . Антигипертензивную терапию следует продолжать вплоть до дня операции, за исключением ингибиторов АПФ и диуретиков (их следует исключить за сутки до анестезии) (IIb, C). При предоперационной подготовке пациентов с АГ следует учитывать особенности имеющейся сопутствующей патологии. Пациентам с сочетанием АГ и ИБС показана терапия бета-адреноблокаторами в предоперационном периоде, в случае, если бета-адреноблокаторы назначаются впервые, терапия должна быть начата как минимум за 1 день до операции (оптимально за 1 неделю).

  8. Премедикация должна включать бензодиазепины (IIB, C).

  9. Предпочительными методами анестезии для пациентов с АГ являются регионарные методики, ингаляционная и внутривенная анестезия (кетамин применяется с осторожностью).

  10. Во время операции нельзя допускать снижения САД более 20% от исходного уровня, а ДАД ниже 70 мм рт. ст., особенно у пожилых пациентов (IIa, B).

  11. В послеоперационном периоде у пациентов с АГ особенное внимание следует обратить на адекватное обезболивание, продолжение контроля АД, обязательна регистрация ЭКГ ежедневно в течение 72 ч. Внутривенные гипотензивные препараты предпочтительнее оральных препаратов при условии, что пациенту будет осуществляться тщательный мониторинг (IIb, C).

  12. Послеоперационная гипертензия встречается у 75% пациентов, чаще в первые 2 часа после операции. Лечение, заключается в устранении очевидной причины (боль, тревога и др.), при необходимости назначаются гипотензивные препараты (IIb, C).


Литература


  1. Вилкинсон Я.Б., Уоринг С.В., Кокрофт Д.Р. Артериальная гипертензия. Ответы на ваши вопросы. // Лондон: ЭлсевиерСайнс, 2005. – 232 с.

  2. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание/под ред. Ю.Н.Беленкова, р.Г.Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 864 с.

  3. Всероссийское научное общество кардиологов. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. Москва, 2011. – Приложение 3 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10 (6). – 28 с.

  4. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. – М., 2010. – 592 с.

  5. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия. / М.: Литерра, 2005. – 576 с.

  6. Дюк Д. Секреты анестезии: Пер. с англ. / Под ред. Зильбер А.П., Мальцев В.В. – МЕДпресс-информ, 2005. – 552 с.

  7. Кровообращение и анестезия. / Под ред. К.М. Лебединского. – СПб.: Человек, 2012.

  8. Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии. 2013, М., МИА, 322 с.

  9. Морган–мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: кн. 1–я Пер. с англ. – М.; СПб.: Из–во БИНОМ, 2004. – 431 с.

  10. Национальные клинические рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов. / под ред. Р.Г. Оганова, М.Н. Мамедова. – М.: МЕДИ Экспо, 2009. – 389 с.

  11. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями. / под ред. И.Б. Заболотских – М.: Практическая медицина, 2011. – 240 с.

  12. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Рекомендации Европейского общества кардиологов (пересмотр 2012 г.). Российский кардиологический журнал, 2012; 4(96), приложение 2. – 84 с

  13. Рекомендации ESH/ESC 2013. Journal of Hypertension 2013; 31(7):1281-1357.

  14. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы: диагностика и лечение. / В кн. Интенсивная терапия. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 705-717.

  15. Чазова И.Е. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь). // Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г.Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1232 с.

  16. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. // Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г.Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1232 с.

  17. Чазова И.Е., Чихладзе Н.М. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия. // Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г.Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1232 с.

  18. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. // РКЖ 2006; 4: 45-50.

  19. Alpert J.S., Ewy G.A. Manual of Cardiovascular Diagnosis and Therapy, 5th Edition, 2002

  20. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, Levy JH, Cheung AT, Lumb PD, Kereiakes DJ, Newman MF. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients.AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1110-21

  21. Aronson S., Boisvert D., al Lapp W. Isolated Systolic Hypertension Is Associated with Adverse Outcomes from Coronary Artery Bypass Grafting Surgery // AnesthAnalg May 2002 94:1079-1084;

  22. Aronson S., Fontes M.L. et al. for the Investigators of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation. Risk Index for Perioperative Renal Dysfunction/Failure: Critical Dependence on Pulse Pressure Hypertension // Circulation. 2007;115:733-742

  23. Benetos A., Thomas F., Bean K.E., Guize L. Why cardiovascular mortality is higher in treated hypertensives versus subjects of the same age, in the general population // Journal of Hypertension. 21(9):1635-1640. ;

  24. Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, et al: Should the angiotensin II antagonists be discontinued before surgery. AnesthAnalg 2001; 92:26-30.

  25. Cavill G., Kerr K. Pre-operative management // In: Fundamentals of Anaesthesia. Eds.: Pinnock C.A., Lin T., Smith T. – Greenwich Medical Media Ltd., 2003.– PP. 1-24.

  26. Charlson M.E., Mackenzie C.R., Gold J.P., Ales K.L., Topkins M., Shires G.T. Intraoperative Blood Pressure What Patterns Identify Patients at Risk for Postoperative Complications? // Annals of Surgery. 1990. 212(5):567-580

  27. Chatzizisis Y.S., AhmetUmitCoskun et al. Stone Role of Endothelial Shear Stress in the Natural History of Coronary Atherosclerosis and Vascular Remodeling: Molecular, Cellular, and Vascular Behavior // J Am CollCardiol. 2007 Nov 27;50(22):2171

  28. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al..et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report (complete version) // Hypertension. 2003; 42: 1206-1252.

  29. Colan S.D., Lipshultz S.E. et al. Epidemiology and Cause-Specific Outcome of Hypertrophic Cardiomyopathy in Children: Findings From the Pediatric Cardiomyopathy Registry Circulation. 2007;115:773-781

  30. Coriat P., Richer C., Douraki T., Gomez C., Hendricks K., Giudicelli J.F., Viars P Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994 Aug;81(2):299-307.

  31. Donahoe M. Very high systemic arterial blood pressure. // In: Textbook of Critical Care, Eds.: Fink M.P. et al., Elsevier Saunders, 2005. – PP. 21-26.

  32. Doyle B., Caplice N. Plaque Neovascularization and Antiangiogenic Therapy for Atherosclerosis // J Am CollCardiol 2007;49:2073–80;

  33. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)./ Am. Coll. Cardiol. 2002;39:542-53.



    Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница