Оценка тяжести хбс



Скачать 44.47 Kb.
Дата02.05.2016
Размер44.47 Kb.
Просмотров44
Скачиваний0
ТипМетодические рекомендации
Методические рекомендации

терапии хронического болевого синдрома

Екатеринбург

2014


  1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ХБС




  1. Оценка клинической ситуации

Необходимо уточнить:

  • клинический диагноз злокачественного новообразования;

  • распространенность поражения;

  • наличие отдаленных метастазов




  1. Оценка «болевого» анамнеза

  • Локализация боли, характер и продолжительность

  • Эффективность предшествующей терапии

  • Оценка боли пациентом по цифровой аналоговой шкале:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

нет самая

боли сильная боль


  1. Определить тяжесть ХБС:

4 часов непрерывно

  • СИЛЬНЫЙ постоянная боль, с оценкой по ЦАШ 5 - 8 баллов; с периодами усиления до 7-9 баллов; ночной сон менее

1,5 – 2 часов непрерывно


  1. Определить наличие признаков нейропатической боли

  • боль постоянная, жгучая, стреляющая

  • локализация боли вне опухолевого поражения

  • гипералгезия

  • гиперестезия

  • парестезия

  • аллодиния

  • резистентность к стандартной терапии

  • дисфункция симпатической НС

  • нарушение трофики


  1. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ для ТЕРАПИИ ХБС




  1. НПВС

  • ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА

  • ИБУПРОФЕН до 1200 мг/сутки

  • КЕТОПРОФЕН до 300 мг/сутки

  • ЛОРНОКСИКАМ до 16 мг/сутки

  • ЦЕЛЕКОКСИБ до 400 мг/сутки

  • МЕЛОКСИКАМ до 15 мг/сутки




  • НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА

СВЫШЕ 5 – 7 СУТОК

  • МЕТАМИЗОЛ до 3 г/сутки

  • ДИКЛОФЕНАК до 150 мг/сутки

  • КЕТОРОЛАК до 90 мг/сутки

  • АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА до 2 г/сутки



  • НПВС – когда остановиться?

  • максимальная дозировка не купирует боль в покое

  • нет смысла замены одного другим




  1. ПАРАЦЕТАМОЛ

  • Не оказывает противовоспалительного действия

  • Является препаратом выбора при слабом болевом синдроме

  • Потенциально гепатотоксичен при хронической патологии печени, алкоголизме, приеме фенобарбитала, mts поражении.

  • 500 – 1000 мг через 4-6 часов, до 4000 мг/сутки



  1. ОПИОИДЫ I линии

  • ТРАМАДОЛ Сравнительно слабый агонист опиатных рецепторов

    • имеет разные формы выпуска

    • показан при умеренном болевом синдроме

    • до 600 мг/сутки

    • медленное развитие зависимости

    • обязательно назначается 4 р/сутки



  • Комбинированные препараты:

ЗАЛДИАР Современный комбинированный препарат, обеспечивает хорошую анальгезию при умеренном болевом синдроме

  • Парацетамол 325 мг + Трамадол 37,5 мг

  • действует до 6 часов

  • медленно развивается толерантность

  • противопоказан при поражении печени

  • рекомендуемая начальная доза – 2 таблетки; интервал – 6 часов;

  • в дальнейшем – индивидуальный подбор дозы;

  • максимальная суточная доза – 8 таблеток (300 мг трамадола /

2600 мг парацетамола).


  • Альтернативные препараты (непереносимость трамадола)

  • НАЛБУФИН эффективная анальгезия, менее выражена седация

только парентеральная форма

  • БУТОРФАНОЛ / СТАДОЛ/ анальгезия на спинальном уровне

выражена седация, форма выпуска – парентеральная



  1. ОПИОИДЫ II линии

  • МСТ континус (морфин прологированного действия)

таблетки дозировка: 10, 30, 60 и 100 мг,

стартовая доза 30 мг х 2 р/сутки

мощный анальгетический эффект, вызывает седацию, эйфорию

Показан при сохранности функции ЖКТ.


  • ДЮРОГЕЗИК ТТС ФЕНДИВИЯ

Трансдермальная терапевтическая система с дозированным высвобождением фентанила. Самый мощный из существующих анальгетиков.

Дозировки 25, 50, 75, 100 мкг/час. Стартовая 50 мкг/ч.


  • ПРОМЕДОЛ не подходит для лечения хронической боли !!!

  • слабая анальгетическая активность

  • парентеральный путь введения

  • накопление нейротоксических продуктов метаболизма




  • МОРФИН для в/м введения 10мг/мл

Необходим для купирования «прорывов» боли, нежелательно использовать в качестве базового анальгетика



  1. ПРЕПАРАТЫ для ТЕРАПИИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ




  • ПРЕГАБАЛИН (Лирика)

  • Реализует эффекты только на перевозбужденных нейронах

  • Быстро всасывается, независим от приема пищи

  • Быстрая коррекция дозы

Стартовая доза: 75 мг 2 р/сутки

Максимальная: 300 мг 2 р/сутки


  • ГАБАПЕНТИН (Нейронтин )

Прием 3 р/день с постепенным увеличением дозировки:

900 → 3600 мг/сутки

  • АМИТРИПТИЛИН

  • выражен седативный, снотворный эффект

  • противопоказан при глаукоме, недавнем ОИМ

  • режим дозирования: на ночь 25 мг


  1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ




  • АНТИДЕПРЕССАНТЫ

  • СНОТВОРНЫЕ

  • АНКСИОЛИТИКИ

  • ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

  • ГАСТРОКИНЕТИКИ

  • ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ

  • СЛАБИТЕЛЬНЫЕ



  1. СХЕМА ТЕРАПИИ СЛАБОГО ХБС







ПРЕПАРАТ ВЫБОРА

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ

ПРИМЕЧАНИЕ

БАЗОВЫЙ АНАЛЬГЕТИК

НПВС

Кетопрофен 2оо мг/с

Лорноксикам 16 мг/с


НПВС

Ибупрофен 1200 мг/с


Не рекомендуется: кеторолак, метамизол

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ

АНАЛЬГЕТИК

Парацетамол

2000 мг/с

Залдиар 1 таб. при усилении боли в определенное время суток

ПРИЗНАКИ НЕЙРОПАТИИ

Прегабалин

150 мг/сутки

Габапентин 900 мг/сут (3 приема)

Амитриптилин 25 мг н/ночь




ТЕРАПИЯ «ПРОРЫВОВ» БОЛИ

Трамадол

табл по 100 мг

Трамадол в/м

100 мг/2 мл




коррекция эмоционального статуса

Коаксил 1 таб х 3р\д

Сертралин 5о мг х 1 р/день

При наличии симптомов депрессии

коррекция

сна

Имован 1 таб.


Фенобарбитал

100 мг

Только после купирования боли !!!

препараты сопровождения

Гастропротекция

Омепразол х2р/д

Назначение гастрокинетиков и слабительных препаратов по показаниям



  1. СХЕМА ТЕРАПИИ УМЕРЕННОГО ХБС






ПРЕПАРАТ ВЫБОРА

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ

ПРИМЕЧАНИЕ

БАЗОВЫЙ АНАЛЬГЕТИК

Трамадол

табл по 100 мг х 4 р/день

в/м 100 мг/2 мл

х 4 р/день

Залдиар 2 таб х

4 р/сутки

Стадол в/м

2 мг х 4 р/сутки

или

Налбуфин в/м

20 мг х 4 р/сутки

Нельзя назначать одновременно с трамадолом!

Строго соблюдать кратность приема!

Предпочтительно пероральная терапия!

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ

АНАЛЬГЕТИК

НПВС

Кетопрофен 2оо мг/с

Лорноксикам 16 мг/с

Ибупрофен 1200 мг/с


Парацетамол

2000 мг/с




ПРИЗНАКИ НЕЙРОПАТИИ

Прегабалин

300 мг/сутки

При необходимости

Увеличение до 600 мг/сутки

Габапентин 1800 мг/сут (3 приема)

Амитриптилин 25 мг н/ночь




ТЕРАПИЯ «ПРОРЫВОВ» БОЛИ

Морфин 10 мг в/м

Морфин не применим со стадолом и налбуфином!

коррекция эмоционального статуса

Сертралин 5о мг х 1 р/день







коррекция

сна

Имован 1 таб.

Фенобарбитал

100 мг

Амитриптилин 25 мг н/ночь

Только после купирования боли !!!

дополнительные препараты

МагнеВ6 2 таб Х 3 р/день при наличии нейропатии

Дексаметазон 8 мг в/м при наличии нейропатии

препараты сопровождения

Гастропротекция

Омепразол х2р/д

Назначение гастрокинетиков и слабительных препаратов по показаниям



  1. СХЕМА ТЕРАПИИ СИЛЬНОГО ХБС







ПРЕПАРАТ ВЫБОРА

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ

ПРИМЕЧАНИЕ

БАЗОВЫЙ АНАЛЬГЕТИК

ТТС

ФЕНДИВИЯ

МСТ Континус

таблетки


Морфин 10 мг в/м




ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ

АНАЛЬГЕТИК

НПВС

Кетопрофен 2оо мг/с

Лорноксикам 16 мг/с

Ибупрофен 1200 мг/с


Парацетамол

2000 мг/с




ПРИЗНАКИ НЕЙРОПАТИИ

Прегабалин

600 мг/сутки


Габапентин 3600 мг/сут (3 приема)

Амитриптилин 25 мг н/ночь




ТЕРАПИЯ «ПРОРЫВОВ» БОЛИ

Морфин 10 мг в/м







коррекция эмоционального статуса

Сертралин 5о мг х 1 р/день







коррекция

сна

Имован 1 таб.

Фенобарбитал

100 мг

Амитриптилин 25 мг н/ночь

Только после купирования боли !!!

дополнительные препараты

Дексаметазон 8 мг в/м при наличии нейропатии

препараты сопровождения

Гастропротекция

Омепразол х2р/д

Назначение гастрокинетиков и слабительных препаратов по показаниям



  1. МЕТОДЫ ТЕРАПИИ РЕЗИСТЕНТНОГО ХБС


Резистентный ХБС – сохраняется боль в покое свыше 2 баллов по ЦАШ на фоне проводимой терапии опиоидами в высоких дозировках (фентанил 150 мкг/час и выше) или выраженная клиника нейропатического болевого синдрома.


  • Локальный болевой синдром в брюшной полости и ниже. Установка эпидурального катетера, введение м/анестетиков и опиоидов в эпидуральное пространство.

  • Нелокализованный болевой синдром.

Установка спинального катетера, введение морфина субарахноидально.

  1. Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Фармакологические методы обезболивания. В кн.:Боль и обезболивание. -М.: Медицина, 1997.

  2. Николаев А.В., Лепешкин Г.П., и др. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных методом пролонгированной эпидуральной анестезии. Актуальные вопросы онкологии, г. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.

  3. Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия. Анест. и реаниматол. 1994;4:16-20.

  4. Яхно Н.Н. Применение противосудорожных препаратов для лечения хронических неврогенных болевых синдромов. В кн.: Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна и С.Н. Мосолова. Медицинское информационное агенство Санкт-Петербург. 1994;371-25.

  5. 7. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Обозрение материалов 3-го Международного конгресса Всемирного института боли (World Institute of Pain – WIP). Боль. 2004; 1: 12–6.

  6. Cancer pain relief and palliative care. Report of a World Expert Committee, WHO, Geneva, 1990, 70p.

  7. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических аналгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания МЗ и СР РФ. Москва. 2004г, 80 с.

  8. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии (монография). М., Медицина, 1998, 183 с.

  9. Данилов А.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении нейропатической боли. «Клиническая фармакология и терапия», 2004, №13 (4), с.57-60.]

  10. Регистр лекарственных средств России, М., ООО «РЛС 2012», 2012 г.

  11. Приказ МЗ РФ № 1175н от 20.12.2012


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал