«оценка токсических эффектов высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у больных лимфопролиферативными заболеваниями»



страница1/4
Дата27.04.2016
Размер0.82 Mb.
ТипДиссертация
  1   2   3   4


на правах рукописи

Саржевский Владислав Олегович


«ОЦЕНКА ТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ВЫСОКОДОЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АУТОЛОГИЧНЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ»
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


14.01.21 – Гематология и переливание крови

Москва 2016


Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.


Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор



Мельниченко Владимир Ярославович
Официальные оппоненты:

Османов Евгений Александрович, доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, руководитель отделения химиотерапии гемобластозов Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина, профессор кафедры онкологии факультета подготовки научно-педагогических кадров ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России;


Рукавицын Олег Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, начальник гематологического центра ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, главный гематолог Министерства обороны Российской Федерации;
Тыренко Вадим Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства».
Защита диссертации состоится «___» ________ 2015 г. в _____ ч. на заседании диссертационного совета Д208.050.01 при ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (117997, Москва, ул. Саморы Машела, д.1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (117997, Москва, ул. Саморы Машела, д.1) и на сайте http://www.fnkc.ru
Автореферат разослан « » ______ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Злокачественные лимфомы (ЗЛ) являются одними из самых распространенных опухолевых заболеваний системы крови [Давыдов М.И. и соавт., 2014; Каприн А.Д. и соавт., 2014]. В течение последних десятилетий отмечены значительные успехи в диагностике и лечении этого вида онкогематологической патологии. Достигнутые успехи лечения во-многом связаны с широким использованием высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), позволяющей достигать наилучших показателей выживаемости у больных с рецидивом заболевания или в случаях неэффективности стандартной химиотерапии [Schmitz N. et al., 2002; Blay J. et al., 1988].

Трансплантация является самым токсичным методом лечения в гематологии и неизбежно приводит к нарушению, порой фатальному, различных систем организма. Наиболее часто страдают кроветворная, пищеварительная, дыхательная, сердечно-сосудистая и мочевыделительная системы. Благодаря развитию и совершенствованию методов трансплантации кроветворных клеток летальность в ранние сроки после трансплантации снизилась в несколько раз. Так в 80-е годы XX века летальность вследствие ранней кардиотоксичности составляла 9% [Cazin B. et al., 1986], в начале XXI века этот показатель уже не превышал 1% [Murdych T. et al., 2001].

Особый интерес представляют поздние осложнения трансплантации ввиду того, что риск поздних сердечно-сосудистых, легочных и других осложнений у больных, перенесших трансплантацию, значимо выше, чем в общей популяции [Majhail N. et al., 2012; Chi A. et al., 2013; Chow E. et al., 2014]. В настоящее время отсутствуют четкие данные о том, как современные протоколы кондиционирования и профиль ранней токсичности, могут в последующем определять спектр поздних осложнений.

Большинство работ, касающихся токсических эффектов метода ТГСК, посвящены аллогенной трансплантации как априори более токсичной в сравнении с аутологичной. Принципиальные различия в противоопухолевом механизме этих двух методов предполагают и различные профили токсических эффектов. Получение данных об изменениях внутренних органов у больных ЗЛ после аутологичной трансплантации позволит оптимизировать методы профилактики и лечения токсичности ВДХТ и ауто-ТГСК у этой категории больных.

По-прежнему актуальной остается задача разработки новых методов, предотвращающих токсическое действие режимов кондиционирования и непосредственно трансплантации на различные органы и системы организма. Из уже существующих стоит вспомнить, например, о криопрофилактике, значимо снижающей степень мукозита полости рта при введении высоких доз мелфалана, или о профилактическом приеме ацикловира, предотвращающем реактивацию герпетической инфекции, имеющую порой фатальные последствия. В настоящее время отсутствуют данные о возможности и эффективности профилактического приема кардиотропных препаратов для снижения риска кардиальных осложнений трансплантации. Не существует также доказанной альтернативы фторхинолонам для проведения селективной деконтаминации кишечника. В то же время известно, что использование фторхинолонов приводит к развитию резистентности грамотрицательной флоры к антибиотикам и увеличению частоты инфекции, вызванной Cl. Difficile [Toor A. et al., 2001; Sarma J. et al., 2015].

Существует несколько наиболее часто используемых режимов кондиционирования для лечения больных ЗЛ [Martino M. et al., 2013; Chen Y. et al., 2015]. В настоящее время отсутствуют данные о проведении рандомизированных исследований, которые бы сравнивали эффективность различных режимов. В отсутствие сравнительного анализа о безрецидивной и общей выживаемости больных, получивших различные схемы кондиционирования, и, соответственно, при предполагаемой примерно равной их эффективности, профили токсических эффектов могут являться определяющими для выбора того или иного режима для конкретного пациента. Соответственно, важным представляется сравнительный анализ воздействия режимов кондиционирования на различные органы и системы организма.

Одной из особенностей ЗЛ является широкий диапазон возраста заболевших. Это и молодые пациенты, и больные уже пенсионного возраста. Для молодых пациентов токсичность трансплантации может представлять угрозу в будущем, а для пожилых явиться причиной декомпенсации уже имеющихся хронических заболеваний. Анализ осложнений трансплантации в различных возрастных группах позволит выявить особенности, необходимые для построения плана лечения конкретного больного и прогнозировать профиль осложнений.

Пациенты, которым показано проведение ВДХТ и ауто-ТГСК, обычно уже успевают получить несколько линий химиотерапии и лучевую терапию. Проведенное лечение оставляет «груз» развившихся на различных этапах токсических эффектов, изменяющих функцию органов и систем организма. Выявление этих изменений непосредственно перед ВДХТ и ауто-ТГСК и сопоставление полученных данных с ближайшими осложнениями трансплантации позволит определять прогноз токсичности как по отдельным системам организма (сердечно-сосудистой, легочной или др.), так по методу лечения в целом.

В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации о том, какие обследования должны выполняться больным ЗЛ, поступающим для проведения ауто-ТГСК. В имеющихся руководствах по трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток периферической крови [Atkinson K. et al., 2003; Munker R. et al., 2013] приводится общий список обследований и консультаций больных перед трансплантацией, причем многие из пунктов списка касаются информации, необходимой для проведения аллогенной трансплантации. Расширенный профиль обследования экономически не обоснован, малое же число обследований может не выявить ключевые особенности пациента и привести к серьезным (или даже фатальным) последствиям. Разработка оптимального алгоритма обследования перед аутологичной ТГСК позволит достичь наилучшего эффекта трансплантации и избежать необоснованных экономических затрат.

Проведение ТГСК давно уже перестало быть «личным» делом только гематологов. Широкий спектр возможных осложнений диктует необходимость привлечения специалистов различного профиля: кардиологов, хирургов, гастроэнтерологов, пульмонологов, стоматологов, специалистов по эндоскопической диагностике, бактериологов, рентгенологов и других. В российской медицинской литературе в настоящее время отсутствуют отдельные статьи или монографии, где бы подробно излагались наиболее часто встречающиеся осложнения ВДХТ и ауто-ТГСК.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизировать диагностику, профилактику и лечение токсических эффектов высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у больных ЗЛ.



ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Изучить кардиотоксические эффекты ВДХТ и ауто-ТГСК у больных ЗЛ

  2. Оценить легочную токсичность ВДХТ и ауто-ТГСК у больных ЗЛ

  3. Изучить токсические эффекты ВДХТ и ауто-ТГСК на желудочно-кишечный тракт у больных ЗЛ

  4. Оценить нефротоксичность ВДХТ и ауто-ТГСК у больных ЗЛ

  5. Выявить особенности изменений внутренних органов на фоне ВДХТ и ауто-ТГСК у лиц пожилого возраста

  6. Оценить возможности кардиопротекторной терапии у больных ЗЛ, получающих ВДХТ и ауто-ТГСК

  7. Оптимизировать протокол селективной деконтаминации кишечника у больных ЗЛ, получающих ВДХТ и ауто-ТГСК

  8. Разработать алгоритм обследования больных ЗЛ перед проведением ВДХТ и ауто-ТГСК с учетом полученных данных о токсических эффектах трансплантации.


ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

  1. ВДХТ и ауто-ТГСК являются причиной широкого спектра изменений сердечно-сосудистой системы у больных ЗЛ; механизмы повреждения миокарда при ВДХТ и ауто-ТГСК отличаются от коронарогенного повреждения, характерного для ишемической болезни сердца.

  2. Уровни тропонина и N-терминального мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) являются высокочувствительными маркерами кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК, что позволяет рассматривать их как возможные предикторы кардиологических нарушений в отдаленные сроки после трансплантации.

  3. Синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда левого желудочка (Синхро-ОФЭКТ) выявляет значимые изменения как перфузии, так и сократительной способности миокарда после проведения трансплантации; полученные данные дают основания рассматривать этот метод как перспективный для оценки кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК.

  4. У больных ЗЛ, поступающих для проведения ВДХТ и ауто-ТГСК, определяются исходно низкие показатели функции внешнего дыхания (ФВД); проведение трансплантации значимо усугубляет эти нарушения.

  5. Компьютерная томография органов грудной клетки является основным методом оценки легочной токсичности, позволяющим выявлять частоту и спектр легочных осложнений ВДХТ и ауто-ТГСК.

  6. Различные отделы желудочно-кишечного тракта по-разному подвержены токсическому воздействию ВДХТ и ауто-ТГСК; наиболее выраженные изменения определяются в полости рта и кишечнике, в отличие от пищевода и желудка.

  7. Проведение ВДХТ с ауто-ТГСК сопряжено со значимыми изменениями микробиоциноза кишечника; эти изменения могут иметь клиническое значение.

  8. ВДХТ с ауто-ТГСК не оказывают значимого влияния на функцию почек больных ЗЛ.

  9. Профилактический прием периндоприла и бисопролола не оказывает значимого влияния на ключевые показатели кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК, что не позволяет рекомендовать эту комбинацию препаратов в качестве кардиопротекции у изучаемой популяции больных.

  10. Фторхинолоны остаются основными препаратами для селективной деконтаминации кишечника больных ЗЛ в период проведения ВДХТ и ауто-ТГСК; нифуроксазид может использоваться как альтернатива фторхинолонам в особых клинических ситуациях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

  1. Впервые с помощью метода Синхро-ОФЭКТ исследованы изменения перфузии и сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) больных ЗЛ в период проведения ВДХТ и ауто-ТГСК. Было доказано, что кондиционирование и трансплантация приводят к значимому ухудшению перфузии миокарда ЛЖ. Особенностью изменений является их диффузный характер, а не локальное увеличение зоны гипоперфузии, что обычно характерно для кардиологических пациентов с коронарогенными повреждениями миокарда. Анализ локальной сократимости миокарда показал достоверное снижение медианы систолического утолщения в большинстве сегментов ЛЖ после ВДХТ и ауто-ТГСК.

  2. На репрезентативной группе больных ЗЛ, получивших ВДХТ и ауто-ТГСК, проведен анализ изменений показателей тропонина и NT-proBNP. Было доказано, что тропонин повышается у 26,7% пациентов в различные сроки после окончания кондиционирования. Пик повышения регистрируется на Д+7, меньше всего случаев элевации тропонина выявляется непосредственно после окончания ВДХТ. Показатель NT-proBNP значимо повышается после окончания кондиционирования, дальнейший рост показателя регистрируется на Д+12.

  3. Доказано, что компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, выполняемая при поступлении в стационар и при выписке, является основным методом оценки легочной токсичности, позволяющим выявить частоту и спектр легочных осложнений ВДХТ и ауто-ТГСК.

  4. Исследован состав микрофлоры кишечника больных ЗЛ, поступающих для выполнения ВДХТ и ауто-ТГСК, и определено влияние трансплантации на кишечный микробиоциноз. Доказано, что у большинства пациентов перед началом кондиционирования определяются нарушения в составе микрофлоры толстой кишки. ВДХТ и ауто-ТГСК усугубляют выявленные нарушения.

  5. Проведен сравнительный анализ ципрофлоксацина и нифуроксазида, как препаратов для селективной деконтаминации кишечника больных ЗЛ, получающих ВДХТ и ауто-ТГСК. Доказано, что нифуроксазид оказывает значимо меньшее в сравнении с ципрофлоксацином влияние на состав нормальной микрофлоры толстой кишки. При проведении деконтаминации ципрофлоксацином регистрируется значимо меньшее в сравнении с нифуроксазидом число инфекционных осложнений, что и определяет преимущество ципрофлоксацина при выборе антибиотика для селективной деконтаминации кишечника больных ЗЛ, получающих ВДХТ и ауто-ТГСК.

  6. Разработан алгоритм планового обследования больных ЗЛ перед проведением ВДХТ и ауто-ТГСК, включающий электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (Эхо-КГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, синхро-ОФЭКТ, спирометрию, КТ легких, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и микробиологическое исследование кала. Определены показания для использования каждого из вышеуказанных методов как до начала лечения, так и перед выпиской из стационара.



ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На большом клиническом материале определены виды токсических эффектов ВДХТ и ауто-ТГСК у больных ЗЛ.

Показаны возможности исследования тропонина, NT-proBNP и синхро-ОФЭКТ для оценки кардиотоксичности ВДХТ и ауто-ТГСК.

Определена роль КТ органов грудной клетки для оценки легочной токсичности ВДХТ и ауто-ТГСК (основной метод исследования).

Признано нецелесообразным проведение ЭГДС в режиме скрининга для оценки токсичности ВДХТ и атуо-ТГСК на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

Определены показания для использования нифуроксазида как препарата для селективной деконтаминации кишечника больных ЗЛ, получающих ВДХТ и ауто-ТГСК. Нифуроксазид может назначаться при аллергии на фторхинолоны и клостридийной инфекции в анамнезе (высокий риск реинфекции токсин-продуцирующей C.difficile).

Разработан алгоритм плановых обследований больных ЗЛ в период проведения ВДХТ и ауто-ТГСК, включающий ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, синхро-ОФЭКТ, спирометрию, КТ легких, ЭГДС и микробиологическое исследование кала.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты, полученные в ходе исследования, были использованы для лечения больных ЗЛ, поступающих для проведения ВДХТ и ауто-ТГСК в клинику гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Пациенты для прохождения лечения направлялись из 48 субъектов Российской Федерации.

Полученные в ходе исследования данные широко используются при проведении теоретических и практических занятий на кафедре гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы диссертации доложены на международной конференции по лимфомам в рамках Европейской школы гематологов (ESH international conference on lymphomas), 29 октября 2012 г., Марсель, Франция; Московском Международном Форуме Кардиологов, 28 марта 2013 г., Москва; 17-ом обучающем курсе по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (17th training course on haemopoietic stem cell transplantation), 27 апреля 2013 г., Сиракуза, Сицилия; конгрессе «Человек и лекарство 2013», 15 апреля 2013 г., Москва; X Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», 25 октября 2013 г., Москва; 40-м ежегодном конгрессе Европейского общества по трансплантации костного мозга (EBMT), 1 апреля 2014 г., Милан, Италия; конгрессе «Человек и лекарство 2014», 10 апреля 2014 г., Москва; II Конгрессе гематологов России, 17 апреля 2014 г., Москва; 18-ом обучающем курсе по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (18th Training course on haemopoietic stem cell transplantation), 10 мая 2014 г., Вена, Австрия; ежегодном конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), 28 сентября 2014 г., Мадрид, Испания; Всеармейской юбилейной научной конференции «От унитарной теории кроветворения до трансплантации костного мозга», посвященной 140-летию со дня рождения А.А. Максимова, 23 октября 2014 г., Санкт-Петербург; XI Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», 24 октября 2014 г., Москва; конгрессе «Человек и лекарство 2015», 6 апреля 2015 г., Москва.


ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационного исследования опубликована 41 печатная работа (в том числе 10 работ в научных журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК).


ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 386 страницах машинописного текста. Указатель литературы включает 11 отечественных и 218 зарубежных источников.



МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 202 пациента, получивших ВДХТ и ауто-ТГСК в отделении гематологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава в период с февраля 2012 г. по июнь 2015 г.

На первом этапе сбора информации была проведена комплексная оценка токсических эффектов у 161 больного. Второй этап включал сбор информации о больных, которым выполнялась ЭГДС в режиме скрининга (41 человек). Указанная группа больных была сформирована для определения целесообразности выполнения скрининговой ЭГДС.

В соответствии с целью и задачами, а также для удобства проведения статистических расчетов, пациенты были разделены на следующие группы:



  1. Группа больных, у которых была проведена оценка кардиотоксичности – 157 человек.

  2. Группа больных с оценкой легочной токсичности – 157 человек.

  3. Группа больных с оценкой токсичности ЖКТ, в том числе, больные у которых оценивался весь спектр осложнений (155 больных) и те, у которых выполнялась только ЭГДС в режиме скрининга перед трансплантацией (41 человек); общее число - 196 больных.

  4. Группа больных с оценкой нефротоксичности – 157 человек.

Одновременная оценка кардиотоксичности, легочных осложнений, всего спектра осложнений ЖКТ и нефротоксичности была проведена у 151 больного.

Общее число больных (n=202), включенных в исследование, складывалось из цифр: 151 (больные с одновременной комплексной оценкой всего спектра токсических эффектов), 6 (больные, которым проводилась оценка кардиотоксичности, легочной токсичности и нефротоксичности, но не оценивалась токсичность в отношении ЖКТ), 4 (больные с оценкой осложнений ЖКТ, у которых не оценивались все другие проявления токсичности), 41 (пациенты, у которых выполнялась только ЭГДС в режиме скрининга перед трансплантацией).

В табл. 1 во втором столбце представлена характеристика больных, которым была проведена комплексная оценка токсических эффектов ВДХТ и ауто-ТГСК (n=161), в третьем столбце - характеристика пациентов, которым выполнялась только ЭГДС в режиме скрининга перед трансплантацией (n=41)).


Табл. 1. Общая клиническая характеристика больных




Пациенты с комплексной оценкой токсичности

Пациенты с ЭГДС в режиме скрининга

Число больных в группе

161

41

Возраст, медиана (интервал), лет

36 (19-68)

36 (18-66)

Мужчины, абс. (% в группе)

62 (38,5)

15 (36,6)

Женщины, абс. (% в группе)

99 (61,5)

26 (63,4)

Неходжкинские лимфомы, абс. (% в группе)

40 (24,8)

7 (17,1)

Лимфома Ходжкина, абс. (% в группе)

84 (52,2)

20 (48,8)

Множественная миелома, абс. (% в группе)

37 (23)

14 (34,1)

Гистологические типы неходжкинских лимфом больных, включённых в исследование, в соответствии с классификацией ВОЗ (2008 г.) были следующими: диффузная В-крупноклеточная лимфома - 25 человек, первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома - 8, лимфома из клеток мантии - 8, фолликулярная лимфома - 4, периферическая Т-клеточная лимфома - 1, композитная лимфома - 1. Гистологические варианты классической лимфомы Ходжкина обследованных пациентов: нодулярный склероз – 76 больных, смешанно-клеточный вариант - 26, лимфоидное истощение – 2.

Для оценки кардиотоксичности использовали как лабораторные, так и инструментальные методы. Лабораторные методы включали исследование концентрации тропонина Т, тропонина I и NT-proBNP в сыворотке крови. Для определения тропонина I использовали высокочувствительные тесты, выполняемые с помощью хемилюминесцентного иммуноферментного анализатора, позволяющие определять очень низкие концентрации тропонинов, начинающиеся от 1,0 нг/л (0,001 нг/мл) (вчTнI). Инструментальные методы оценки кардиотоксичности включали ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ и Синхро-ОФЭКТ. Синхро-ОФЭКТ выполняли в покое. Использовали томографические миокардиальные срезы по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям левого желудочка. Полуколичественная оценка перфузии и локальной сократимости проводилась на унифицированных полярных диаграммах левого желудочка (20-ти сегментарная модель) (рис. 1).


Каталог: documents -> 10156
10156 -> Третий Конгресс педиатров Урала с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Второй Панславянский Конгресс детских неврологов Второй Форум детских медицинских сестер
10156 -> Федеральное государственное бюджетное учреждение федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии
10156 -> Памятка для путешественников
10156 -> Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва- 2014 Список использованных сокращений
10156 -> Алиментарно-зависимые заболевания и их профилактика
10156 -> Ени проводится с целью повышения уровня охвата вакцинацией населения посредством достижения более глубокого понимания того, что иммунизация каждого человека имеет жизненно-важное значение для предупреждения заболеваний и защиты жизни
10156 -> Научное обоснование развития медицинских технологий в производственной и клинической трансфузиологии
10156 -> Памятка для лиц, формирующих и сопровождающих делегации
10156 -> О мерах профилактики педикулёза


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница