Общие вопросы синдромологии



страница158/164
Дата23.04.2018
Размер1.14 Mb.
1   ...   154   155   156   157   158   159   160   161   ...   164
Интрапсихическая атаксия. Утрата внутреннего психического единства, внутренняя противоречивость, мозаичность, разлаженность психических процессов, проявляющаяся несогласованностью душевных актов либо одновременным возникновением взаимоисключающих мыслей, эмоций, поступков. Данная особенность касается как дефицитарных, так и продуктивных психопатологических феноменов. Граница, разделяющая явления интрапсихической атаксии и объективные проявления психической диссоциации, может быть проведена условно, поскольку речь идет практически об одном и том же.

К числу достаточно ярких проявлений распада внутреннего психического единства следует отнести расстройства мыслительной деятельности в виде неясного мышления, характеризующегося недостаточной целенаправленностью и ослаблением логических связей между отдельными мыслями и выражающими их фразами; разрозненности или атаксии мышления с полной утратой логических связей между понятиями, шизофазией и мимо-говорением; амбивалентности мышления в виде одновременного возникновения мыслей взаимоисключающего содержания; двойного потока мышления, когда наряду с целенаправленно протекающими одновременно возникают вторжения «параллельных», «пересекающихся», чуждых личности мыслей либо больной ведет диалог с кем-либо из реальных лиц и в то же время «мысленно разговаривает с голосами» или ему «думается» о чем-то совершенно не относящемся к теме беседы. Резонерство, формализм, разноплановость, многоплановость, соскальзывания мышления, в которых фиксируются чересчур общие либо латентные признаки явлений, а действительно актуальные отодвигаются на периферию и постепенно теряют смысл, являются по существу выражением дискордантности мыслительной деятельности, утраты в ней интегративного начала.

Среди нарушений эмоциональной сферы несомненные признаки расщепления обнаруживают состояния растерянности, сопровождающиеся аффектом недоумения, смятением чувств, распадом мышления; аффективная амбивалентность, для которой характерно сосуществование полярного эмоционального отношения к одному и тому же объекту, например, любви и ненависти одновременно. Качество расщепления присуще также сочетанию аффективной тупости и эмоциональной гиперестезии, безразличия и тонкой чувствительности – «сплаву дерева и стекла». Дискордантность обнаруживается и в том, что эмоциональные проявления в разных ситуациях могут быть совершенно различными: «В школе я послушная, примерная, веселая, а дома – грубая, упрямая, ленивая и злая…». Иногда больные называют это «раздвоением личности». Могут наблюдаться резкие, и недостаточно обоснованные, переходы от утрированно подобострастного, сдержанно холодного или жеманно-кокетливого поведения к развязности, недоверчивости, подозрительности, агрессивности. Яркий признак расщепления – парамимия – несогласованность душевного состояния и выразительных актов.

Нередко встречаются несоответствие содержания мыслей и высказываний господствующему аффекту – собственно интрапсихическая атаксия. Так, больные с маниакальным1 аффектом могут высказывать суицидальные мысли, ипохондрические идеи, бредовые идеи преследования или обнаруживать разоблачительные и сутяжные установки. Нами наблюдался больной, который в маниакальном состоянии все свободное время проводил на кладбище, ухаживая там за могилами. Встречаются мании со ступором, идеаторным торможением вместо типичных в таких случаях психомоторного возбуждения и ускорения течения ассоциаций. Иногда отсутствует свойственная мании отвлекаемость внимания, появляется тенденция к фиксации внимания на узком круге представлений, к образованию сверхценных переживаний. Так, у одного из наблюдавшихся нами больного рекуррентной шизофренией во время маниакальных приступов всякий раз в стереотипной форме возникали сверхценные идеи ипохондрии здоровья; в начале фазы он начинал в большом количестве поглощать томатный сок, «насыщая организм витаминами». Могут встречаться маниакальные состояния с сенестопатиями, явлениями болезненного бесчувствия – расстройствами, значительно чаще наблюдавшимися при депрессии. Депрессивные состояния могут не сопровождаться признаками идеаторного и психомоторного торможения, чувством вины, самобичеванием, угрызениями совести, сенситивными идеями депрессивного содержания. Напротив, выявляются неприязненное, враждебное отношение к окружающим, злорадство при виде чужого страдания, желание делать «все назло, навред», причинять близким боль. Возникающие галлюцинации, бред не всегда сочетаются с адекватными аффективными реакциями, угрожающие «голоса» не вызывают естественного эмоционального отклика, «страшные видения» не сопровождаются страхом и т. п. Все это позволяет предполагать, что уровни расщепления могут быть разными, затрагивать различные инстанции личности, включая самые глубокие, биологические.

Признаки дискордантности могут быть обнаружены также в структуре некоторых сенсорных нарушений. Так, в явлениях аутометаморфопсии одновременно возникают симптомы макро- и микросомии («голова кажется увеличенной, а тело - уменьшенным…»), метаморфопсии – макро- и микропсии. В нарушениях коэнестезии нередко встречаются полярные сочетания болей и чувства потери ощущений, тяжести и легкости частей тела, сенсорной гипо- и гиперестезии. – «Справа в голове боли, а слева – онемение…». Феномены расщепления восприятия и нарушение способности к синтезу ощущений различной модальности также могут служить иллюстрацией психического расщепления, касающегося в данном случае физиологических механизмов обеспечения единства личности. Значительно чаще диссоциация выявляется в галлюцинаторных и бредовых расстройствах.

Так, наблюдаются контрастирующие галлюцинации, содержанием которых являются диаметрально противоположные императивные или констатирующие обманы слуха, возникающие одновременно. Близко к ним примыкают «голоса» в виде диалога, резко расходящиеся в оценке личности больного. Могут возникать поливокальные вербальные галлюцинации, не объединенные общностью содержания, когда различные «голоса» говорят на совершенно разные, не связанные между собой темы. Одновременно могут восприниматься «голоса» на отдалении и звучащие «в голове», причем их содержание не совпадает, а иногда бывает прямо противоположным: «внешние» ругают, а «внутренние» – хвалят, первые говорят нелепости, вторые – разумные вещи. Встречаются «носительство» голосов с характерной при этом оторванностью их от личности: «Голоса – сами по себе, а я – сам по себе… Голоса говорят между собой, а я их подслушиваю… Голоса удивляются, что я их слышу…». Иногда голоса требуют от больного «через его мысли» сообщать им все, о чем он разговаривает с окружающими, так как «иначе они слышать не могут».

В бредовых расстройствах явления диссоциации могут обнаруживаться в том, что одновременно возникают идеи противоположного содержания, например, бред воздействия гипнозом и бред обладания гипнозом, бред бессмертия и нигилистический бред. Фабула манихейского бреда определенно указывает на факт внутреннего расщепления. Могут одновременно возникать различные бредовые идей, совершенно не связанные между собой по содержанию. Иногда отсутствует связь между содержанием вербальных галлюцинаций и фабулой бреда, оба эти феномена существуют как бы независимо один от другого. Очевидным свидетельством аутистической природы бредовых переживаний является оторванность их содержания от реальности, эксцентричность, вычурность, непонятность, внутренняя противоречивость, а также включение в фабулу персекуторных идей близких лиц. Встречаются случаи «двойной бухгалтерии», когда одновременно с бредовой дается правильная оценка происходящему, сохраняется известная степень адекватного отражения действительности. Иногда больные становятся «носителями» бреда, как это имеет место при его инкапсуляции: бредовые идеи в данном случае не оказывают заметного влияния на поведение, хотя и сохраняют актуальность для больных. В явлениях психического автоматизма наблюдается нередкое сочетание полярных феноменов, например, ментизма и шперрунгов, насильственного говорения и блокады речи и т. д.

В двигательной сфере также могут сосуществовать полярные психопатологические феномены: явления адинамии и импульсивности, взаимоисключающие побуждения к деятельности, признаки кататонического ступора и возбуждения и др. Нередко наблюдается сочетание общего моторного недоразвития с избирательным развитием корковой моторики и даже моторной одаренности, способностями к сложным видам ручной деятельности.



Признаки дискордантности могут быть выявлены также в нарушениях сознания, самосознания, критических функций, самооценки. Так, встречается феномен двойной ориентировки в окружающем – правильной и одновременно с этим бредовой или иллюзорно-фантастической. Могут сосуществовать адекватная и бредовая ориентировка в собственной личности. Больные могут безошибочно назвать дату происходящего в данный момент и наряду с этим считать, что идет другой год или столетие, локализовать себя как бы в двух измерениях времени. На явления расщепления указывают феномены раздвоения личности, чувство утраты единства тела, воспринимаемого как состоящего из отдельных несвязанных частей. Очевидным симптомом расщепления является переживание отчуждения от собственной личности, насильственности протекающих психических процессов. Нередко наблюдается двойственное отношение к факту заболевания – сочетание нозогнозии и анозогнозии. Больной может признать патологический характер галлюцинаций и бреда, но наряду с этим считать их содержание, отражающим действительность, реальными фактами. Или не согласиться с тем, что болен и не протестовать против пребывания в стационаре и проводимого лечения. Он может также считать себя неизлечимо больным, но в то же время строить далеко идущие планы на будущее, обнаруживать повышенную самооценку и идеи самоумаления одновременно.

Завершая этот, по-видимому, далеко не полный «каталог» признаков психической диссоциации, необходимо подчеркнуть, что факт их выявления отнюдь не доказывает автоматического диагноза шизофрении. Действительно, бредовые идеи, в сущности всегда связанные с аутистическими механизмами, на что указывал Е. Блейлер, могут возникать при многих других заболеваниях. Отгороженность, интравертированность, малая доступность больных, диссоциация аффективных, выразительных, идеаторных актов, явления деперсонализации, включая раздвоение личности, другие признаки дискордантности могут встречаться при целом ряде заболеваний, в том числе при органических поражениях центральной нервной системы, придавая им «шизофреноподобную» окраску. Они могут иметь место при некоторых интоксикациях, в частности, в структуре гашишного опьянения. Известно, далее, что у 12 % больных хореей Гентингтона в начале болезни наблюдается шизофреноподобное поведение. Иногда задолго до развития сенильной деменции возникают психотические состояния с шизофреноподобной симптоматикой – факт, послуживший основой для формулирования гипотезы о родственных отношениях, существующих между шизофренией и абиотрофическими процессами. Яркие проявления раздвоения описаны у больных, в свое время подвергшихся операции рассечения мозолистого тела. Упомянутые и подобные им факты трудны для однозначной их оценки только в контексте шизофрении, либо ей противоречат. Несомненно, что именно при шизофрении явления дискордантности обнаруживаются с наибольшей частотой, достаточной полнотой и постоянством и могут быть прослежены на всех этапах течения болезни. При других заболеваниях личность в большинстве случаев сохраняет цельность, внутреннее единство, как в проявлениях болезни, так и в отношении к ней, а также к реальностям и ценностям внешнего мира. Шизофреноподобная окраска клинических проявлений может быть при этом связана с различными причинами. В качестве одной из них можно назвать сочетание какого-либо заболевания (реактивного, интоксикационного, соматогенного, экзогенно-органического) с латентной, протекающей на субклиническом уровне шизофренией. В других случаях речь может идти о сочетании с малопрогредиентной, проявляющейся неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами шизофренией. Вполне реальной причиной, объясняющей шизофреноподобное качество возникающих психических расстройств, может быть формирование заболевания на фоне конституциональных особенностей личности, характеризующихся наличием аутистических черт (на это, в частности, могут указывать факты накопления аномальных реакций на ЛДС у родственников пробандов, страдающих шизофренией). Определенное значение имеют особенности экзогенной вредности, как это отмечалось на примере гашишного опьянения. По-видимому, нельзя полностью исключать возможность влияния некоторых генетических факторов (аутосомно-доминантный ген хореи Гентингтона, накопление среди больных шизофренией случаев трисомии X), а также воздействия условий среды, например, воспитания в семьях больных шизофренией.

Необходимо также отметить, что строго научного, общепринятого определения критериев дискордантности психической деятельности, по-видимому, не существует. Это понятие отличается некоторой расплывчатостью и является скорее клинико-описательным, а его применение – условным. В связи с этим следовало бы считать наличие признаков диссоциации весьма существенным, но имеющим диагностическое значение при шизофрении лишь в сочетании с другими характерными симптомами и особенностями течения заболевания.



Каталог: uum -> uum-psixiatria -> 5%20курс%20тиб%20пед -> 5%20курс%20евро -> 4.%20литература
uum -> Медленные инфекции, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др
uum -> Министерство здравоохранения республики узбекистан
uum -> Синдром Лихорадки
uum-psixiatria -> 1 соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга
4.%20литература -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов 2007
uum-psixiatria -> Героиновый постабстинентный синдром
uum-psixiatria -> Особенности больных с шизофренией в лечебно-диагностическом деятельности медицинской сестры


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   154   155   156   157   158   159   160   161   ...   164


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница