Общий анализ крови (трактовка результатов исследований, выполненных на гематологических анализаторах)



страница3/5
Дата23.04.2016
Размер6.59 Mb.
1   2   3   4   5

Рис. 7. Нормальные гистограммы WBC.
На приведенных гистограммах WBC хорошо видно, что в области малых объемов от 35-90 фл имеется достаточно высокий пик – лимфоцитов, которые под действием гемолитика значительно уменьшаются в объеме. Гранулоциты (нейтрофилы, базофилы и эозинофилы) напротив, подвергаются лишь небольшому сжатию и расположены в области больших объемов (120-400 фл) в виде пологого пика с широким основанием.

Между двумя пиками имеется зона так называемых “средних лейкоцитов” (90-120 фл), их количество лучше всего коррелирует с моноцитами. По этой причине в большинстве анализаторов клетки в этой области указываются как «моноциты». Но в этой зоне отсутствует четко сформированный пик. Поэтому следует учитывать, что в области средних клеток могут находиться не только моноциты, сюда частично попадают крупные лимфоциты (верхняя гистограмма) могут попадать базофилы, эозинофилы и различные патологические клетки. В связи с этим более корректным является название данного параметра «средние лейкоциты» или «средние клетки» (MID).

При окончательной оценке лейкограммы выполненной анализатором следует учитывать, что одним из главных преимуществ автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет анализа очень большого количества клеток (вместо 100 при микроскопии).

Малое количество клеток, анализируемое при подсчете мазка крови, неравномерное распределение клеток различного размера на препарате являются главной причиной ошибок при микроскопии, так как вероятность ошибки зависит от количества подсчитанных лейкоцитов. С другой стороны при микроскопическом исследовании специалист клинической лабораторной диагностики дифференцирует лейкоциты не только по их размерам, но и оценивает морфологию клетки (ядерно-цитоплазматическое отношение, структуру ядра, наличие зернистости, особенности окраски ядра, цитоплазмы и зернистости цитоплазмы), что позволяет ему с гораздо большей точностью отнести клетку к тому или иному виду лейкоцитов.

Так как идеальный вариант – подсчет очень большого количества клеток с детальной дифференцировкой – пока затруднителен и дорог, оптимальным является обязательное сочетание исследования лейкогемограммы на гематологическом анализаторе с визуальной микроскопией мазка.
Для иллюстрации необходимости визуального подсчета лейкоцитов достаточно привести такой пример.

При подсчете на гематологическом анализаторе, дифференцирующем все WBC на три группы (3-diff) подсчитано:

LYM% - 25%, MON% - 5%, GRN% - 70%;

все показатели укладываются в нормальные величины, заложенные в «память» гематологического анализатора и он может не выдать никаких «сигналов тревоги». Но специалист, оценивающий это исследование должен прекрасно представлять, что при GRN% - 70% содержание эозинофилов у данного конкретного больного может быть и 4%, и 16% и даже 40%, что по данному исследованию нельзя ничего сказать о соотношении и количестве палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и т.д. Только подсчитанная визуально лейкоцитарная формула может прояснить и уточнить истинное распределение гранулоцитов у данного пациента.
Как исключение из этого правила, может быть, использование гематологических анализаторов для динамического наблюдения (мониторирования) за состоянием лейкоцитарной формулы больного, у которого при первичном исследовании крови автоматизированный дифференцированный счет лейкоцитов совпал с визуальным анализом лейкограммы (С.А.Луговская и соавт. 2002).
Определение абсолютного количества лейкоцитов.

Результаты, определенные при подсчете лейкоцитарной формулы в %% это относительные величины, изменения которых не всегда идут параллельно с изменением абсолютного количества клеток. Цифры, полученные при дифференциальном подсчете, дают только грубую оценку истинного их содержания. Во многих руководствах по клинической лабораторной диагностике подчеркивалось, что «…определив процентное соотношение между видами клеток, вычисляют также, в особенности в тех случаях, когда общее число лейкоцитов изменено, их абсолютное количество» (Предтеченский). В последние годы этот расчет при визуальном исследовании лейкоцитов практически не проводится. Тем не менее, определение абсолютной концентрации различных лейкоцитов дает более точную картину, чем представление лейкограммы в относительных (процентных) величинах.



Например, у пациента А-ва получены следующие результаты анализа крови:

2.11. - WBC – 12x109/л, GRN – 66%, LYM – 33%

5.11. - WBC – 6x109/л, GRN – 33%, LYM – 66%

На первый взгляд, если принять во внимание только процентные величины, кажется, что 5.11. лимфоцитов стало в два раза больше, чем было 2.11. (66% и 33% соответственно). Однако в обоих случаях абсолютное количество лимфоцитов одинаково:

[(12x109/л * 33%)/100% = 3,96 x109/л; (6x109/л * 66%)/100% = 3,96 x109/л]

и составляет 3,96x109/л, а основные сдвиги происходят с гранулоцитами, содержание которых уменьшилось не в 2 раза (66 и 33%), а в 4 раза.
Можно приводить и другие примеры, все они свидетельствуют о необходимости оценивать абсолютное количество различных видов лейкоцитов. В свое время Ш.Д. Мошковский даже предложил изображать абсолютное количество основных видов лейкоцитов в виде «лейкоцитарного профиля». Вероятно, широкое распространение оценки абсолютного количества различных лейкоцитов ограничила необходимость проведения дополнительных расчетов и невостребованность этих показателей клиницистами.
В настоящее время гематологические анализаторы определяют абсолютное количество всех дифференцируемых ими клеток, и эти показатели становятся доступными без каких-либо дополнительных расчетов или исследований. Необходимо только обращать внимание на результаты представленные в Бланке анализатора, желание и умение их анализировать. Нормальные значения приведены в таблице в 1-й части статьи. Следует также ориентироваться на те значения нормы, которые введены в гематологический анализатор и приводятся в распечатке анализа.


Трактовка изменений лейкоцитарной формулы
Нейтрофилы. Нормальные значения нейтрофилов: палочкоядерные – 1 – 6% или 0,04 – 0,3 х109/л; сегментоядерные – 47 -72% или 2,0 – 5,5 х109

Нейтрофильные гранулоциты образуются в костном мозге. Около 60% общего числа гранулоцитов находится в костном мозге, составляя костномозговой резерв, 40 % - в других тканях и лишь менее 1 % - в периферической крови. В норме в крови присутствуют сегментоядерные нейтрофилы и относительно небольшое количество палочкоядерных нейтрофилов (1-6 %). Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза. Длительность полупериода циркуляции нейтрофильных гранулоцитов в крови равна 6,5 ч, затем они мигрируют в ткани. Время жизни гранулоцитов в тканях зависит от многих причин и может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Содержание нейтрофилов в крови в норме приведено в табл. 3.


Нейтрофилез (нейтрофилия) - увеличение содержания нейтрофилов выше 8,0 х109/л или 72%.

Степень выраженности нейтрофильного лейкоцитоза зависит от объема костномозгово­го и сосудистого резерва, активности костномозговой продукции клеток, интенсивности по­требления гранулоцитов в тканях, вирулентности микроорганизмов, характера патологичес­кого процесса, состояния защитных систем организма.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез) может быть следствием:

усиленной продукции клеток в костном мозге,

повышенной миграции нейтрофилов из костного мозга в кровь,

перераспределения нейтрофилов из маргинального в циркулирующий пул (демаргинация),

задержки миграции нейтрофилов из крови в ткани,

сочетанного действия выше перечисленных причин.

Таблица 6.

Содержание нейтрофилов у здоровых лиц разного возраста

(Тиц.Н., 1997)



Возраст

Пределы колебаний нейтрофилов

абсолютное содержание (х109/л)

относительное кол-во (%)

12 мес

1,5-8,5

30-50

4 года

1,5-8,5

35-55

10 лет

1,8-8,0

40-60

21 год

1,8-7,7

47-72

Взрослые

1,8-7,7

47-72

Время развития нейтрофилеза может исчисляться:



  • минутами (перераспределительный нейтрофилез),

  • часами (выб­рос нейтрофилов из костного мозга)

  • сутками (повышение продукции клеток в костном мозге).


Реактивный нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается вследствие перераспределения клеток в органах и крови и наблюдается после приема пищи, под действием лекарственных препара­тов, физических и эмоциональных нагрузок, воздействие холода, тепла, наркоза и др. Реактивный нетрофилез может быть следствием повышенного выброса нейтрофилов из костного мозга в ответ на инфекционный, септи­ческий, гнойно-воспалительный и токсический процессы, отравление и т.д.

Перераспределительный нейтрофилез характеризуется переходом лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий. Этому способствуют такие факторы, как повышенное давле­ние крови в капиллярах, нарушение кровотока в мелких сосудах различных органов, подъем уровня адреналина и кортизола. Перераспределительный лейкоцитоз, как правило, незначи­тельный и кратковременный.

Смешанный нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается у новорожденных и беременных он может быть как перераспределительный, так и в результате активации костномозгового кроветворения. Повышенное количество лейкоцитов сопровождается увеличением в крови нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до мета- и миелоцитов, что отражает максимальную активность процессов пролиферации и элиминации гранулоцитов из костно­го мозга. Это не исключает развития нейтрофильной реакции при осложнениях.

Абсолютное увеличение числа циркулирующих нейтрофилов наблюдается в том случае, если повышенная продукция и выход в циркуляцию нейтрофилов стимулируется на уровне кост­ного мозга. Нейтрофильный лейкоцитоз развивается при многих острых бактериальных ин­фекциях, локализованных воспалительных процессах (фурункул, карбункул, абсцесс, флег­мона, тонзиллит, отит). Наиболее часто нейтрофилез сопровождает такие заболевания, как пневмония, холецистит, сальпингит, менингит, перитонит, сепсис, эндокардит, остеомиелит, пищевые токсикоинфекции, а также инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, си­бирская язва, чума).

Достаточно часто реакция нейтрофилов бывает выражена очень резко и сопровождается появлением в крови молодых элементов кроветворения. При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула меняется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов называют сдвигом влево; увеличение же в основном за счет сегментоядерных и полисегментоядерных форм - сдвигом вправо.

Значительное увеличение числа нейтрофилов в крови со сдвигом влево и появлением токсической зернистости в нейтрофилах имеет место при тканевом повреждении, вызванном механической травмой, термическим ожогом, подагрой. При оперативных вмешательствах, как результат массивного повреждения тканей, нейтрофилез сохраняется от 12 до 36 ч. Введе­ние колониестимулирующих факторов, вакцинация, воздействие различных ядов способству­ют развитию нейтрофилеза.

Лейкоцитарный нейтрофилез развивается в течение 1-2 часов после начала острого кро­вотечения, гемотрансфузии несовместимой крови, остром гемолизе.

Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (WBC до 50х109/л) с омоложением состава лейкоцитов (сдвиг влево разной степени вплоть до промиелоцитов) может возникать при острых бактериальных пневмониях (особенно крупозной) и других тяжелых инфекциях, остром гемолизе. Реакции нейтрофильного типа (с лейкоцитозом или без него) возможны при злокачественных опухолях (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез), особенно с множественными метастазами в костный мозг. Дифференциальный диагноз с болезнями крови проводят на основании данных биопсии костного мозга, исследования щелочной фосфатазы в лейкоцитах (при реактивных изменениях крови она высокая, при хроническом миелолейкозе низкая), динамики гемограммы.

Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее, диагностическое значение этого исследования велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз. Основные причины, приводящие к изменению лейкоцитарной формулы, отражены в табл. 7.

Таблица 7.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся сдвигом

лейкоцитарной формулы

Сдвиг влево с омоложением

Сдвиг вправо

в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты

в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты и эритробласты

уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов в сочетании с гиперсегментированными ядрами нейтрофилов

Острые воспалительные процессы

Гнойные инфекции

Интоксикации

Острые геморрагии

Ацидоз и коматозные состояния

Физическое перенапряжение



Миелопролиферативные заболевания

Эритромиелоз

Метастазы злокачественных новообразований

Острые лейкозы




Мегалобластная анемия

Болезни почек и печени

Состояния после переливания крови

Нейтрофилез является одним из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса. Установлено, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена положительная реакция организма на инфекцию. Число лейкоцитов в периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60- 70х109/л. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер: начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а затем вновь наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, протекает обычно при менее выраженной лейкоцитарной реакции. При грамотрицательном сепсисе нарастание лейкоцитов до 18х109/л значительно ухудшает прогноз заболевания.

Наряду с увеличением количества лейкоцитов при сепсисе возможно и их снижение до (3,0-4,0)х109/л, что чаще наблюдается при грамотрицательном сепсисе. Наиболее значительное угнетение лейкоцитарной реакции отмечается при септическом шоке (2,0х109/л).
Для тяжелых форм синегнойного сепсиса с развитием септического шока характерно развитие резчайшей лейкопении, доходящей до 1,6 х109/л. У больных с почечной недостаточностью довольно часто наблюдается нейтропения вплоть до агранулоцитоза. Прогностически при остром стафилококковом и стрептококковом сепсисе смертность при лейкоцитозе до 10,0 х109/л достигает 75-100 %, более 20,0 х109/л. - 50-60 %.

Нейтропения - содержание нейтрофилов в крови ниже 1,5 х109/л (35%). Основные этиологические факторы, вызывающие нейтропению, приведены в табл. 8.
Таблица 8.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением количества нейтрофилов

Нейтрофилез

Нейтропения

Острые бактериальные инфекции:

- локализованные: абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингиты гнойные и туберкулезный, ангина, острый холецистит, тромбофлебит и др.;

- генерализованные: сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и пр.

Воспаление или некроз тканей:

- инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, быстро развивающаяся злокачественная опухоль с распадом, узелковый периартериит, острая атака ревматизма



Интоксикации экзогенные:

- свинец, змеиный яд, вакцины (чужеродный белок, бактериальные)



Интоксикации эндогенные:

- уремия, диабетический ацидоз, подагра, эклампсия, синдром Кушинга



Лекарственные воздействия

Миелопролиферативные заболевания:

- хронический миелолейкоз, эритремия, идиопатический миелофиброз

Острые геморрагии

Бактериальные инфекции

- тиф, паратиф, туляремия, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, милиарный туберкулез



Вирусные инфекции: инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха

Миелотоксические влияния и супрессия гранулоцитопоэза:

- ионизирующая радиация;

- химические агенты (бензол, анилин и др.);

- противоопухолевые препараты (цитостатики и иммунодепрессанты);

- дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты;

- острый лейкоз (начальная стадия)

- апластическая анемия

Иммунный агранулоцитоз:

- гаптеновый гиперчувствительность к медикаментам;



- аутоиммунный системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический лимфолейкоз;

- изоиммунный у новорожденных, посттрансфузионный

Перераспределение и секвестрация в органах: - анафилактический шок; спленомегалия различного происхождения

Наследственные формы циклическая нейтропения, семейная доброкачественная хроническая нейтропения, хроническая нейтропения у детей

Однако при анализе причин нейтропений следует помнить и о редко встречающихся заболеваниях (постоянная наследственная нейтропения Костманна), сопровождающихся снижением количества нейтрофилов в крови.

Нейтропения Костманна - заболевание, наследуемое по аутосомно- рецессивному типу, характеризуется тяжелой нейтропенией (нейтрофилов или совсем нет, или они представлены 1-2 % при нормальном лейкоцитозе) и сопровождается различными инфекциями, вначале гнойничками на теле - фурункулами и карбункулами, в дальнейшем - повторными пневмониями, абсцессами легких. Общее число лейкоцитов обычно в пределах нормы (за счет увеличения количества моноцитов и эозинофилов), нейтропения очень глубокая, содержание нейтрофилов составляет менее 0,51 х109/л.

Наследственная нейтропения – семейное заболевание, которое клинически себя никак не проявляет. У большинства пациентов общее число лейкоцитов в норме, при умеренной нейтропении (до 20-30 % или 1,20-1,80 х109/л), другие показатели крови в норме.

Хроническая гипопластическая нейтропения - синдром, характеризующийся хронической нейтропенией и снижением содержания гранулоцитов (часто ниже 0,710 х109/л), временами повышающийся до нормы. Общее содержание лейкоцитов обычно в норме, имеется моноцитоз и/или лимфоцитоз. Эти пациенты страдают от рецидивирующих, трудно поддающихся лечению инфекций.

Циклическая нейтропения - заболевание, характеризующееся периодическим, обычно через довольно точный интервал (от 2-3 нед до 2-3 мес - у каждого больного ритм собственный и постоянный), исчезновением из крови нейтрофилов. До возникновения "приступа" кровь больного имеет нормальный состав, а при исчезновении нейтрофилов содержание моноцитов и эоинофилов увеличивается.



Эозинофилы. Нормальные значения 0,5–5,0% или 0,020-0,30 х109/л.

Эозинофилы образуются в костном мозге. Они являются клетками, фагоцитирующими комплексы антиген-антитело, главным образом представленные иммуноглобулином Е. Они отвечают на хемотаксические факторы, выделяемые тучными клетками и базофилами, а также – на комплексы антиген-антитело. Действие эозинофилов активно проявляется в сенсибилизированных тканях. Для суточного ритма характерна физиологическая изменчивость количества эозинофилов. Самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие – днем. Возрастные нормы содержания эозинофилов в периферической крови представлено в таблице 9.

Таблица 9.

Абсолютное и относительное содержание эозинофилов в крови в норме (Тиц.Н., 1997)

Возраст

Пределы колебаний эозинофилов

абсолютное содержание (х109/л)

относительное кол-во (%)

12мес

0,05-0,70

1-5

4 года

0,02-0,70

1-5

10 лет

0-0,60

1-5

21 год

0-0,45

1-5

Взрослые

0-0,45

1-5


Эозинофилия - повышение уровня эозинофилов в крови > 5% (> 0,4 х109, у взрослых и > 0,7 х109/л у детей).

Наиболее часто сопровождаются эозинофилией паразитарные заболевания и атопическая аллергия. Инвазия глистными паразитами является причиной значительной и длительной эозинофилии. При инвазии кишечных паразитов эозинофилия редко бывает выраженной. Однако увеличение содержания эозинофилов до 10-30 % (1-3 х109/л) и даже до 69 % (6,9 х109/л) возможно при стронгилоидозе, филяриатозах, реже эозинофилия вызывается простейшими.

При аллергических состояниях эозинофилия обычно умеренная –10-25% (1-2,5 х109/л), но в некоторых случаях может быть и выше, например, при бронхиальной астме или ангионевротическом отеке.

При некоторых состояниях (фибропластический париетальный эндокардит, узелковый периартериит, лимфогранулематоз) могут наблюдаться гиперэозинофильные реакции с эозинофильной гиперплазией костного мозга и инфильтрацией эозинофилами тканей.


Выраженная и стабильная эозинофилия от 10 до 60% (1-6 х109/л) может быть при заболеваниях кожи (пемфигусе и герпетиформном дерматите Дюринга). Кроме того, эозинофилией сопровождается узелковый периартериит (около 18% больных имеют уровень эозинофилов, достигающий 84% - 8,4 х109/л), ревматоидный артрит, осложненный васкулитами и плевритами. Также встречается гиперэозинофильный синдром, при котором лейкоцитоз достигает 138,0 х109/л, при этом на эозинофилы приходится до 93% (9,3 х109/л) клеток. Основные причины, приводящие к эозинофилии в крови, приведены в табл 10.
Таблица 10.

Каталог: userfiles -> depts -> clinical lab diagnosis pe
clinical lab diagnosis pe -> Трактовка результатов исследования мочи
clinical lab diagnosis pe -> Тесты по клинической лабораторной диагностике (часть 2) Ставрополь 2009 Квалификационные тесты по клинической лабораторной диагностике
clinical lab diagnosis pe -> Исследование эритроцитов, возможности гематологических анализаторов
clinical lab diagnosis pe -> Вопросы дли сертификационного экзамена для врачей по специальности клиническая лабораторная диагностика 2015
clinical lab diagnosis pe -> Тесты по клинической лабораторной диагностике ставрополь 2008 Квалификационные тесты по клинической лабораторной диагностике
clinical lab diagnosis pe -> Пояснительная записка дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации специалистов клинической лабораторной диагностики с высшим образованием
clinical lab diagnosis pe -> Ставропольская государственная медицинская академия
clinical lab diagnosis pe -> Пояснительная записка дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации специалистов клинической лабораторной диагностики с высшим образованием
clinical lab diagnosis pe -> Пояснительная записка дополнительная профессиональная образовательная программа повышения квалификации специалистов клинической лабораторной диагностики с высшим образованием


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница