Оценка тяжести хбс



Скачать 44.47 Kb.
Дата02.05.2016
Размер44.47 Kb.
ТипМетодические рекомендации
Методические рекомендации

терапии хронического болевого синдрома

Екатеринбург

2014


  1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ХБС




  1. Оценка клинической ситуации

Необходимо уточнить:

  • клинический диагноз злокачественного новообразования;

  • распространенность поражения;

  • наличие отдаленных метастазов




  1. Оценка «болевого» анамнеза

  • Локализация боли, характер и продолжительность

  • Эффективность предшествующей терапии

  • Оценка боли пациентом по цифровой аналоговой шкале:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

нет самая

боли сильная боль


  1. Определить тяжесть ХБС:

4 часов непрерывно

  • СИЛЬНЫЙ постоянная боль, с оценкой по ЦАШ 5 - 8 баллов; с периодами усиления до 7-9 баллов; ночной сон менее

1,5 – 2 часов непрерывно


  1. Определить наличие признаков нейропатической боли

  • боль постоянная, жгучая, стреляющая

  • локализация боли вне опухолевого поражения

  • гипералгезия

  • гиперестезия

  • парестезия

  • аллодиния

  • резистентность к стандартной терапии

  • дисфункция симпатической НС

  • нарушение трофики


  1. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ для ТЕРАПИИ ХБС




  1. НПВС

  • ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА

  • ИБУПРОФЕН до 1200 мг/сутки

  • КЕТОПРОФЕН до 300 мг/сутки

  • ЛОРНОКСИКАМ до 16 мг/сутки

  • ЦЕЛЕКОКСИБ до 400 мг/сутки

  • МЕЛОКСИКАМ до 15 мг/сутки




  • НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА

СВЫШЕ 5 – 7 СУТОК

  • МЕТАМИЗОЛ до 3 г/сутки

  • ДИКЛОФЕНАК до 150 мг/сутки

  • КЕТОРОЛАК до 90 мг/сутки

  • АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА до 2 г/сутки



  • НПВС – когда остановиться?

  • максимальная дозировка не купирует боль в покое

  • нет смысла замены одного другим




  1. ПАРАЦЕТАМОЛ

  • Не оказывает противовоспалительного действия

  • Является препаратом выбора при слабом болевом синдроме

  • Потенциально гепатотоксичен при хронической патологии печени, алкоголизме, приеме фенобарбитала, mts поражении.

  • 500 – 1000 мг через 4-6 часов, до 4000 мг/сутки



  1. ОПИОИДЫ I линии

  • ТРАМАДОЛ Сравнительно слабый агонист опиатных рецепторов

    • имеет разные формы выпуска

    • показан при умеренном болевом синдроме

    • до 600 мг/сутки

    • медленное развитие зависимости

    • обязательно назначается 4 р/сутки



  • Комбинированные препараты:

ЗАЛДИАР Современный комбинированный препарат, обеспечивает хорошую анальгезию при умеренном болевом синдроме

  • Парацетамол 325 мг + Трамадол 37,5 мг

  • действует до 6 часов

  • медленно развивается толерантность

  • противопоказан при поражении печени

  • рекомендуемая начальная доза – 2 таблетки; интервал – 6 часов;

  • в дальнейшем – индивидуальный подбор дозы;

  • максимальная суточная доза – 8 таблеток (300 мг трамадола /

2600 мг парацетамола).


  • Альтернативные препараты (непереносимость трамадола)

  • НАЛБУФИН эффективная анальгезия, менее выражена седация

только парентеральная форма

  • БУТОРФАНОЛ / СТАДОЛ/ анальгезия на спинальном уровне

выражена седация, форма выпуска – парентеральная



  1. ОПИОИДЫ II линии

  • МСТ континус (морфин прологированного действия)

таблетки дозировка: 10, 30, 60 и 100 мг,

стартовая доза 30 мг х 2 р/сутки

мощный анальгетический эффект, вызывает седацию, эйфорию

Показан при сохранности функции ЖКТ.


  • ДЮРОГЕЗИК ТТС ФЕНДИВИЯ

Трансдермальная терапевтическая система с дозированным высвобождением фентанила. Самый мощный из существующих анальгетиков.

Дозировки 25, 50, 75, 100 мкг/час. Стартовая 50 мкг/ч.


  • ПРОМЕДОЛ не подходит для лечения хронической боли !!!

  • слабая анальгетическая активность

  • парентеральный путь введения

  • накопление нейротоксических продуктов метаболизма




  • МОРФИН для в/м введения 10мг/мл

Необходим для купирования «прорывов» боли, нежелательно использовать в качестве базового анальгетика



  1. ПРЕПАРАТЫ для ТЕРАПИИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ




  • ПРЕГАБАЛИН (Лирика)

  • Реализует эффекты только на перевозбужденных нейронах

  • Быстро всасывается, независим от приема пищи

  • Быстрая коррекция дозы

Стартовая доза: 75 мг 2 р/сутки

Максимальная: 300 мг 2 р/сутки


  • ГАБАПЕНТИН (Нейронтин )

Прием 3 р/день с постепенным увеличением дозировки:

900 → 3600 мг/сутки

  • АМИТРИПТИЛИН

  • выражен седативный, снотворный эффект

  • противопоказан при глаукоме, недавнем ОИМ

  • режим дозирования: на ночь 25 мг


  1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ




  • АНТИДЕПРЕССАНТЫ

  • СНОТВОРНЫЕ

  • АНКСИОЛИТИКИ

  • ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

  • ГАСТРОКИНЕТИКИ

  • ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ

  • СЛАБИТЕЛЬНЫЕ



  1. СХЕМА ТЕРАПИИ СЛАБОГО ХБС







ПРЕПАРАТ ВЫБОРА

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ

ПРИМЕЧАНИЕ

БАЗОВЫЙ АНАЛЬГЕТИК

НПВС

Кетопрофен 2оо мг/с

Лорноксикам 16 мг/с


НПВС

Ибупрофен 1200 мг/с


Не рекомендуется: кеторолак, метамизол

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ

АНАЛЬГЕТИК

Парацетамол

2000 мг/с

Залдиар 1 таб. при усилении боли в определенное время суток

ПРИЗНАКИ НЕЙРОПАТИИ

Прегабалин

150 мг/сутки

Габапентин 900 мг/сут (3 приема)

Амитриптилин 25 мг н/ночь




ТЕРАПИЯ «ПРОРЫВОВ» БОЛИ

Трамадол

табл по 100 мг

Трамадол в/м

100 мг/2 мл




коррекция эмоционального статуса

Коаксил 1 таб х 3р\д

Сертралин 5о мг х 1 р/день

При наличии симптомов депрессии

коррекция

сна

Имован 1 таб.


Фенобарбитал

100 мг

Только после купирования боли !!!

препараты сопровождения

Гастропротекция

Омепразол х2р/д

Назначение гастрокинетиков и слабительных препаратов по показаниям



  1. СХЕМА ТЕРАПИИ УМЕРЕННОГО ХБС






ПРЕПАРАТ ВЫБОРА

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ

ПРИМЕЧАНИЕ

БАЗОВЫЙ АНАЛЬГЕТИК

Трамадол

табл по 100 мг х 4 р/день

в/м 100 мг/2 мл

х 4 р/день

Залдиар 2 таб х

4 р/сутки

Стадол в/м

2 мг х 4 р/сутки

или

Налбуфин в/м

20 мг х 4 р/сутки

Нельзя назначать одновременно с трамадолом!

Строго соблюдать кратность приема!

Предпочтительно пероральная терапия!

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ

АНАЛЬГЕТИК

НПВС

Кетопрофен 2оо мг/с

Лорноксикам 16 мг/с

Ибупрофен 1200 мг/с


Парацетамол

2000 мг/с




ПРИЗНАКИ НЕЙРОПАТИИ

Прегабалин

300 мг/сутки

При необходимости

Увеличение до 600 мг/сутки

Габапентин 1800 мг/сут (3 приема)

Амитриптилин 25 мг н/ночь




ТЕРАПИЯ «ПРОРЫВОВ» БОЛИ

Морфин 10 мг в/м

Морфин не применим со стадолом и налбуфином!

коррекция эмоционального статуса

Сертралин 5о мг х 1 р/день







коррекция

сна

Имован 1 таб.

Фенобарбитал

100 мг

Амитриптилин 25 мг н/ночь

Только после купирования боли !!!

дополнительные препараты

МагнеВ6 2 таб Х 3 р/день при наличии нейропатии

Дексаметазон 8 мг в/м при наличии нейропатии

препараты сопровождения

Гастропротекция

Омепразол х2р/д

Назначение гастрокинетиков и слабительных препаратов по показаниям



  1. СХЕМА ТЕРАПИИ СИЛЬНОГО ХБС







ПРЕПАРАТ ВЫБОРА

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ

ПРИМЕЧАНИЕ

БАЗОВЫЙ АНАЛЬГЕТИК

ТТС

ФЕНДИВИЯ

МСТ Континус

таблетки


Морфин 10 мг в/м




ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ

АНАЛЬГЕТИК

НПВС

Кетопрофен 2оо мг/с

Лорноксикам 16 мг/с

Ибупрофен 1200 мг/с


Парацетамол

2000 мг/с




ПРИЗНАКИ НЕЙРОПАТИИ

Прегабалин

600 мг/сутки


Габапентин 3600 мг/сут (3 приема)

Амитриптилин 25 мг н/ночь




ТЕРАПИЯ «ПРОРЫВОВ» БОЛИ

Морфин 10 мг в/м







коррекция эмоционального статуса

Сертралин 5о мг х 1 р/день







коррекция

сна

Имован 1 таб.

Фенобарбитал

100 мг

Амитриптилин 25 мг н/ночь

Только после купирования боли !!!

дополнительные препараты

Дексаметазон 8 мг в/м при наличии нейропатии

препараты сопровождения

Гастропротекция

Омепразол х2р/д

Назначение гастрокинетиков и слабительных препаратов по показаниям



  1. МЕТОДЫ ТЕРАПИИ РЕЗИСТЕНТНОГО ХБС


Резистентный ХБС – сохраняется боль в покое свыше 2 баллов по ЦАШ на фоне проводимой терапии опиоидами в высоких дозировках (фентанил 150 мкг/час и выше) или выраженная клиника нейропатического болевого синдрома.


  • Локальный болевой синдром в брюшной полости и ниже. Установка эпидурального катетера, введение м/анестетиков и опиоидов в эпидуральное пространство.

  • Нелокализованный болевой синдром.

Установка спинального катетера, введение морфина субарахноидально.

  1. Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Фармакологические методы обезболивания. В кн.:Боль и обезболивание. -М.: Медицина, 1997.

  2. Николаев А.В., Лепешкин Г.П., и др. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных методом пролонгированной эпидуральной анестезии. Актуальные вопросы онкологии, г. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.

  3. Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия. Анест. и реаниматол. 1994;4:16-20.

  4. Яхно Н.Н. Применение противосудорожных препаратов для лечения хронических неврогенных болевых синдромов. В кн.: Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна и С.Н. Мосолова. Медицинское информационное агенство Санкт-Петербург. 1994;371-25.

  5. 7. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Обозрение материалов 3-го Международного конгресса Всемирного института боли (World Institute of Pain – WIP). Боль. 2004; 1: 12–6.

  6. Cancer pain relief and palliative care. Report of a World Expert Committee, WHO, Geneva, 1990, 70p.

  7. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических аналгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания МЗ и СР РФ. Москва. 2004г, 80 с.

  8. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии (монография). М., Медицина, 1998, 183 с.

  9. Данилов А.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении нейропатической боли. «Клиническая фармакология и терапия», 2004, №13 (4), с.57-60.]

  10. Регистр лекарственных средств России, М., ООО «РЛС 2012», 2012 г.

  11. Приказ МЗ РФ № 1175н от 20.12.2012



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница