Оценка органной недостаточности при сепсисе новорожденных



Скачать 53.66 Kb.
Дата02.05.2016
Размер53.66 Kb.
Оценка органной недостаточности при сепсисе новорожденных

Е.А.Курзина, Д.О.Иванов.

Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Санкт – Петербург
Оценка тяжести органных нарушений является одной из важнейших задач при прогнозировании как ближайших, так и отдаленных исходов экстремальных состояний. Для новорожденных разработаны и используются в настоящее время ряд шкал для оценки органной недостаточности (CRIB, NSS, NTISS, PELOD, PRISM III, SNAP и др.). Однако, оценка наличия и степени тяжести органных нарушений по той или иной шкале в реальной клинической практике в России остается большой проблемой. Это связано прежде всего с тем, что не всегда возможно оценить все параметры, задействованные в данной шкале, а при исключении даже одного параметра применение шкалы становится невозможным. Поэтому разработка подходов к систематизированной оценке органной недостаточности в реальных клинических условиях остается одной из насущных задач. С другой стороны, любая шкала дает количественный эквивалент тяжести состояния в ограниченном, строго определенном смысле, так как шкалы формируются по принципу отбора параметров, являющихся максимально значимыми для прогнозирования в определенный момент болезни определенного ближайшего исхода (выживаемость, уровень сложности дальнейшего лечения и др.). При проведении же катамнестических исследований на первый план выступает не прогноз выживаемости, а задача оценки степени дисфункции органной системы и организма в целом в течение всей болезни, так как эти параметры тесно связаны с тяжестью и длительностью заболевания, степенью повреждения систем органов, характером и тяжестью последействия экстремального состояния.

При проведении катамнестического обследования детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, мы столкнулись с необходимостью оценки органных нарушений у новорожденных. Мы попытались подойти к решению проблемы оценки органной недостаточности на основе анализа ряда шкал, используемых в педиатрии, и исходя из возможностей реальной клинической практики. Оценка тяжести состояния проведена ретроспективно на группе больных, перенесших сепсис новорожденных.

Материалы и методы: проанализированы истории болезни 37 детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде. Дети получали лечение в родильных домах, ЦРБ, ДГБ №1, ЛОГУЗ ОДКБ Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 1991-1999 гг. Исходом сепсиса во всех 37 случаях явилось выздоровление. На сроке гестации 25-31 неделя родились 16 (43,2%) детей; 32-34 недели – 7 (18,9%) детей; 35-36 недель – 5 (13,5%) детей; 37-40 недель – 9 (24,3%) детей.

Результаты и их обсуждение:

Предлагаемый подход основан на сочетании лабораторных критериев и оценке степени инвазивности проводимых лечебных мероприятий. Нарушение функции каждого органа (системы) оценивается отдельно в динамике на фоне интенсивной терапии. Выделены пять степеней дисфункции для каждой системы, от состояния нормы до критических нарушений, каждой степени присваивается соответствующее количество баллов. Предполагается, что 0 степень соответствует норме, 1-2 степени - органной дисфункции, 3-4 степени – органной недостаточности. Общая оценка складывается как сумма баллов. Минимальная возможная оценка 0 баллов, максимальная 24 балла.

Оценка произведена однократно. Фиксируется максимальная степень дисфункции системы за весь период болезни.

Оценка органной недостаточности у новорожденных по всем системам представлена в таблице 1.

Таблица 1. Оценка органной недостаточности у новорожденных

Система органов

0

1

2

3

4

Сердечно-сосудистая

система

АД и ЧСС в пределах нормы,

ИТ не проводится

Необходимость проведения ИТ

Необходимость увеличения объема ИТ с целью коррекции гемодинамических нарушений

и/или использование допамина в дозе менее

5 мкг/кг/мин

Допамин в дозе

от 5 до10 мкг/кг/мин

Допамин в дозе 10 мкг/кг/мин и более и/или использование 2 и более инотропных препаратов

Дыхательная система

Нет дыхательных нарушений,

О2 независим

O2 через маску, палатку, носовые канюли


СРАР или

ИВЛ

(PIP-PEEP) х FiO2

2,9-5,1

ИВЛ

(PIP-PEEP) х FiO2

5,9 – 15,4

ИВЛ

(PIP-PEEP) х FiO2

20,4 – 30,2

или ВЧИВЛ

Мочевыде-

лительная

система

Диурез соответствует возрастной норме,

отеков нет

Неадекватная динамика массы тела за сутки, визуально отеков нет, диурез более

1 мл/кг/час

Отеки,

диурез более

1 мл/кг/час

Диурез менее

1 мл/кг/час

(в 1 с.ж. менее

0,5 мл/кг/час)

Диурез менее

1 мл/кг/час

(в 1 с.ж. менее

0,5 мл/кг/час)

Повышение уровня мочевины и креатинина

Система гемостаза

Количество тромбоцитов >150 тыс. в мкл; нет снижения от первоначального уровня

Снижение количества тромбоцитов от первоначального уровня до уровня >150 тыс. в мкл


Тромбоциты 100-150 тыс. в мкл

Тромбоциты

50-100 тыс. в мкл

Тромбоциты

<50 тыс. в мкл и/или

геморрагический синдром (кроме ВЧК)

Желудочно-кишечный

тракт

Нет признаков дисфункции ЖКТ;

усвоение ЭП в необходимом объеме; возможность расширения ЭП

Необходимость снижения объема ЭП или отсутствие ЭП;

признаков НЭК нет

Срыгивания, метеоризм, застой

НЭК 1: незначительное вздутие живота, рвота, кровь в стуле; по данным Rg-граммы норма или вздутие петель кишечника

НЭК 2:

НЭК 1 + парез кишечника, выраженное вздутие и напряжение живота; по данным Rg-граммы расширение петель кишечника с множественными горизонтальными уровнями

НЭК 3:

НЭК 2 + симптомы перитонита; по данным Rg-граммы пневмоперитонеум

Функция

печени

Уровень Bi и трансаминаз в пределах возрастной нормы

Повышение уровня Bi до любого уровня меньше 85 мкмоль/л для детей <2кг и

205 мкмоль/л для детей > 2кг, связанное с наличием инфекционного процесса;

уровень трансаминаз и прямого Bi в норме

Уровень Bi

85-170 мкмоль/л для детей <2кг; уровень Bi

205-342 мкмоль/л для детей > 2кг;

уровень трансаминаз и прямого Bi в норме

Уровень Bi

>170 мкмоль/л для детей <2кг; уровень Bi

>342 мкмоль/л для детей > 2кг;

уровень трансаминаз и прямого Bi в норме


Уровень Bi

>170 мкмоль/л для детей <2кг; уровень Bi

>342 мкмоль/л для детей > 2кг

и/или

повышение уровня трансаминаз и прямого Bi



Распределение детей по степени органной недостаточности представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение детей по степени органной недостаточности





0

1

2

3

4

Всего




абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Сердечно-сосудистая система

0

0

8

21,6

13

35,1

9

24,3

7

18,9

37

100

Дыхательная система

0

0

1

2,7

12

32,4

17

45,9

7

18,9

37

100

Мочевыделительная система

0

0

6

16,2

6

16,2

19

51,4

6

16,2

37

100

Система гемостаза

0

0

4

10,8

6

16,2

9

24,3

18

48,6

37

100

Желудочно-кишечный тракт

0

0

7

18,9

19

51,4

7

18,9

4

10,8

37

100

Функция печени

2

5,4

9

24,3

8

21,6

7

18,9

11

29,7

37

100


Уровень дисфункции 0 степени отмечен только для функции печени у 2 детей. Для всех остальных систем уровень дисфункции от 1 до 4 степени. Преобладающей для дыхательной и мочевыделительной систем является 3 степень дисфункции, для сердечно-сосудистой системы и ЖКТ - 2 степень дисфункции, для функции печени и системы гемостаза - 4 степень дисфункции. Минимальная общая оценка составила 10 баллов, максимальная – 22 балла, медиана на уровне 16 баллов.

Степень органной недостаточности была сопоставлена с другими параметрами, характеризующими течение сепсиса, и проведено разделение детей на 3 группы по всем параметрам. В таблице 3 представлена характеристика группирующих параметров:

Таблица 3. Характеристика течения сепсиса в зависимости от группы*

Параметры

I группа

n = 10

II группа

n = 10

III группа

n = 17

Длительность генерализованной инфекции, сут

21,5 (14-35)

30 (18-47)

40, 5 (22-120)

Длительность инфекции, сут

29 (21-42)

38 (24-50)

42,5 (27-120)

Количество очагов инфекции

1,5 (1,0-3,0)

1,5 (0,0-4,0)

2,0 (1,0-5,0)

Количество систем с органной недостаточностью II и более степени

3 (3-4)

5,0 (4,5-6)

6 (5-6)

Общая оценка органной недостаточности, балл

11 (10-13)

15 (13-16)

18 (16-22)

Наличие септического шока, % детей

0

20 %

82 %

* указаны значения медианы и интервал 5-95 %%
Математическая модель, описывающая группирование детей по всем 6 указанным параметрам, получена методом дискриминантного анализа. Общая работоспособность модели 94,6 %; при включении в модель дополнительно параметров, описывающих уровень органной дисфункции каждой системы отдельно, работоспособность модели 97,3 % (несовпадение группы отмечено только для одного ребенка).

Таким образом, предложенный подход к оценке органной недостаточности позволяет соотнести степень органной дисфункции с другими параметрами, характеризующими гетерогенность течения сепсиса новорожденных, и группировать детей по всему комплексу параметров.

При сопоставлении с другими лабораторными критериями, характеризующими органные нарушения при сепсисе новорожденных, выявляется следующее. Увеличение степени общей органной дисфункции соотносится с уровнем и продолжительностью гипергликемии, уровнем гипопротеинемии, метаболического ацидоза, анемии, уровнем лейкоцитоза и лейкопении, уровнем клеточной реактивности (индекс иммунологической реактивности (ИИР), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)). Степень органной недостаточности также соотносится с параметрами, характеризующими длительность болезни, адекватность питания, задержку скорости роста ребенка, формирование деструктивных изменений в организме.

Таким образом, степень органной недостаточности входит как составляющая в комплекс факторов, отражающих тяжесть и длительность болезни и, следовательно, степень возможного влияния на дальнейшее развитие ребенка.

В нашей работе оценка органной недостаточности проведена у небольшой группы больных, перенесших сепсис новорожденных, и как оценка органной дисфункции в течение всей болезни. Следующим этапом работы планируется проверка предложенного подхода у новорожденных, получающих лечение в ОРИТ, безотносительно к диагнозу, и как оценка в динамике заболевания в режиме реального времени.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница