Оценка эффективности применения препарата этоксидол при проведении персонализированной физической реабилитации у пациентов в раннем восстановительном периоде после онмк



Дата02.05.2016
Размер187 Kb.
Просмотров4
Скачиваний0
Размер187 Kb.
Оценка эффективности применения препарата ЭТОКСИДОЛ при проведении персонализированной физической реабилитации у пациентов в раннем восстановительном периоде после ОНМК.

Архипов В.В. 1,2, Кузьменко А.С 2.

ЦКФ ФГБУ «НЦЭСМП» МЗ РФ1,

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова МЗ РФ2


Резюме: В исследовании даётся анализ эффективности проведения персонализированной реабилитации у пациентов перенесших ОНМК с применением методик Sling Exercise Therapy на фоне применения препарата Этоксидол, оценивается эффективность восстановления двигательной функции, динамика неврологических проявлений, восстановления когнитивных функций.

Ключевые слова: персонализированная двигательная реабилитация, инсульт, Этоксидол ,"S-E-T" - терапия.

Evaluating the effectiveness of the drug during ETOKSIDOL personalized physical rehabilitation for patients in the early recovery period after stroke.
V. Arkhipov 1,2, A. Kuz'menko 2

Summary: The analysis of efficiency of complex rehabilitation of patients with a stroke after using the physical training method Sling Exercise Therapy is given. The background of complex rehabilitation is a medicinal therapy by Etoxidol. The efficiency of impellent function restoration, dynamics of neurologic symptoms, restoration of informative functions and intellectual possibilities was estimated.

Keywords: personalized motor rehabilitation, stroke, neuroprotector drugs, Sling Exercise Therapy.
Введение. Основой специфической фармакотерапии при остром ишемическом инсульте являются два стратегических направления : первичная церебропротекция и реперфузия. Считается, что в остром периоде инфаркта головного мозга (далее ОНМК) на первый план выступают меры поддержанию жизнеспособности нервной ткани и скорейшему восстановлению кровоснабжения мозга и (1,2,5)

Ранний восстановительный период у пациентов после ОНМК предполагает проведение церебропротекции, с применением препаратов оказывающих мембранпротективное, антиоксидантное, ноотропное воздействие на ЦНС. Причём терапевтическая тактика должна быть направлена на ускорение восстановления функциональной активности и вторичную профилактику с учётом сопутствующих заболеваний, динамики течения инсульта и преобладающих факторов риска, а так же особенностей применяемых препаратов (3,7,10).

Важное значение для полного использования реабилитационного потенциала организма и повышения качества жизни пациента после ОНМК имеет раннее персонализированное применение инновационных методик и технологий физической реабилитации (5,9).

Особое место среди препаратов для нейропротекции занимают антиоксиданты - препараты которые обладают антиишемическими свойствами, улучшают кровоток в зоне ишемии, ограничивают зону ишемического повреждения (2, 8). Именно к препаратам такого ряда относится новый отечественный препарат этилметилгидроксипередин малат далее этоксидол . Характерными для данного препарата свойствами являются: улучшение внутримозговой перфузии, реологических свойств крови, усиление метаболизма головного мозга, высокая антиоксидантная активность, способность к ингибиции процессов перекисного окисления липидов, мембранопротекторное действие, быстрота наступления эффекта, а так же отсутствие негативных последствий от его применения.

Имеются исследования у пациентов с ХСН в результате которых установлено, что уже после однократного введения в/в капельно препарата ЭТОКСИДОЛ в дозе 100 мг. восстанавливается естественная реакция компенсации гипоксии, путем увеличения синтеза 2,3-ДФГ и снижения сродства гемоглобина к кислороду (6).

Всё это позволяет считать целесообразным назначение Этоксидола при различных подтипах и степени тяжести инсульта в остром и раннем реабилитационном периоде, так как дефицит нейротрофического обеспечения мозга играет важную роль на всех этапах патогенетического каскада, запущенного острой церебральной ишемией.

Известно положительное действие препаратов данной группы при нарушении когнитивных функций, их применение улучшает концентрацию внимания, кратковременную память, повышает способность к обучению, что так же имеет значение для проведения комплексной реабилитации в раннем восстановительном периоде ОНМК (1,5,7 ).

В связи с этим применение церебропротекторов и антиоксидантов позволяет создать благоприятный фон для эффективной комплексной реабилитации пациентов после ОНМК, более полной реализации возможностей физической реабилитации, направленной на улучшение качества жизни больных перенесших ОНМК(1, 9).

Наряду с антиоксидантами и нейропептидными препаратами для вторичной нейропротекции используются также препараты производные ГАМК (ноотропы) (4). В доступной литературе нам не удалось найти сравнительных исследований эффективности применения Этоксидола и препаратов ноотропного и нейропептидного ряда при проведении комплексной реабилитации пациентов с выраженными расстройствами двигательной функции.

В последнее время применение в клинической практике врачей реабилитологов нашли программы «Sling Exercise Therapy» - "S-E-T" - терапия с использованием упражнений с петлевыми комплексами.

Разработанная нами методика упражнений на петлевом комплексе, предоставила возможность восстанавливать двигательную функцию верхних и нижних конечностей из оптимальных, фиксированных исходных положений, начиная реабилитацию в максимально ранние сроки и проводить её у пациентов с глубокими парезами и гемипарезами.

Петлевой комплекс позволяет проводить занятия из исходного положения лежа, на самой ранней стадии заболевания, выполнять амплитудные движения, как здоровыми конечностями, так и конечностями подвергшимися парализации.

Система тросов и подвесных петель дает возможность зафиксировать исходное положение, в котором достигается максимальная изоляция необходимой для тренировки мышечной группы.

Использование петлевого комплекса позволяет включать в процедуру ЛФК активные, активно – пассивные и пассивные упражнения не меняя исходного положения и направления движений.

Петлевой комплекс позволяет безопасно вертикализировать больного с ОНМК, а в дальнейшем тренировать чувство равновесия в исходных положениях стоя, в наклонах, в ходьбе, в поворотах.

Увеличение нагрузки на здоровую конечность (усиление сопротивления) без увеличения нагрузки на конечность с двигательным дефицитом позволило синхронизировать движения здоровых и парализованных конечностей, формировать правильные двигательно- мышечные стереотипы.

Проведение упражнений с изменением сопротивления, при постепенным увеличении нагрузки, дало возможность персонализировано дозировать нагрузку по достижении результата и в зависимости от состояния пациента, использовать элементы психологической и социальной реабилитации(8).

Целью исследования стала оценка эффективности ранней реабилитации у пациентов с выраженными нарушениями двигательной функции, перенесших ОНМК, на фоне применения препарата ЭТОКСИДОЛ, при проведении "S-E-T" - терапии .

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность реабилитации больных с ОНМК при применения Этоксидола на фоне"S-E-T" - терапии .

2. Дать комплексную оценку эффективности ранней реабилитации у пациентов с выраженными нарушениями двигательной функции, после ОНМК при проведении "S-E-T" - терапии с использованием упражнений на петлевом комплексе.

3.Оценить эффективность "S-E-T" - терапии в сопоставимой клинической группе больных с инфарктом головного мозга, у которых ЭТОКСИДОЛ в комплексной терапии не применялся.

4. Оценить эффективность методики реабилитации больных с ОНМК при применении петлевого комплекса в сравнении с общепринятыми методиками реабилитации.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе неврологических отделений ГБУЗ «ГКБ№ 23 им. Медсантруд» и ГКБ № 36 ДЗ Москвы.

При проведении исследования нами были сформированы 3 группы пациентов перенесших ОНМК по ишемическому типу с гемипарезами выраженностью от 1 до 3 баллов, рандомизированные по степени тяжести ишемического инсульта и выраженности двигательных нарушений.

В состав первой группы (n=33) были включены пациенты, которым с первого дня ОНМК в комплексной терапии применялся этилметилгидроксипередина малат (Этоксидол) в/в капельно на 200 млл. физ. раствора в дозе 100 мг 2 раза/сут в течение 14 дней.

В составе 2-ой клинической группы больных (n=36) были пациенты, где препараты данной группы не применялись.

Всем пациентам 1 и 2 групп, начиная с 5 дня ОНМК, проводилась двигательная реабилитация с применением петлевого биомеханического комплекса TERAPI MASTER производства Nordisk Terapi (Швеция) и петлевого комплекса «Тренамед»(РФ)

Пациентам 3- ей контрольной группы (n =30) реабилитация с применением петлевого биомеханического комплекса не проводилась, церебропротекторы и антиоксиданты в комплексной терапии не применялись.

Для проведения настоящих исследований, наряду с тщательным неврологическим обследованием, консультациями специалистов (окулиста, нейрохирурга, терапевта), лабораторными анализами, обязательными в соответствие со стандартами оказания медицинской помощи неврологическим больным ( общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, коагулограмма, биохимический анализ крови, исследования крови на ВИЧ и RW) проводился ряд дополнительных инструментальных методов исследования, таких, как электрокардиография, эхоэнцефалография, ультразвуковая доплерография магистральных сосудов головы и шеи. Электромиография проводились самостоятельно при помощи аппарата «Нейромиограф-01-МБН» (РФ) по стандартным методикам на базе неврологического отделения ГКБ№36.

Кроме вышеприведенных, для верификации ОНМК и рандомизации групп исследования широко применялись методики МРТ и КТ головного мозга (проводилась на базе отделения МРТ и кабинета КТ ГКБ-36 и ГКБ№23), в ряде случаев (по показаниям) проводилась люмбальная пункция.

Оценка эффективности проводимого лечения и реабилитации осуществлялась при помощи оценки индекса Бартеля, шкалы NIH-NINDS, психического статуса, шкалы динамики неврологических проявлений. Для оценки динамики двигательных нарушений использовалась бальная шкала, тензометрия, курвиметрия и миография, выборочно стабилометрический комплекс.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием традиционных методов вариационной статистики с использованием программ STATISTICA 5,0 и BIOSTATISTICA, MICROSOFT EXCEL 2007.

Межгрупповые различия по количественным признакам определяли по критерию / Стьюдента с поправкой Бон-Феррони. Сравнение парных (связанных) выборок до и после лечения оценивали по критерию Уилкоксона. Статистическую значимость определяли с помощью двухстороннего сравнения (р < 0,025).



Результаты и их обсуждение

Динамика состояния больных на фоне проводимого лечения и реабилитации носила в различных случаях неодинаковый характер и в ряде случаев определялась тяжестью перенесенного инсульта.

Эффективность проводимой двигательной реабилитации в большинстве случаев проявлялась в течении 14 суток с момента развития заболевания и выражалась в общей активизации больных, и регрессе очаговой симптоматики к 21 суткам заболевания вне зависимости от группы наблюдения.

В 1 группе у 95% больных, отмечалась выраженная положительная динамика со стабильным регрессом неврологических нарушений и восстановлением двигательной функции, причем у 31% пациентов регресс очаговых симптомов был полным, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе (66% и 12% соответственно). Аналогичная динамика отмечалась и в группе, где проводилась "S-E-T" - терапия без применения антиоксидантных препаратов - 74%, при этом полный регресс симптоматики отмечен у 22% пациентов.

Коморбидные психические расстройства отмечались у 53% пациентов из наблюдаемых групп. Применение антиоксидантного препарата этоксидол, как показало исследование, позволило достоверно ускорить регресс двигательных нарушений, в том числе и за счёт более выраженного регресса когнитивных, и общемозговых симптомов. Пациенты первой группы быстрее осваивали предлагаемый комплекс упражнений, активнее участвовали в процессе реабилитации.

По данным миографических исследований спастический компонент был выражен у пациентов из 1 группы у 26 % больных. Во 2 группе — у 36%. В контрольной группе у 45%.

При оценке неврологического статуса суммарный клинический балл наиболее показательно улучшился в 1-ой группе, где проводились сеансы "S-E-T" - терапии и применялся этоксидол , на 9,6 ± 1,64 , во 2-й группе "S-E-T" - терапия без применения антиоксидантных препаратов — на 8,2 ± 2,82 в контрольной — на 6,1 ± 1,48;

Подобная тенденция в разнице баллов отмечена по всем остальным шкалам.

После оценки регресса неврологической симптоматики были получены результаты, представленные в табл. 1 и табл. 2 .

Сопоставление динамики клинической картины в 1 - ой группе с применением Этоксидола и в контроле (без нейропротектеров и антиоксидантов и проведения сеансов "S-E-T" - терапии ) обнаружило достоверное улучшение восстановительных процессов (р < 0,01—0,05) при проведении ранней реабилитации (табл. 1).



Таблица 1. Динамика неврологических проявлений при проведении ранней реабилитации у пациентов ишемическим инсультом в 1 группе, где применялся ЭТОКСИДОЛ и проводились сеансы "S-E-T" - терапиии контрольной группе (3).


Неврологические проявления инсульта

Группа 1 (n = 33)

Группа3 (n = 30)




До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

1. Нарушения сознания

1(3%)

0

2 (4%)

0

2. Нарушения эмоционального фона

32 (97%)

13 (39%)

29 (94%)

19 (63%)

3. Нарушения речи

13 (39 %)

6 (18%)

14 (44%)

11 (35%)

4. Нарушения праксиса

19 (58%)

6(18%)

10(33%)

8 (25%)

5. Нарушения гнозиса

8 (23%)

5(14%)

8 (25%)

4(12%)

6. Нарушения функций черепных нервов

27 (80%)

13 (39%)

23 (75%)

14 (44%)

7. Гемипарезы и гемиплегии

33 (100%)

17 (51%)

28 (91%)

21 (69%)

8. Изменения мышечного тонуса

33(100%)

20 (60%)

30(100%)

19 (63%)

9. Разница глубоких рефлексов

33 (100%)

23 (69%)

30(100%)

24 (79%)

10. Наличие патологических рефл.

33(100%)

28 (85%)

30(100%)

28 (91%)

11. Клонусы

11 (33%)

4(12%)

9 (29%)

7 (22%)

12. Чувствительные нарушения

26 (78%)

15 (45%)

20 (66%)

14 (44%)

13. Наличие нистагма

12 (36%)

7(21%)

9 (29%)

7 (22%)

14. Нарушения при выполнении коорд. проб

16 (40%)

11 (33%)

12 (40%)

11 (34%)

15. Неустойчивость в позе Ромберга

23 (66%)

7 (21%)

21 (69%)

10(33%)

16. Нарушения ходьбы

30 (90%)

9(27%)

26 (85%)

12(38%)

Анализ клинических проявлений во 2 - ой группе, где проводились сеансы реабилитации с применение петлевого комплекса без антиоксидантной поддержки и в контроле (без антиоксидантных препаратов и проведения сеансов "S-E-T" - терапии) так же выявил положительную динамику (р < 0,01—0,05).



Таблица 2. Динамика неврологических проявлений при проведении ранней реабилитации у пациентов ишемическим инсультом во 2 ой группе, где антиоксиданты в комплексной терапии не использовались, но проводились сеансы "S-E-T" - терапии и контрольной группе (3).

Неврологические проявления инсульта

Группа 2(n = 36)

Группа3 (n = 30)




До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

1. Нарушения сознания

1 (2,9%)

36 (0)

2 (4%)

0

2. Нарушения эмоционального фона

33 (94,1%)

13 (35,3%)

29 (94%)

19 (63%)

3. Нарушения речи

16 (47,1%)

6(16,6%)

14 (44%)

11 (35%)

4. Нарушения праксиса

10 (29,4%)

5(14,7%)

10(33%)

8 (25%)

5. Нарушения гнозиса

11 (32,4%)

5(14,7%)

8(25%)

4(12%)

6. Нарушения функций черепных нервов

28 (79,4%)

14(38,2%)

23 (75%)

14 (44%)

7. Гемипарезы и гемиплегии

35 (97,%)

16 (44,1%)

28 (91%)

21 (69%)

8. Изменения мышечного тонуса

36 (100%)

15 (50%)

30(100%)

19 (63%)

9. Разница глубоких рефлексов

36 (100%)

21 (58,8%)

30(100%)

24 (79%)

10. Наличие патологических рефл.

36 (100%)

30 (82,2%)

30(100%)

28 (91%)

11. Клонусы

25 (70,6%)

4(11,8%)

9 (29%)

7 (22%)

12. Чувствительные нарушения

31 (85,3%)

13 (41,2%)

20 (66%)

14 (44%)

13. Наличие нистагма

13 (35,3%)

3(11,8%)

9(29%)

7 (22%)

14. Нарушения при выполнении коорд. проб

17 (47,1%)

12 (32,4%)

12 (40%)

11 (34%)

15. Неустойчивость в позе Ромберга

22 (61,8%)

10(26,5%)

21 (69%)

10 (33%)

16. Нарушения ходьбы

32 (88,2%)

13 (35,3%)

26 (85%)

12 (38%)

Очевидно, что положительная динамика состояния больных была индивидуальной и зачастую зависела от объёма и локализации очага поражения головного мозга, но нам представилось возможным выделить несколько вариантов клинического течения раннего восстановительного периода у наблюдаемых пациентов.

У большинства больных из 1-ой и 2-ой групп положительная динамика развивалась на 3 -7-е сутки после проведения комплексной реабилитации. В ряде случаев она начиналась с восстановления сенсорных изменений: возникало снижение спастического компонента, нарастали сила и объем активных движений в пораженных конечностях, что объективно фиксировалось при тензометрии и курвиметрии. Многие больные в течение короткого срока вновь осваивали простейшие бытовые навыки. Как правило, позитивная динамика нарастала в течение 1—2-й недели, и в дальнейшем положительный результат устойчиво сохранялся.

У большей части больных из контрольной группы положительные сдвиги развивались постепенно. Как правило, признаки положительной динамики возникали на 10-14-е сутки пребывания в стационаре, а изменения в неврологическом статусе больных носили волнообразный характер с периодами ухудшений и постепенным нарастанием позитивной динамики, которая не всегда закреплялась и приобретала устойчивый характер.

Следует отметить, что у части больных из выделенных в исследовании групп, за время пребывания в клинике на протяжении 3 недель никаких заметных положительных изменений в неврологическом статусе не наблюдалось.

Восстановление речевых нарушений значительно полнее произошло также в группе, где применялся этоксидол. Так при применении Этоксидола из 16 (47.1%) пациентов с различными афазиями после лечения они сохранились лишь у 6 человек (16.6%); во 2- ой группе, этот показатель уменьшился с 14 (47%) до 7 (26%) больных; в контрольной — лишь у 4 больных (14%) из 14 (48%) регрессировала афазия.

Когнитивные функции (опросник клиники Мэйо) значительно полнее и быстрее восстанавливались в 1 ой группе, (у больных, у которых применялся этоксидол), по сравнению с контрольной группой. В количественном выражении баллы до лечения в 1-й группе составили на 6,3 ± 1,54, во 2-й — 6,5 ± 0,63, в 3-й — 6,5 ± 0,7; после лечения они выросли соответственно до 32,6 ± 1,1 29,7 ± 1,1 и 23,7 ± 2,1 (р < 0,01).

Внимание и память также значительно лучше восстанавливались в группах, включенных в первую и вторую группы, причем в 1-ой группе это восстановление происходило несколько быстрее. В группе больных, принимавших этоксидол, показатель улучшения памяти составил 43 ±0,8% ( р < 0,01), во 2-ой группе — 33 ± 1,7% (р < 0,01), а в контрольной группе — 28 ± 1,2% (р < 0,01). Показатели восстановления внимания выросли в 1-й группе с 2,6 ± 1,4 до 6,1 ±1.8(р< 0,01), во 2-й - с 2,7 ± 1,4 до 5,1 ± 1,4 (р < 0,01), в 3-й - с 2,8 ± 1,7 до 3,3 ±1,6(р< 0,01) - табл. №3.4;

Таблица №3 Динамика восстановления психических функций памяти

Группа больных

до лечения

после лечения

Р

1 группа

6,3 ± 1,54

32,6 ± 1,2

< 0,01

2 группа

6,5 ± 0,63

29,7 ± 1,1

< 0,01

3 группа

6,5 + 0,7

23,7 + 2,1

< 0,01

Таблица №4 Динамика восстановления внимания (в баллах)



Группа больных

до лечения

после лечения

Р

1 группа

2,6+1,4

6,1 ±1,8

< 0,01

2 группа

2,7 ±1,4

5,1 ±1,4

< 0,01

3 группа

2,8 ± 1,7

3,3 ± 1,6

< 0,01

МРТ или КТ головного мозга была проведена всем наблюдаемым больным в остром периоде ИИ в 1-7- е сутки с целью верификации диагноза, далее в динамике нейровизуализация не проводилась.

ЭМГ- исследование восстановительно-компенсаторных изменений в нейромышечном аппарате после проведения сеансов на петлевом комплексе и терапии нейропептидным препаратом показало, что ЭМГ чувствительна к их динамике.

Это выражалось в нормализации показателей нейромышечного ответа и снижении спастического компонента в мышцах сгибательной группы верхних и нижних конечностей.

Хотя изменения на ЭМГ носили специфический характер, отмечена тенденция к активной перестройке нейромоторики в результате применения предложенного нейрореабилитационного комплекса в 1 и 2 ой группах исследования.

Результаты УЗДГ показали, что в 1-ой и 2-ой группах пациентов, имелось преобладание положительных сдвигов в показателях кровотока по сравнению с контролем. Между позитивными гемодинамическими сдвигами и улучшением двигательных функций так же была выявлена корреляционная связь.

Наряду с оценкой состояния пациентов в 1-ой клинической группе, после проведения комплексного лечения с использованием Этоксидола, оценивалось воздействие препарата в целом на организм. Полученные данные свидетельствовали о том, что наблюдались тенденции к улучшению показателей гемостаза по данным коагулограмм, а также к снижению индекса атерогенности по данным биохимических анализов крови. Побочных явлений и аллергических реакций от применения препарата нами отмечено не было.

У семи пациентов из первой группы (которым с лечебно диагностической целью проводилась люмбальная пункция) были проведены пилотные исследования с целью установления факта всасывания Этоксидола в спиномозговую жидкость. Исследование проводилось через 30 минут после в/в введения 100 мг., с использованием высокочувствительной и селективной методики определения препарата в спиномозговой жидкости методом Высокоэффективной Жидкостной Хроматографии с тандемным масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС/МС) с приделом количественного обнаружения – 1 нг/мл. Полученные нами данные с высокой вероятностью свидетельствуют о способности препарата проникать через ГЭБ, открывают новые возможности в применении данного препарата.

Таким образом, исследование показало большую эффективность проведения комплексной реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, в группе, где наряду с проведением сеансов физической реабилитации на подвесном биомеханическом комплексе в комплексной терапии применялся препарат этоксидол.

Проведенный нами сравнительный анализ выявил его потенцирующее действие при проведении двигательной реабилитации с проведением сеансов "S-E-T" - терапии . Можно так же говорить о том, что более выраженный эффект достигался во многом благодаря положительному влиянию препарата на когнитивные функции, за счёт улучшения памяти внимания, что позволяло достигать более выраженного клинического эффекта.



Выводы

1.Эффективность психической и физической реабилитации с использованием петлевого комплекса TERAPI MASTER у пациентов, которым с первых дней ишемического инсульта ЭТОКСИДОЛ , выше, чем у пациентов в комплексной терапии у которых данный препарат не применяются.



2.Целесообразно включение в комплексную терапию пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта препарата ЭТОКСИДОЛ для достижения более выраженного клинического эффекта.

Список литературы:

  1. Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Дьяконов М.М. и др. Нейропротекция в терапии хронической недостаточности мозгового кровообращения. – Вестн. Рос. Воен.–мед. акад., 2007. – №1(17). – C. 11–18.

  2. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // Журн. неврологии и психиатрии. 1996. № 5. С. 5-9.

  3. Верещагин Н. В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. М.: Медицина, 1997. С. 288.

  4. Виленский Б. С. Препараты нейротрофического действия в лечении инсульта. Качество жизни // Медицина. Болезни серд.-сосуд. системы. 2003. № 2. С. 53-56. Мясоедов Н. Ф.,

  5. Скворцова В. И. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения/ М. .Литтерра 2006; С. 104.

  6. Судаков К.В. , Кукес В.Г., Хоманов К.Э и др. Возможность восстановления функционального восстановления функционального состояния адаптационных систем организма с применение методологий персонализированной медицины // «Лекарственные препараты и рациональная фармакотерапия», № 2, Москва, 2013, с.3-5.

  7. Федин А. И., Румянцева С. А. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения. М., 2002. С. 6—30.

  8. Шмырев В. И., Бирюля Е. В. Многоэтапная реабилитация больных, перенесших ОНМК// Врач. 1999. № 10. С. 15-18.

  9. Brayne C, McCracken C, Matthews FE. Cohort profile: the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (CFAS). Int J Epidemiol 2006;35:1140–5.

  10. Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke– Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards. Stroke 2006;37:2220–41.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал