Обзор литературы роль лапароскопии в лечении острого дивертикулита



Скачать 142.44 Kb.
Дата18.09.2017
Размер142.44 Kb.
Просмотров11
Скачиваний0


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Роль лапароскопии в лечении острого дивертикулита

Оренбургский государственный медицинский университет

Частота дивертикулёза в последние годы возрастает, главным образом, среди лиц молодого возраста [1]. Тяжесть заболевания колеблется от лёгких форм заболевания до перфоративного дивертикулита. С течением лет риск перфорации и других осложнений возрастает с каждым новым рецидивом. В связи с этим, Европейская ассоциация эндоскопических хирургов (EAES) единодушно на конференции 1999 года предложила выполнять плановую резекцию сигмовидной кишки после двух эпизодов острого дивертикулита, или после одного эпизода у молодых больных, у пациентов, страдающих иммунодефицитом, либо при наличии таких осложнений, как стеноз или свищ [2]. Однако, новейшие углублённые исследования природы дивертикулярной болезни диктуют более щадящий подход в тактике лечения. Острый осложнённый дивертикулит, лидирующий в ургентной хирургии – наиболее частое первичное проявление болезни [3]. Последние исследования показывают, что эпизоды рецидива дивертикулита имеют низкую частоту осложнений у пациентов, лечённых ранее консервативно по поводу острых приступов воспаления [3,4]. Соответственно плановая, профилактическая резекция сигмовидной кишки после нескольких эпизодов острого воспаления не всегда показана. Новые диагностические и терапевтические методы улучшают результаты лечения дивертикулярной болезни. Возможность лечения абсцессов чрезкожным дренированием под контролем компьютерной томографии (КТ) показывает, что экстренная операция во многих случаях может быть отложена, а плановая резекция - выполнена по показаниям [5]. Взлёт лапароскопической хирургии в 90-х годах прошлого столетия снизил смертность и частоту осложнений в сравнении с открытым доступом при выполнении плановых резекций толстой кишки [6].

Вопрос, применима ли лапароскопия у больных с перфоративным дивертикулитом и разлитым перитонитом, остаётся дискутабильным. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки не всегда может быть выполнена из-за выраженного воспалительного инфильтрата, каловой или гнойной контаминации брюшной полости, тяжелого состояния больного или сопутствующих заболеваний. Операция Хартмана остаётся процедурой выбора для многих хирургов. Однако, несколько исследований показывают, что первичный анастомоз с разгрузочной стомой или без неё может быть с успехом выполнен даже при таких обстоятельствах [4]. Лапароскопический лаваж и дренирование могут быть успешной альтернативой процедуре Хартмана в случаях перфоративного гнойного дивертикулита, если эндохирургический доступ не противопоказан [7].

Больным, поступившим с острым дивертикулитом, показано КТ (с водорастворимым контрастом). КТ в наше время заменяет бариевую клизму для подтверждения диагноза у больных с подозрением на дивертикулит. Ценность КТ-сканирования при остром дивертикулите состоит в возможности подтвердить диагноз и классифицировать тяжесть болезни, дифференцируя мягкое локальное воспаление от воспаления тяжелого, с формированием абсцесса и/или диффузного перитонита [5]. До наступления эпохи КТ, контрастная клизма была первичным исследованием в диагностике дивертикулёза толстой кишки. Сегодня КТ во многом заменила бариевую клизму, как техника, дающая предпочтительное изображение у больных с подозрением на дивертикулит.

Наиболее новое крупное проспективное исследование, проведенное в Швейцарии, включало 423 пациента обследованных за 10 летний период [38]. Чувствительность компьютерной томографии была великолепной (97 %). Более того, выявление тяжелой степени заболевания (наличие абсцесса или внепросветно расположенного воздуха/контраста] было очень полезным в прогностическом плане и позволяло точно предсказывать безуспешность медикаментозной терапии и риск вторичных осложнений. В общем, учитывая вопрос стоимости, доступности и местного опыта, представленные данные показывают, что если пациент в тяжелом состоянии, диагноз под сомнением или наблюдается клиническое ухудшение, то компьютерная томография становится наиболее приемлемым первичным методом обследования.

Эффективность КТ подтверждена во многих работах, демонстрируя высокую чувствительность (97%) и специфичность (100%) при дивертикулите [5]. Контрастная клизма в этой ситуации чувствительна только в 82% случаев, а специфична – в 81% [10]. Больной после госпитализации должен быть определен по тяжести и распространённости заболевания, опираясь на клинические данные и классификацию Ambrosetti, основанную на результатах КТ [2, 5].

Hinchey et al. предложили классификацию величины перфорации кишки по степеням [40]. Hinchey 1 характеризует преколитический абсцесс; Hinchey 2а указывает на отдалённый (например, тазовый) абсцесс, требующий чрезкожного дренирования; Hinchey 2b свидетельствует о сложном абсцессе с наличием или отсутствием свища. Диффузный перитонит классифицируют, как Hinchey 3 (гнойный) или 4 (каловый) [2, 11]. Классификация Hinchey может быть использована только по ходу операции, когда будет понятна стадия процесса деструкции (каловый или гнойный перитонит).

В неотложной хирургии при Hinchey 3 и 4 нужно крайне осторожно подходить к отбору больных для лапароскопического доступа (соответствие, стабильность, отсутствие иммунодефицита и септического шока), выявляя группу, требующую операции лапаротомным доступом (множественные сопутствующие заболевания, нестабильность, септический шок), этим больным предпочтительна операция Хартмана.

Плановая лапароскопическая хирургия – разумная альтернатива чревосечению при стадии Hinchey 1 с абсцессом до 5см и Hinchey 2а, после чрезкожного дренирования абсцесса [23].

B. Franzato et al. cообщили о 1348 лапароскопических колэктомиях, выполненных за 16 лет [39]. Из них 286 по поводу дивертикулярной болезни. Всего 83 (29,02%) имели осложнённое заболевание, остальные 203 (70,98%) – не осложнённое. Больных по классификации Hinchey, IV группы, исключили, так как операция сразу выполнялась лапаротомным доступом или с переходом на лапаротомию. Все больные, поступившие с подозрением на дивертикулит, перенесли КТ с внутривенным введением контраста. Все плановые больные после диагностического исследования были подвергнуты малоинвазивной операции. Неотложных пациентов лечили лапароскопически, за исключением тех, кому процедура не подходила – гемодинамически нестабильные и не переносящие пневмоперитонеум, или имеющие кардиопульмонарные противопоказания к лапароскопическому доступу. В исследование были включены все больные, страдающие дивертикулярной болезнью, включая дивертикулёз, острый дивертикулит, хронический дивертикулит. Все больные перенесли лапароскопическую колэктомию с незащищённым первичным анастомозом или лапароскопический лаваж-дренирование. Все колэктомии выполнены авторами непосредственно лапароскопически. Руку помощи не применяли. Мочеточниковый стент не использовали рутинно. Не осложнённые случаи были определены, как простой симптоматический дивертикулит, резистентный к медикаментозному лечению, рецидивирующий или хронический дивертикулит, а также невоспалительные осложнения дивертикулёза. Показанием для планового лапароскопического лечения были рецидивы тяжелого дивертикулита (два и более) с рентгенологически доказанными изменениями в толстой кишке (ассиметрия, утолщение стенки, стеноз) и/или осложнения заболевания после предшествующего консервативного лечения. Показанием для ургентного лапароскопического лечения были больные с КТ и клиническими данными перитонита, которые были подходящими, стабильными и без признаков септического шока. 9 больных (3,14%) перенесли ургентный лапароскопический лаваж и дренирование по поводу гнойного перитонита (Hinchey 3), 5 из которых были оперированы спустя 4-6 недель – им выполнена плановая резекция сигмовидной кишки. Остальным четверым эта операция произведена позже.

B. Franzato et al. выполнили 247 левосторонних колэктомий, 28 сигмоидэктомий, 1 субтотальную колэктомию, 1 илеоцекальную резекцию и 9 процедур лапароскопического лаважа и дренирования. Всем больным накладывали незащищённый первичный анастомоз, за исключением 4 случаев разгрузочной илеостомы. Закрытый аспирационный дренаж использовали только в особо сложных случаях или при сомнениях в качестве анастомоза. Среднее время операции составило 160,57 мин (80-330) при левосторонней колэктомии и 143,79 мин (80-247) при сигмоидэктомии. Время операции стабилизируется после завершения кривой обучения. Частота конверсии составила 1,75% (5/286), как результат стандартизации техники и соответствующего подбора больных на лапароскопию. Причина конверсии, как правило, состояла в распространённости заболевания (1 – Hinchey 4, 2 – выраженное воспаление, 2 – трудности в экспозиции операционного поля). Средняя длина резецированной кишки составила 28 см (16-40). Гистологическое исследование выявило 3 карциномы (1,04%). Не было интраоперационной летальности и лишь одна смерть на 4-й день после операции от эмболии легочной артерии. Послеоперационные осложнения имели место у 37 (12,97%) больных. Одно кровотечение из линии шва анастомоза, сформированного сшивающим аппаратом, что потребовало трананальной ревизии. У этого больного в последующем развился стеноз соустья, что потребовало эндоскопической дилатации. У 1 развился перитонит на 7-й день после операции из-за прикрытой перфорации подвздошной кишки, что потребовало реоперации. У 1 развилось послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, которое излечили консервативно переливанием эритромассы. У 16 (5,59%) развилось нагноение минилапаротомной раны. У 6 (2,09%) больных возникла несостоятельность анастомоза, которую излечили лапароскопической реоперацией, перитонеальным лаважом , дренированием и илеостомией. Средний койко-день составил 6,74 (5-22). Обследование на отдалённых сроках (в среднем через 48 мес) не выявило редицива дивертикулита, стриктуры анастомоза, мочевой или репродуктивной дисфункции [39].

Лапароскопическая хирургия получает всё большее распространение в плановом лечении дивертикулёза сигмовидной кишки. Несколько исследований подтверждают выполнимость и безопасность лапароскопического доступа при данной патологии [12-15]. Лапароскопическая сигмэктомия сокращает время выздоровления, восстановления функции кишечника, продолжительность госпитализации [16-18], стоимость [18,19], в сравнении с открытой операцией. Опытные хирурги сообщают о частоте конверсии в 2,8% и продолжительности госпитализации в 4 дня [15]. Число таких серьёзных осложнений, как внутрибрюшные абсцессы, несостоятельность анастомозов, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии также ниже [6].

В случаях Hinchey 2b, не подлежащих чрезкожному дренированию, или Hinchey 3 любой локализации, либо при наличии гноя в свободной брюшной полости, лапароскопическая процедура должна быть ограничена промыванием и дренированием без резекции кишки и формирования стомы [20]. При этом нет необходимости в выполнении широкой лапаротомии. Достаточно санационной лапароскопии и назначения антибиотиков широкого спектра действия [21-23]. Через некоторое время этим больным выполняют плановую лапароскопическую резекцию кишки и всё лечение целиком становится малоинвазивным. Кроме отказа от лапаротомии и стомы, такая тактика позволяет выполнить резекцию кишки в наиболее благоприятной плановой ситуации [1, 24].

Тотально малоинвазивный доступ служит хорошей альтернативой при стадии Hinchey 3 у тщательно подобранной группы пациентов. Однако, существует риск ранней реоперации в случае, когда персистирующая фистулизация препятствует закрытию дивертикулярного дефекта [24].

По этой причине важно иметь строгие критерии для получения хороших результатов: больные, у которых место перфорации чётко визуализируется при лапароскопии или, подлежащие включению в группу Hinchey 4, должны быть исключены из группы лаваж-дренирование [7, 21, 25-27]. Этим пациентам можно вывести кишку с зоной перфорации наружу или выполнить резекцию с разгрузочной стомой, либо без неё [26]. Некоторые авторы в такой ситуации предлагают ушивать перфорационное отверстие и/или укрывать его прядью сальника, либо фибриновым клеем [26] с хорошими результатами, низким числом осложнений и немедленным улучшением состояния больного [22, 23]. Пациентам, у которых полноценное обследование брюшной полости невозможно из-за спаек или обструкции, или, когда при обследовании обнаруживают каловый перитонит, показана конверсия и стандартная резекция [21,22,26] (операция Хартмана, или резекция с анастомозом с наложением разгрузочной стомы, либо без неё).

После перитонеального лаважа и дренирования плановая резекция сигмовидной кишки может быть выполнена через 3-6 месяцев. Такая тактика весьма перспективна в плане снижения смертности и частоты осложнений [21]. Некоторые авторы пишут о том, что лаваж и дренирование могут стать окончательным методом в лечении дивертикулита. Так Myers et al. [7] обнаружили рецидив дивертикулита сигмы лишь у 4 из 92 пациентов, никому из которых не потребовалась реоперация в среднем через 36 мес. Такая информация приходит из разных хирургических центров [28, 29], лапароскопический лаваж у подобранных больных может стать определяющим методом в лечении перфоративного дивертикулита [3]. Тем не менее, число таких работ ограничено и в основном базируется на малых группах пациентов, проблема требует дальнейшего изучения.

Альтернативой лапароскопическому лаважу при Hinchey 3-4 может быть лапароскопическая резекция у тщательно отобранных больных. Выбор между процедурой Хартмана и резекцией с анастомозом с наложением разгрузочной стомы и без неё, решается в каждом случае индивидуально [30], в зависимости от состояния пациента и навыков оператора, помня, что процедура Хартмана предпочтительна у больных с сопутствующей патологией, а также когда качество воспалённых тканей не гарантирует безопасность анастомоза. Пока нет достаточных данных, позволяющих рекомендовать лапароскопическую резекцию у больных групп Hinchey 3-4. Даже у специально подобранных пациентов и в опытных руках эффективность и безопасность вмешательства не могут быть гарантированы полностью [3].

Смертность и число осложнений у пациентов с анастомозом сходны с таковыми у больных, перенесших операцию Хартмана [4]. Этот факт подтверждает, что у специально подобранных пациентов операция с анастомозом при остром дивертикулите вполне безопасна, даже на фоне калового перитонита. Однако число таких наблюдений невелико [31-34], а частота дополнительных радиологических вмешательств высока, как и частота конверсий [27]. Пока не накоплено достаточно данных, чтобы рекомендовать лапароскопический доступ для рутинного лечения дивертикулярной болезни, осложнённой перфорацией. Поэтому благоразумие диктует исключить лапароскопический доступ у заведомо неподходящих, нестабильных пациентов с симптомами септического шока, или относящихся к классам 3-4 по классификации ASA. Данных больных следует сразу отправлять на лапаротомию.

Заключение

После поступления больного с острым дивертикулитом нужно немедленно выполнить КТ-сканирование для отбора пациентов с мягким течением заболевания, отличив их от тяжёлых больных (классификация Ambrosetti). Этот первый шаг очень помогает лучшему определению показаний к экстренной или плановой операции, или к консервативному лечению с чрезкожным дренированием абсцессов или без оного.

Если необходимо, такое дренирование абсцессов может быть выполнено с последующей плановой резекцией кишки и первичным анастомозом - после стихания острого воспаления. Если чрезкожное дренирование не удаётся, лапароскопический лаваж и дренирование брюшной полости – хорошая альтернатива ургентной резекции кишки у отобранных больных с возможной последующей плановой лапароскопической резекцией кишки. Лучший способ избежать интра- и послеоперационных осложнений – не выполнять операции на фоне острого воспаления, за исключением больных групп Hinchey 3-4, а также пациентов, резистентных к консервативной терапии. Следует помнить, что лапароскопическая плановая резекция - лучший выбор для лечения хронической дивертикулярной болезни [33, 35, 36].

Лапароскопический лаваж и дренирование вполне правомерны в лечении стабильных подходящих пациентов Hinchey 3 при отсутствии видимой и значительной по размерам перфорации со свежим перитонитом, с прицелом на окончательную плановую резекцию кишки. Если таких условий нет, или, если лапароскопическое обследование выявляет Hinchey 4, показан переход к лапаротомии для выполнения резекции кишки. В отобранных случаях такую резекцию можно выполнить лапароскопически [31-34], однако рекомендации должны быть крайне осторожными.

При Hinchey 3 или 4 выбор между операцией Хартмана и первичной резекцией с анастомозом (с разгрузочной стомой или без неё) в каждом случае решается индивидуально, исходя из здравого смысла в зависимости от состояния пациента и мастерства хирурга. Отказ от анастомоза в пользу операции Хартмана показан нестабильным больным с множественными сопутствующими заболеваниями, страдающим иммунодефицитом, или тем, у которых качество воспалённых тканей не гарантирует безопасности анастомоза [37].

Что касается хирургической техники, показано наложение анастомоза без натяжения, что достигается полноценной мобилизацией селезеночного угла ободочной кишки. Дистальная диссекция продолжается до ректосигмоидного перехода, что предотвращает низкий рецидив дивертикулита в последующем. Лапароскопическая резекция с удалением поражённого воспалением сегмента толстой кишки (но не всех дивертикулов) может быть рекомендована [8, 9].



На основании данных литературы можно считать, что лапароскопическое лечение осложнённых форм дивертикулярной болезни даёт хорошие результаты с низкой летальностью и небольшим числом осложнений. Лапароскопия нуждается в специфической хирургической стратегии, особенно в осложнённых случаях (абсцесс, свищ). Хирургическая команда должна быть опытна как в лапароскопической, так и в колоректальной хирургии, технику операции необходимо стандартизировать, чтобы частота осложнений, время операции и число конверсий было минимальным.

References

  1. Stocchi L (2010) Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis. World JGastroenterol 16:4-17.

  2. EAES (1999) EAES Consensus Statement - Diagnosis and treatment of diverticular disease. Surg Endosc 13:430-436.

  1. Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG et al (2006) Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favourable outcomes? Ann Surg 243:876-880.

  2. Salem L, Flum DR (2004) Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 47:1953-1964.

  3. Ambrosetti P, Jenny A, Becker C et al (2000) Acute left colonic diverticulitis compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum 43:1363-1367.

  4. Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R et al (2009) Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized controlled trial:short-term results of the Sigma Trial. Ann Surg 249:39-44.

  5. Myers E, Kavanagh D, Hurley M et al (2008) Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis - A feasible alternative. Dis Colon Rectum 51:13.

  6. Sartori CA, Balduino M, Dal Pozzo A et al (2003) Laparoscopic colonic resections for diverticular disease. Results of a single center series of 105 patients. Surgical strategy and technique. Osp Ital Chir 9:111-120.

  7. Sartori CA (2007) Trattato di tecnica chirurgica laparoscopica del colon e del retto. SVP press, Padua.

  8. Lawrimore T, Rhea J (2004) Computed tomography evaluation of diverticulitis. J Intensive Care Med 19:194-204.

  9. Hinchey EJ, Schaal PGH, Richards GK (1978) Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 12:85-109.

  10. Pugliese R, Di Lernia S, Sansonna F et al (2004) Laparoscopic treatment of sigmoid diverticulitis: a retrospective review of 103 cases. Surg Endosc 18:1344-1348.

  11. Schwandner O, Farke S, Fischer F et al (2004) Laparoscopic colectomy for recurrent and complicated diverticulitis: a prospective study of 396 patients. Langenbecks Arch Surg 389:97-103.

  12. Garrett KA, Champagne BJ, Valerian BT et al (2008) A single training center's experience with 200 consecutive cases of diverticulitis: can all patients be approached laparoscopically? Surg Endosc 22:2503-2508.

  13. Jones OM, Stevenson AR, Clark D et al (2008) Laparoscopic resection for diverticular disease: follow-up of 500 consecutive patients. Ann Surg 248:1092-1097.

  14. Faynsod M, Stamos MJ, Arnell T et al (2000) A case-control study of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Am Surg 66:841-843.

  15. Dwivedi A, Chahin F, Agrawal S et al (2002) Laparoscopic colectomy vs. open colectomy for sigmoid diverticular disease. Dis Colon Rectum 45:1309-1315.

  16. Lawrence DM, Pasquale MD, Wasser TE (2003) Laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Am Surg 69:499-504.

  17. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP et al (2002) Cost structure of laparoscopic and open sigmoid colectomy for diverticular disease: similarities and differences. Dis Colon Rectum 45:485-490.

  18. Mutch MG (2010) Complicated diverticulitis: are there indications for laparoscopic lavage and drainage? Dis Colon Rectum 53:1465-1466.

  19. O'Sullivan GC, Murphy D, O'Brien MG, Ireland A (1996) Laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated colonic diverticula. Am J Surg 171:432-434.

  20. Franklin ME Jr, Dorman JP, Jacobs M, Plasencia G (1997) Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? Surg Endosc 11:1021-1025.

  21. Da Rold AR, Guerriero S, Fiamingo P et al (2004) Laparoscopic colorrhaphy, irrigation and drainage in the treatment of complicated acute diverticulitis: initial experience. Chir Ital 56:95-98.

  22. Toorenvliet BR, Swank H, Schoones JW et al (2010) Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis 12:862-867.

  23. Bretagnol F, Pautrat K, Mor C et al (2008) Emergency laparoscopic management of perforated sigmoid diverticulitis: a promising alternative to more radical procedures. J Am Coll Surg 206:654-657.

  24. Faranda C, Barrat C, Catherine JM, Champault GG (2000) Two stage laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated sigmoid diverticula: eighteen cases. Surg La-parosc Endosc Percutan Tech 10:135-141.

  25. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, White SI (2006) Perforated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. ANZ J Surg 76:962-965.

  26. Karoui M, Champault A, Pautrat K (2009) Laparoscopic peritoneal lavage or primary anastomosis with defunctioning stoma for Hinchey 3 complicated diverticulitis: results of a comparative study. Dis Colon Rectum 52:609-615.

  27. Favuzza J, Friel J, Kelly JJ et al (2009) Benefits of laparoscopic peritoneal lavage for complicated sigmoid diverticulitis Int J Colorectal Dis 24:797-801.

  28. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD (2006) Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 49:939-944.

  29. Agaba EA, Zaidi RM, Ramzy P et al (2009) Laparoscopic Hartmann's procedure: a viable option for treatment of acutely perforated diverticulitis. Surg.Endosc 23:1483-1486.

  30. Martel G, Bouchard A, Soto CM et al (2010) Laparoscopic colectomy for complex diverticular disease: a justifiable choice? Surg Endosc 24:2273-2280.

  31. Scheidbach H, Schneider C, Rose J et al (2004) Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes in the spectrum of indications and results of a prospective, mul-ticenter study on 1,545 patients. Dis Colon Rectum 47:1883-1888.

  32. Zdichavsky M, Granderath FA, Blumenstock G et al (2010) Acute laparoscopic intervention for diverticular disease: a feasible approach. Langenbecks Arch Surg 395:41-48.

  33. Gervaz P, Inan I, Perneger T et al (2010) A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Ann Surg 252:3-8.

  34. Pavlidis TE, Pavlidis ET, Sakantamis AK (2010) Current management of diverticular disease of the colon. Tech Coloproctol 14:79-81.

  35. Tonelli F, Di Carlo V, Liscia G, Serventi A (2009) La malattia diverticolare del colon: quan-do e come trattarla. Consensus Conference 5° Congresso Nazionale della Societa Italiana dei Chirurghi Universitari (SICU). Ann Ital Chir 80:3-8.

  36. Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C, et al. (1997) Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg; 84:532-4.

  37. Boris Franzato, Stefano Mandala, Grazia Fusco and Carlo Sartori (2012). In: The Role of Laparoscopy in Emergency Abdominal Surgery. Springer-Verlag, Italia, . P. 77-87.

  38. Hinchey EJ, Schaal PH, Richards MB. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. (1978). Adv Surg;12:85-109.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал