Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении



страница1/5
Дата30.04.2016
Размер1.32 Mb.
ТипДиссертация
  1   2   3   4   5
ФГБУ РКНПК Министерства Здравоохранения РФ

Институт Клинической Кардиологии им. А. Л. Мясникова



На правах рукописи


Сафиуллина Альфия Ахатовна
ОЦЕНКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА

С ПОМОЩЬЮ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ В СОПОСТАВЛЕНИИ

С РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНОЙ БИОПСИИ У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

14.01.05- кардиология

14.01.13- лучевая диагностика и терапия

Диссертация

На соискание ученой степени

Кандидата медицинских наук


Научный руководитель: дмн, профессор С.Н.Терещенко

Научный руководитель: дмн, М.А.Шария Москва 2014



Оглавление.

Оглавление ……………………………………………………………………..2-3

Список сокращений…………………………………………………………….4-5

Введение…………………………………………………………………….….6-10

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….11-42

I.1.Современное представление о ДКМП: определение, эпидемиология, этиология и патофизиология

1.1 Определение ……….. …………………………………………………..11-13

1.2 Эпидемиология…………………………………………………………..13-14

1.3 Этиология…………………….………………………………………......14-19

1.4. Патогенез ………………………………………………………………..19-24

I.2.ЭМБ в диагностике ДКМП и миокардита: история метода, информативность, осложнения

2.1.История метода …………………………………………………………25-26

2.2.Осложнения……………………………………………………………...26-27

2.3.Информативность……………………………………………………….28-31



I.3. МРТ в диагностике ДКМП и миокардита

3.1. Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования……..…………………………………………………..…31-34

3.2. Возможности метода при острых и хронических воспалительных изменениях в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом…………………………………………………………………35-42

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….43-56

2.1 Общая характеристика обследованных больных…………………...43-47

2.2 Методы исследования……………………………………………….....

2.2.1 Клинические методы исследования………………………………..47-48

2.2.2 Инструментальные методы исследования………………………..48-56

2.2.3 Статистическая обработка данных……………………………….56-56

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………..57-82

Глава IV.ОБСУЖДЕНИЕ …………………………………………………..83-96

Выводы…………………………………………………………………………...97

Практические рекомендации…………………………………………………...98

Список литературы….……………………………………………….….....99-119




Список сокращений

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II

БАБ – бета-адреноблокаторы

ВКМП-воспалительная кардиомиопатия

ВРС - вариабельность ритма сердца

Вч-СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок

Вч-Тропонин Т-высокочувствительный Тропонин Т

ДКМП-дилатационная кардиомиопатия

ИАПФ - ингибиторы АПФ

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ЖТ-желудочковая тахикардия

ЖЭ –желудочковая экстрасистолия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП-левое предсердие

КАГ-коронароангиография

КДО – конечно- диастолический объем

КСО- конечно- систолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСР- конечно-систолический размер

КМЦ-кардиомиоциты

КП-контрастный препарат

ТМЖП–толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ-толщина задней стенки левого желудочка

ММЛЖ-масса миокарда ЛЖ

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОК-отсроченное контрастирование

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХМ-хронический миокардит

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХОКГ – эхокардиография

6-МТ - 6- минутный тест ходьбы

NT-proBNP -N-терминальный мозговой натрийуретический пептид



Введение

Актуальность проблемы

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС (ишемической болезнью сердца) или пороками сердца и характеризующиеся развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). ДКМП встречается во всех странах мира и в настоящее время является одной из главных причин, ведущих к трансплантации сердца. На долю ДКМП, как причины развития ХСН по данным Euro Heart Survеy Study приходится 11% наблюдений [1]. В 30 % случаев гистологически верифицированный миокардит может прогрессировать в ДКМП и имеет плохой прогноз [2-4]. Точную заболеваемость миокардитом определить сложно, так как «золотой стандарт» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде - эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) применяется в рутинной кардиологической практике редко [2,5,6]. Ограниченное применение данного метода обусловлено его инвазивностью и риском развития серьёзных осложнений, таких как перфорация и тампонада сердца c частотой от 0,12-0,5% случаев [7-9]. По результатам ЭМБ частота выявления миокардита у взрослых больных с ДКМП варьирует от 9 до 64% [10,11]. Среди лиц, умерших от внезапной сердечной смерти в возрасте моложе 35 лет по данным аутопсий распространенность миокардита составляет от 2 до 42% [12,13].

С учетом вышеизложенного на современном этапе диагностики воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП на первый план выходят неинвазивные визуализирующие методы, среди которых одним из наиболее информативным и безопасным методом может считаться магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением. МРТ с контрастированием позволяет не только детально исследовать анатомию сердца, сосудов и их пространственное взаимоотношение, изучить функциональные особенности камер сердца в систолу и диастолу, но также его уникальной возможностью является характеристика тканей сердца. Использование контрастных препаратов (КП) на основе гадолиния позволяет выявить воспаление и повреждение в миокарде у больных ДКМП. Для воспалительного процесса характерны следующие патологические изменения: внутриклеточный и интерстициальный отёк, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием реактивного фиброза [14]. МРТ позволяет точно оценить все перечисленные патологические изменения в сердечной мышце путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности.

В 2009 году экспертами международной рабочей группы по диагностике миокардита с помощью МРТ были разработаны и изданы рекомендации, которые содержат диагностические критерии («Lake Louise Criteria») миокардита, показания и стандартный протокол МРТ исследования при подозрении на миокардит [15]. «Lake Louise Criteria» включают: 1. Локальный или диффузный отёк миокарда на Т2-взвешенных изображениях; 2.Раннее контрастирование, визуализируемое на Т1-взвешенных изображениях через 1 минуту после внутривенного ведения КП; 3.Отсроченное контрастирование, также визуализируемое на Т1-взешенных изображениях через 10-20 минут после ведения КП. При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров на фоне клинических проявлений миокардита и ДКМП, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 78%, 67%, 91%, соответственно [15]. В том случае, когда выполняется только отсроченное контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 68%, 59%,86% , соответственно [15].

Анализ мировой литературы последних 10-15 лет показал, что с помощью МРТ с контрастным усилением оценивалось наличие воспалительной инфильтрации в миокарде преимущественно у больных с острым миокардитом, значительно меньшее количество работ было выполнено по изучению ДКМП воспалительного генеза или у больных с хроническим миокардитом с систолической дисфункцией. Более того, в нашей стране, исследования, посвященные изучению воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с помощью МРТ с контрастированием в сопоставлении с данными гистологического и иммуногистологического анализов образцов эндомиокарда, не проводились. Таким образом, неинвазивная оценка воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с помощью МРТ с контрастным усилением в сопоставлении с данными ЭМБ представляет наибольший практический интерес и является современной и актуальной задачей.



Цель исследования: оценить диагностическую роль магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в сопоставлении с результатами ЭМБ у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности структурных изменения миокарда у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

2.Провести сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-лабораторным и инструментальным показателям в зависимости от выявленных изменений в миокарде по данным магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

3.Сопоставить полученные результаты магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев.

4.Определить чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансной томографии в оценке воспалительных изменений миокарда у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев.

Научная новизна работы. Впервые показано, что у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев по результатам магнитно-резонансной томографии с контрастированием сердца определяются только очаги отсроченного контрастирования, не выявляется отёк и раннее контрастирование. Впервые проведен сравнительный анализ пациентов с длительным течением ДКМП по наличию и отсутствию зон отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ по данным МРТ сердца с контрастным усилением. Показано, что у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования по сравнению с больными без них достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, статистически значимо выше уровни NT-pro-BNP и вч-Тропонина Т, и чаще выявляется желудочковая экстрасистолия и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, но не обнаружено достоверных отличий по морфофункциональным параметрам ЛЖ. Впервые установлено, что очаги отсроченного контрастирования миокарда достоверно чаще наблюдались у больных с гистологически доказанным хроническим миокардитом. Впервые продемонстрировано, что наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования у больных с хроническим миокардитом не зависит от вирусной персистенции в миокарде.

Практическая значимость. Результаты данной работы показали целесообразность применения МРТ сердца с контрастированием у больных с сомнительным диагнозом ДКМП в сложных и неясных клинических ситуациях. Проведенное исследование продемонстрировало, что наличие очагов отсроченного контрастирования у больных с ДКМП с высокой вероятностью указывает на воспалительный генез заболевания и у таких больных может быть рекомендовано проведение ЭМБ для верификации диагноза.

Глава I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

I.1.Современное представление о ДКМП: определение, эпидемиология, этиология и патогенез.

1.1.Определение.

Первое упоминание о воспалительном поражении сердечной мышцы относится к началу 19 века [16]. В 1837 г. I.F. Soberheim предложил термин «миокардит» и определение миокардита, как воспалительного заболевания сердца [17]. В 1899г. впервые отечественный врач С.С. Абрамов описал случай леталь­ного исхода от застойной сердечной недостаточности[18]. При макроскопическом исследова­нии сердца ученый обнаружил резкую дилатацию всех его отделов, тромбы в полостях, истончение и участки склеро­за в стенке левого желудочка. В 1900 году A. Fiedler на основании клинических данных и результатов патологоанатомического исследования описал тяжелое идиопатическое поражение миокарда [19]. Особый интерес к изучению кардиомиопатий (КМП) проявился лишь в XX веке. В 1957 году W. Brigden впервые предложил термин “кардиомиопатия” и ввел его в клиническую практику [20]. Согласно данному им определению, КМП – это группа болезней миокарда неизвестной этиологии некоронарогенного происхождения. В 1961 году J.F. Goodwin и соавт. [21], была предложена первая классификация КМП. Авторы предложили определять КМП как «острое, подострое или хроническое поражение мышцы сердца неизвестной или неясной этиологии, часто с вовлечением эндокарда или перикарда, не являющееся следствием структурной деформации сердца, гипертензии (системной или легочной) или коронарного атеросклероза» [21]. Они же впервые выделили «застойную кардиомиопатию». Для унификации и упорядочения представлений о КМП, как но­зологической единице специальной груп­пой экспертов ВОЗ в 1980 г. принята классификация КМП, совмест­но с Международным обществом и Федерацией кардиологов предложен термин «ДКМП», которая характеризовалась как «первичное заболевание миокарда неизве­стной или неясной этиологии» [22]. В настоящее время, принято следующее определение ДКМП - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС или пороками сердца и характеризующиеся развитием сердечной недостаточности.



Сейчас в литературе широко распространено применение термина «воспалительная кардиомиопатия», который впервые введен комитетом экспертов Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году для обозначения заболеваний миокарда хронического течения, сопровождающихся воспалительной инфильтрацией в сердечной мышце и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy) [2,23-25]. ВКМП отнесена к специфическим КМП. В классификации выделялись идиопатическая, аутоиммунная и инфекционная формы ВКМП. Уточнение диагностических критериев по ВКМП (миокардиту) проведено на конференциях ВОЗ, которые состоялись в г. Марбурге в апреле и октябре 1997 г.[26]. Согласно принятым рекомендациям, гистологическим критерием ХМ явилось наличие в биоптатах не только диффузной или локальной лимфоцитарной (лейкоцитарной) инфильтрации, но и гипертрофии кардиомиоцитов (КМЦ), а также различных типов фиброза. Наличие хронических воспалительных клеток (лимфоциты, макрофаги или моноциты), определяемых гистологически и /или иммуногистологически в ассоциации с сердечной дисфункцией определено как ВКМП или хронический миокардит. В классификации Американской ассоциации сердца от 2006 года (American Heart Association, 2006) используются оба термина – «миокардит» и «ВКМП», которые отнесены к разряду первичных приобретенных КМП [27]. В классификации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, 2007) термин «ХМ» не употребляется, а миокардит включен в группу «негенетических КМП» [28]. Применение термина «ВКМП» необходимо, так как это упрощает понимание тяжести поражения сердца и способствует более точному пониманию патофизиологических механизмов, в то время как общепринятый термин «ДКМП» отображает только морфологические и функциональные параметры левого ЛЖ [29].

Таким образом, термины «ВКМП» и «ДКМП» не являются взаимоисключающими понятиями, в то время как дефиниции «ВКМП», «ДКМП воспалительного генеза», и «Хронический миокардит» с сердечной дисфункцией полностью тождественны и являются взаимозаменяемыми определениями [2,30-37]



1.2. Эпидемиология

Данные о частоте встречаемости миокардитов достаточно противоречивы. В последние годы во многих странах мира отмечается высокая заболеваемость миокардитом, что отчасти может объясняться внедрением в клиническую практику новых более информативных методов диагностики этого заболевания, в частности ЭМБ с применением иммуногистологического исследования и полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для верификации возможных возбудителей миокардитов [10].



Отечественные результаты, выявленные в ходе аутопсии показывают, что миокардит встречается в 4-9% случаев [38]. В кардиологических стационарах пациенты с диагнозом миокардит составляют не более 1 % от общего числа больных, что, вероятно, не соответствует истинной распространенности заболевания [39]. Неучтёнными остаются и многие случаи миокардита при вирусных и бактериальных заболеваниях [39]. По результатам зарубежных исследований частота миокардитов составляет от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний [40,41]. По данным патологоанатомических вскрытий воспалительное поражение миокарда определяется в 3–5% случаев [42] Обнаружено, что у лиц, умерших в возрасте моложе 35 лет с неустановленной причиной смерти миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев [6-7]. При острых вирусных заболеваниях миокард вовлекается в патологический процесс в 10% случаев [43]. Необходимо отметить, что в мировой практике до настоящего времени нет объективных данных, констатирующих о точной частоте выявления миокардитов. Причиной этого является относительно невысокая чувствительность диагностических методов и недавнее комбинированное применение ЭМБ, иммуногистохимического анализа и молекулярно-генетических методов исследования (ПЦР) [35].

1.3.Этиология.

Этиологической причиной миокардита могут быть как инфекционные агенты (вирусной, бактериальной или грибковой), так и неинфекционные (паразитарная, протозойная инвазии, химические, физические факторы) [37]. Кроме того, возникновение миокардита обусловлено аутоиммунными механизмами [44]. Вирусы являются наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим миокардит. В индустриальных странах мира около в 80 % случаев миокардит вызывается вирусами [43].

Частота выявления определенных вирусов у больных миокардитом варьирует в зависимости от географической зоны проживания. Анализируя результаты исследований последнего десятилетия, можно предположить, что в Европе наиболее частым возбудителем ВКМП является парвовирус В19 [45], в Северной Америке – аденовирус[46],в Японии наиболее часто в кардиобиоптатах обнаруживается вирус гепатита С [47]. С учетом того, что ЭМБ и молекулярная диагностика вирусов редко проводится во многих регионах мира, распространенность вирусных миокардитов в большинстве стран Африки, Азии, на Ближнем Востоке, и Южной Америки, неизвестна.

Кроме географических особенностей этиологии вирусного миокардита имеются и хронологические. С 1950 по 1990 годы наиболее частыми возбудителями вирусного миокардита были энтеровирусы с преобладанием вируса Коксаки типа В [48-53]. Существуют данные, которые подтверждают актуальность энтеровирусного миокардита и в настоящее время [54,55]. В первоначальных исследованиях была определена взаимосвязь между ростом титра антител к вирусу Коксаки В и появлением клинических симптомов острого миокардита [56,57]. В дальнейшем геном вируса был выявлен в кардиобиоптатах у больных с миокардитом и ДКМП после внедрения в диагностику ПЦР [58-62] и были обнаружены кардиотропные штаммы вируса Коксаки В3, В4 ,В5 [63-65].

Начиная с 1995 года ведущими вирусными агентами, вызывающими ДКМП, стали аденовирусы. Так, N.E.Bowles и соавт., проанализировав образцы биопсии эндомиокарда от 624 пациентов с миокардитом, в 22,8% случаев выявили аденовирус, в 13,6% -энтеровирус и менее чем в 1,0% случаев обнаружили парвовирус B19 ,вирус гриппа, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса (ВПГ) и респираторно-синцитиальный вирус. В целом, данные ПЦР были положительными у 239 (38%) больных [46].

После 2000 года в кардиобиоптатах больных ВКМП и миокардитом наиболее часто стали выявлять парвовирус В19. Современные данные свидетельствуют о связи парвовируса В19 с воспалительными болезнями у детей и взрослых [66-69]. Данный вирус впервые обнаружен в 1973 году во время скрининга крови на вирус гепатита B у бессимптомных доноров [70]. Своё название вирус получил по номеру образца сыворотки человека, из которой он был впервые выделен — образец № 19.

Человеческий парвовирус В19 принадлежит к роду Эритровирусов семейство Парвовирусов [71]. Парвовирус В19 (parvus, латин. – маленький) является ДНК-содержащим вирусом в форме двадцатигранника диаметром 18–24 нм, не имеющим оболочки [72,73]. Это один из известных мельчайших вирусов, кодирующих настолько мало генетической информации, что его репликативная активность в значительной степени зависит от функций клетки-хозяина или других вирусов.

В 2002 г. выявлена генетическая неоднородность парвовируса В19 и выделены его подгруппы[74].В настоящее время известны три генетических подгруппы вируса, нуклеотидная последовательность, которых отличается от 13 до 14 % [74,75]. К первому генотипу относят B19V, ко второму – штаммы Lali и А6, к генотипу 3а – штамм V9, генотипу 3b – штамм D91.1[76-79]. Генотипы 1 и 2, которые обычно встречаются в западных странах (в США и Европе), в то время как генотип 3 распространен в основном в странах Африки, южнее Сахары и Южной Америки [80]. Известно, что генотипы 1 и 2 циркулировали в Северной Европе с одинаковой частотой, однако около 50 лет назад генотип 2 исчез из популяции и обнаруживается у лиц, родившихся до 1973 г. При этом генотип 3 в этом регионе никогда не был широко распространен [81]. В исследовании Kühl и соавт, наиболее распространенным генотипом B19V в сердце пациентов с ДКМП был генотип 2 (71,5%). Пациенты с генотипом 1 B19V (28,5%) были моложе, однако, несмотря на молодой возраст, систолическая функция левого желудочка у них была статистически значимо ниже по сравнению с больными, у которых был обнаружен генотип 2 B19V (24,4 ± 10,4% против 31,0 ± 9,5%, p = 0,0001). Таким образом, по мнению авторов, персистенция генотипа 1 B19V у больных с ДКМП вызывает более тяжелую сердечную дисфункцию, чем персистенция генотипа 2 B19V [81].

Уровень инфицирования населения PV19 высокий, что подтверждается частым выявлением специфического иммуноглобулина G у детей в возрасте младше 15 лет (30-50%) , а у пожилых встречается более, чем в 90% случаев [82].

По данным литературы распространенность парвовируса В19 в сердечной ткани при различных заболеваниях сердца варьирует в широких пределах от 1% до 85%, в зависимости от критериев и методов обнаружения вируса [83-88]. По результатам исследований среди больных с миокардитом и ДКМП распространенность парвовируса В19 колеблется в диапазоне от 1% до 60% [3,45,46, 89,90]. Роль парвовируса В19 при миокардите и ДКМП исследована достаточно широко за последние десятилетия. Однако на сегодняшний день существуют противоречивые данные в отношении этиопатогенетической связи между парвовирусной инфекцией и ДКМП.

В своей работе Klein и соавт., используя ПЦР в режиме реального времени, выявили геном парвовируса В19 в биоптате миокарда в 11,2% случаев ( 9/80) у больных с доказанным миокардитом по результатам иммуногистологии и у пациентов с идиопатической левожелудочковой дисфункцией без воспаления, в то время как в контрольной группе, из 36 исследованных, ни в одном из случаев не было выявлено парвовируса В19 или активного воспаления. Таким образом, авторы пришли к выводу, что ДНК парвовируса В19 играет определенную роль в возникновении миокардита и идиопатической левожелудочковой дисфункции [85]. Похожие результаты получили Pankuweit и соавт. В данном исследовании, состоящем из 208 пациентов с воспалительными заболеваниями сердца, по результатам иммуногистохимии и Даласским критериям, распространенность генома парвовируса В19 была высокой у больных с ВКМП, хроническим миокардитом, ДКМП и перимиокардитом и составила, 23%, 19%, 23% и 16%,соответственно [84,91]. В то время как, в контрольной группе больных с артериальной гипертонией распространенность генома парвовируса В19 составила всего 4%. Эти данные также позволили авторам предположить о этиопатогенетической роли парвовируса В19 в развитии хронического миокардита, ДКМП и воспалительной кардиомиопатии у взрослых [84,91].

Kuhl et al., с помощью ПЦР кардиобиоптатов у 245 пациентов с ДКМП (средняя ФВ-35%) обнаружили в парвовирус В19 в 51,4% случаев(126) , вирус герпеса 6 типа в 21,6% (51) и только в 9,4%- энтеровирусы (23) , в 2 %- вирус Эпштнейна-Барр (5) , в 1,6%- аденовирус (4) и в 0,8%-цитомегаловирус (2). Интересным фактом является то, что в 27,3% в биоптате было выявлено несколько вирусов. Однако ни у одного больного с ДКМП не выявлено признаков активного воспаления. Количество иммунновоспалительных клеток было статистически незначимо у вируспозитивных и вируснегативных больных. Авторы, с учетом полученных данных, пришли к заключению, что персистенция вирусов в миокарде играет важную роль в патогенезе ДКМП [45].

В одной из последних работ исследовали 498 эндомиокардиальных биоптатов на ДНК парвовируса В19 у взрослых больных с миокардитом (n=322) и ДКМП (n=176). В контрольной группе больных исследовали кардиобиоптаты, взятые во время патологоантомического исследования (n=91). Авторы обнаружили, что геном парвовируса В19 значительно чаще выявляется в биоптатах у больных с миокардитом (в 322 из 498 пациентов [64,7%]) и ДКМП (в 176 из 498 пациентов [35,3%]), чем в группе контроля (у 7 из 91 пациентов [7,7%]) (P <0,01). Вирусная нагрузка среди пациентов с острым миокардитом была статистически значимо выше ( 316 000 гэ/мкг),чем при хроническом миокардите ( 709гэ/мкг) ( p=0,001). Напротив, среди больных с ДКМП (392 гэ\мкг) и в кардиобиоптатах контрольной группы ( 84гэ/мкг) была статистически значимо ниже (р=0,001). При этом у больных с миокардитом выявлены промежуточные продукты репликации вируса в клетках эндотелия. Таким образом, авторы предположили, что уровень вирусной нагрузки более 500 гэ/мкг является пороговым значением для поддержания активного воспаления в ткани миокарда при миокардите [92].

Существуют работы, где геном парвовируса В19 был обнаружен в миокарде у здоровых доноров сердца [93] , в образцах миокарда при аутопсии у больных без миокардита [93], у пациентов с врожденными пороками сердца [94], у исследованных, которым проводилась кардиохирургическая операция на «открытом сердце»[87], у пациентов с изолированной диастолической дисфункцией ЛЖ [88]. Кроме того есть исследования, где ДНК парвовируса В19 была выявлена в различных тканях у здоровых взрослых людей [95-97].

G.C. Stewart и соавт., у больных с неизвестной этиологией КМП обнаружили в кардиобиоптатах геном парвовируса В19, но ни у кого из этих больных не были выявлены Ig M к нему . Тем не менее, у всех были обнаружены Ig G к вирусу, что, по мнению авторов, свидетельствует о персистенции вируса. Клинические проявления у парвовирус- В19 -положительных больных были гетерогенными. Двое больных с признаками воспаления по МРТ и вероятным вирус-ассоцированным миокардитом, имели практически одинаковые уровни вирусной нагрузки по сравнению с результатами аутопсии в контрольной группе. Таким образом, авторы пришли к заключению, что парвовирус В19 не является причиной развития сердечной недостаточности у больных в данной работе[98]. Недавно была опубликована работа, в которой не обнаружено каких либо различий в Т-клеточном иммунном ответе или в серологических показателях у пациентов с миокардитом или ДКМП и с ДНК парвовируса В19 в миокарде, по сравнению со здоровыми людьми [99], что также отрицает роль парвовируса В19 как этиологического фактора при ДКМП и миокардите.

Учитывая противоречивые данные литературы о роли парвовируса В19 у больных с воспалительными заболеваниями миокада, возникает вопрос: является ли PV19 причиной миокардита и ДКМП, или он только невинный наблюдатель, вследствие ранее перенесенной инфекции, как правило, в детстве или в подростковом возрасте[100]? Таким образом, данный вопрос остается все еще открытым и требует дальнейших исследований.



1.4. Патогенез

Гипотезу о том, что развитию ДКМП может предшествовать миокардит, высказывали ещё в начале 60-х годов 20 века [101,102]. Современное представление о патогенезе вирусного и аутоиммунного миокардита сформировано на основании экспериментальных данных. Фундаментальные экспериментальные исследования были выполнены на мышах. В качестве инфекционного агента был использован вирус Коксаки типа В [101-103]. По современным данным решающими факторами для развития вирусного миокардита являются кардиотропность и кардиовирулентность штамма вируса [104]. Заболевание возникает лишь в том случае, когда в миокард попадает кардиовирулентный штамм вируса[104]. Известно, что кардиовирулентность – это кодируемый признак, установлены участки нуклеиновых кислот, мутации или удаление которых значительно ослабляет кардиовирулентность вируса [28,43].

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние годы, многие вопросы развития и прогрессирования миокардиального повреждения при миокардите и, соответственно, ДКМП, окончательно не выяснены.

Jay W. Mason и соавт., предложили выделять в развитии ДКМП три фазы. Деление на фазы не является догмой, в каждую из трех фаз может преобладать тот или иной патогенетический механизм развития заболевания [41]. полотно 50 Рис.1. Схема стадийности развития ДКМП. (J.W. Mason et al., 2003).

Экспериментальная Коксаки-вирус индуцированная мышиная модель миокардита легла в основу данной конструкции. В патогенезе вирусного воспалительного процесса в миокарде ключевую роль играет непосредственно повреждающее действие вируса, которое может вызвать развитие острых и/или хронических ответных аутоиммунных реакций с возможным последующим ремоделированием сердца[105].

В организм человека вирус Коксаки типа В проникает через ЖКТ или дыхательную систему. В период активной виремии РНК или ДНК кардиотропных вирусов взаимодействуют со специфическими рецепторами эндотелиальных клеток, прежде чем достигают кардиомиоцитов [106,107]. В дальнейшем вирусы проникают в КМЦ через определенные рецепторы. Исследования последних лет показали, что на поверхности КМЦ имеются специфические рецепторы для вирусов, чем и объясняется их кардиотропность. Вирусы Коксаки и аденовирусы проникают в КМЦ, взаимодействуя с коксаки-аденовирусным рецептором (КАР) на поверхности КМЦ [108-112]. Механизм действия вируса Коксаки В связан с действием вирусной протеазы 2А, расщепляющей дистрофин в цитоскелете КМЦ и тем самым нарушающей его целостность[113]. КАР - это интегральный мембранный белок, который состоит из двух внеклеточных иммуноглобулиноподобных доменов [109, 114]. Некоторые штаммы вируса Коксаки В- серотипы B1, B3 и B5 могут применять для присоединения к КМЦ также рецептор CD55 (рецептор для фактора, усиливающего разрушение- decay-accelerating factor, DAF), а аденовирусы -αv интегрины, которые необходимы как корецептор для успешного входа вирусов в КМЦ [115,116 ]. КАР экспрессируется на высоком уровне в тканях головного мозга и сердца, достигая своего пика в перинатальном периоде, с последующим снижением общего уровня с возрастом [117].В незрелом сердце КАР обнаружен на всей поверхности КМЦ, а во взрослом сердце, преимущественно во вставочных дисках КМЦ [118]. Таким образом, уровень экспрессии и местоположение КАР у новорожденных и младенцев позволяет объяснить их восприимчивость к Коксаки В3-опосредованному миокардиту. Основным рецептором для парвовируса В19 являются P-антиген группы крови, который присутствует на эритроцитах, эритробластах, мегакариоцитах, эндотелиальных клетках, а также клетках печени и сердца плода, и другие гликосфинголипиды, для герпеса 6 типа - СD 46 клетки [119]. Р-антиген необходим для связывания, но недостаточен для проникновения парвовируса В19 в клетки [120]. Роль корецепторов выполняют альфа-5 бета 1-итегрин Ku 80 аутоантиген [121]. Метод гибридизации in situ показал, что геном PV19 локализован в эндотелии мелких интрамиокардиальных артерий сердца у больных ВКМП [122]. Повреждение эндотелиальных клеток приводит к нарушению микроциркуляции и гибели КМЦ [122].

В недавно проведённом экспериментальном исследовании выявлено, что ликвидация КАР в сердце у взрослых мышей предотвращает развитие миокардита [112]. Ранее считалось, что миокардит в первую очередь аутоиммуно-опосредованное заболевание в связи с наличием антител направленных против кардиомиоцитов, но отсутствие повреждения КМЦ у мышей без КАР показывает, что основной механизм повреждения КМЦ вирус-опосредованный, по крайней мере, в острой фазе миокардита [123]. В одной из последних экспериментальных работ получены данные о том, что КАР индуцирует ДКМП независимо от наличия вирусной инфекции [124].

В первую фазу в результате проникновения вирусов путем эндоцитоза через специфические рецепторы внутрь КМЦ происходит активизация защитных механизмов, направленных на сдерживание попадания вирусов в другие, неповрежденные миоциты. Таким образом, проникнув в КМЦ вирусы реплицируются и вызывают миоцитолиз и активизацию синтеза микро-РНК, что в свою очередь приводит к апоптозу и некрозу [41]. В результате прямого цитопатического действия вирусов происходит выход внутриклеточных антигенов и активируется иммунная система. В итоге, развивается воспалительная клеточная инфильтрация (Т-киллеры, макрофаги, нейтрофилы). Впоследствии, первая фаза заболевания завершается элиминацией вирусов при адекватном иммунном ответе или переходом во вторую - вторичное аутоиммунное повреждение КМЦ. Определенную роль в патогенезе данной фазы заболевания играет феномен молекулярной мимикрии [125-127], обусловленный сходством антигенных эпитопов вирусов и КМЦ [128]. Вследствие данного феномена, активированные вирус-специфические Т-лимфоциты могут атаковать КМЦ, оказывая непосредственное отрицательное инотропное действие на миокард [42], что, в свою очередь, приводит к дилатации полостей, увеличению объемов сердца и развитию ХСН [40,129,130-134]. У большинства больных иммунный ответ снижается по мере элиминации вирусов из миокарда и постепенно сократительная способность ЛЖ может восстанавливаться, частично или полностью. Но в ряде случаев аутоиммунный процесс независимо от наличия вирусов в миокарде ведет к развитию третьей фазы заболевания [42]. На этой стадии происходит ремоделирование внеклеточного матрикса в результате дисбаланса между экспрессиями мембранных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов. В итоге формируются фиброзные изменения в миокарде. В некоторых случаях при неадекватном иммунном ответе вирусы и другие возбудители способны к длительной персистенции в сердечной мышце[135,136]. В 20% случаев острый миокардит может прогрессировать с развитием дилатационной кардиомиопатии как результат персистирования вирусного генома и постоянного поддержания иммунного воспаления в кардиомиоцитах [137-139]. До сих пор остается неясным почему пациенты с молниеносным течение миокардита нередко полностью выздоравливают по сравнению с больными с подострым миокардитом, при котором часто формируется дисфункция миокарда [43]. Возможно, это обусловлено тем, что у больных с молниеносным миокардитом вирус быстро элиминируется из миокарда вследствие адекватного иммунного ответа и не происходит переход во вторую стадию.

Интересно также то, что далеко не у всех больных с острым вирусным миокардитом происходит формирование ДКМП, у большинства населения кардиотропные вирусы вызывают только обычное острое респираторное заболевание. Предполагается, что для развития ДКМП вследствие воздействия вирусов необходима генетическая предрасположенность. По данным метанализа, проведенного D’Ambrosio, ДКПМ развилась у 21% таких больных [140].При экспериментальных работах на животных было показано, что формирование ДКМП может наблюдаться через 3-4 месяца от дебюта заболевания и даже позже. Нередко признаки воспаления в сердечной мышце могут исчезать у некоторых больных, но при этом сохраняется дилатация полостей сердца и систолическая дисфункция. В данном случае говорят о переходе ВКМП в ДКМП, что позволяет сделать вывод, о том, что хронический воспалительный процесс в миокарде (миокардит) и ДКМП могут быть различными стадиями единого процесса. Развитие ДКМП в отдельных случаях может происходить через несколько лет после острого миокардита, когда этиологию уже трудно определить, а при формировании аутоиммунного поражения миокарда, этиологический фактор может и отсутствовать, вследствие чего этим больным в подавляющем большинстве случаев ставят диагноз “идиопатическая КМП”. У большинства таких больных формирование ХСН является итогом персистирующего иммунного ответа и аутоиммунных процессов[141].
I.2.ЭМБ в диагностике воспалительных изменений при ДКМП: история метода, информативность, осложнения.

В настоящее время, несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза и развитии новых методов диагностики, нет патогномоничных клинических и диагностических признаков при воспалительном процессе в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом. Клиническая картина миокардита разнообразна и варьирует от минимальных симптомов, изменений на ЭКГ до быстрого развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и/ или до тяжелой сердечной недостаточности [142]. Трудности в дифференциальной диагностике возникают в случае хронического миокардита с развитием дилатации камер сердца и систолической дисфункции, иначе ВКМП. Для постановки диагноза необходимо использовать в совокупности все методы, начиная от сбора анамнеза, клинического обследования пациента и заканчивая результатами неинвазивных и инвазивных методов исследования. Актуальность проблемы также обусловлена тем, что своевременная и правильная диагностика позволяет применить вовремя этиопатогенетическое лечение и, следовательно, улучшить прогноз у таких больных.



2.1.История метода.

«Золотым стандартом» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде с использованием морфологических, иммуногистохимических и молекулярных технологий для идентификации вирусного генома является ЭМБ[143]. ЭМБ - это инвазивный метод диагностики, который позволяет получить прижизненные образцы эндокарда и миокарда. До 1958 года для получения ткани миокарда необходимо было выполнение торакотомии и перикардиотомии [144]. В 1960 году методика биопсии была усовершенствована [145]. Разработана чрескожная техника для проведения процедуры с помощью иглы с зубчато-режущим наконечником. Через несколько лет [146] появились иглы с нережущим наконечником. Однако данная методика не позволяла получать достаточное количество ткани миокарда, невозможно было получить для исследования ткань эндокарда, а также методика была сопряжена с высоким риском осложнений. Дальнейшее усовершенствование метода было связано с разработкой японскими учеными внутрисердечной эндомиокардиальной биопсии с применением небольшого гибкого катетера с острыми щипцами на конце (щипцы Konno), с помощью которых не срезали кусочки миокарда [147], а отщипывали. Исследование выполняли, используя доступ через правую наружную или внутреннюю яремные вены [148]. В 1973 году Caves et al. модифицировали щипцы Konno (биотом Stanford Caves-Shulz) [49]. Многоразовый биотом Stanford Caves-Shulz и его последующие модификации стали стандартными устройствами для выполнения ЭМБ практически в течение 20 лет [50]. В настоящее время применяются одноразовые биотомы. Наиболее распространенной методикой является ЭМБ правого желудочка через правые яремную или бедренную вены, также применяется и левожелудочковая ЭМБ [151].



2.2.Осложнения ЭМБ.

Проведение ЭМБ безусловно связано с риском развития осложнений. Осложнения могут возникнуть как на этапе проведения инвазивного вмешательства, так и после исследования. К основным осложнениям, которые могут произойти во время и после ЭМБ относятся гематомы, артериовенозные свищи, вазовагальные реакции, пневмоторакс, желудочковые и наджелудочковые аритмии, блокады сердца, инфекции, повреждения трехстворчатого клапана, тромбоэмболия легочной артерии или системная эмболия во время биопсии левого желудочка, перфорация стенок камер сердца с возможным развитием гемоперикарда и тампонады сердца[152,153].


При анализе опыта работы отдельных центров или регистров [11,12,154]обнаружено, что общая частота осложнений при проведении ЭМБ низкая и составляет от 1% до 6% случаев. По данным крупнейшего регистра, состоящего из 6739 больных, общая частота развития осложнений составила 1,17%, а частота перфорации стенки сердца и летальные исходы отмечены в 0,42% и 0,03% случаев соответственно [11]. По сообщению Fowles RE и Mason JW. [155], общая частота развития осложнений не превышает 1 % при выполнении более 4000 биопсий у больных КМП или больных, перенесших трансплантацию сердца. Согласно анализу 3048 биопсий у пациентов с необъяснимой дисфункцией ЛЖ, общая частота осложнений составила 5,8 %, а частота перфорации стенки сердца и развитие полной АВ-блокады всего 0,08% и 0,04%случаев, соответственно [156]. Следует отметить, что пациенты с уже существующей БЛНПГ по сравнению с больными без БЛНПГ имели значительно более высокий риск развития полной АВ-блокады, требующей временной или постоянной электрокардиостимуляции (3 против 353, р = 0,02; 8 против 75,p=0,01).

В одной из последних работ проводилась сравнительная характеристика ЭМБ ПЖ и ЛЖ, частота больших осложнений при выполнении ЭМБ ЛЖ и ПЖ составила 0,64% (2 перфорации стенки ЛЖ, 2 мозговых инсульта) и 0,86% (4 перфорации с тампонадой сердца), соответственно, частота малых осложнений (боль в грудной клетке, неустойчивая ЖТ, гипотензия) при ЭМБ ЛЖ варьировала от 0,64% до 2,89%, а при ЭМБ ПЖ - от 2,24% до 5,10% [157]. Таким образом, авторы пришли к заключению, что как ЭМБ из ПЖ, так и из ЛЖ являются равноценно безопасными процедурами.

Наиболее надежные данные о частоте развития осложнений ЭМБ были представлены Deckers J.W. et al [12], у 546 больных с впервые развившейся КМП неуточненного генеза. В общей сложности, во время введения биотома и выполнения самой процедуры случилось 33 осложнения (6%),из них 12 перфораций артерий (2%), 2 вазовагальные реакции (0,4%), 1 эпизод длительного кровотечения из места пункции вены (0,2%), 4 возможных перфораций стенки сердца (0,7%) и 3 доказанных (0,5%), 6 аритмий (1,1%), 5 нарушений проводимости (1%), 2 пациента из 3 с перфорацией умерли (0,4%). Смертность от осложнений при проведении ЭМБ по данным вышеизложенных исследований составляет 0,3%-0,04% случаев. Риск осложнений при выполнении ЭМБ зависит от клинического состояния больного, квалификации и опыта врача. В настоящее время безопасность выполнения ЭМБ обеспечивается с помощью рентгеноскопического контроля вмешательства. Применение рентгеноскопического контроля по сравнению с двумерной эхокардиографией считается более эффективным, поскольку предоставляет специалисту, выполняющему ЭМБ, больше информации о пути введения биотома и месте выполнения биопсии [158,159].

2.3.Диагностическая информативность ЭМБ у больных с ДКМП.

ЭМБ представляет собой объективный метод, который позволяет провести прижизненную диагностику миокардита [160]. Необходимо отметить, что результаты исследований с применением ЭМБ у больных с предполагаемым диагнозом миокардита на основании клинических показателей имели крайне неоднородные результаты. Частота выявления морфологических признаков миокардита составляла от 0 до 80 % [161]. Такое различие по частоте установления диагноза миокардита по результатам ЭМБ обусловлено отсутствием единых диагностических критериев, невысокой чувствительностью метода, ошибочным диагнозом миокардита по клиническим данным [161]. Даласские критерии, принятые в 1986 году, позволили стандартизировать морфологические признаки, на которых основывается диагноз миокардита[162]. Согласно этим критериям выделяют при первичной биопсии: активный и пограничный миокардит, отсутствие миокардита Активный миокардит характеризуется воспалительной инфильтрацией и признаками некроза КМЦ, не характерными для ишемии миокарда[162]. При пограничном миокардите имеются менее выраженные признаки воспалительной клеточной инфильтрации в отсутствие признаков повреждения КМЦ. При последующей биопсии можно обнаружить: продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешившийся миокардит с фиброзом или без него[162].



Следует признать, что ЭМБ с применением Даласских критериев не является абсолютно точным диагностическим методом, впрочем, как и большинство других методов исследования. Чувствительность ЭМБ варьирует в диапазоне от 9 до 64% [8,9,163]. Ограниченные диагностические возможности Даласских критериев обусловлены рядом причин. Во-первых, отсутствием прицельной биопсии, то есть образцы миокарда получают из участков без учета выраженности возможного воспалительного процесса. Ввиду чего возможно получение ложноотрицательных результатов, особенно при мультифокальном, мелкоочаговом или локальном миокардите [163-165]. Другой причиной диагностических ошибок может быть различие в интерпретации гистологических препаратов согласно Далласским критериям разными врачами. Так, из 111 больных, включенных в исследование Myocarditis Treatment Trial [166], у которых диагноз миокардита был установлен на основании результатов биопсии сердца, только в 64% случаев диагноз был подтвержден всеми патологоанатомами, входившими в экспертную группу по изучению гистопатологического материала. Была также отмечена значительная вариабельность в интерпретации гистологических данных, полученных при ЭМБ у 16 больных с ДКМП [167]. При интерпретации этих данных 7 патологоанатомами– экспертами вариабельность была отмечена при выявлении выраженного фиброза (от 25 до 69%),гипертрофии (от 19 до 88%), изменении клеточного ядра (от 31 до 94%),числа лейкоцитов при микроскопии высокого разрешения (от 0 до 38%), а также в установлении диагноза миокардита. Диагноз определенного или вероятного миокардита был установлен у 11 из 16 больных хотя бы одним патологоанатомом. Но из этих 11 случаев установленного диагноза миокардита лишь в 3 мнение о диагнозе миокардита совпало у 3 из 7 исследователей, а в 5 случаях такое мнение совпадало лишь у 2 из 7 экспертов [167]. Таким образом, при анализе стандартно окрашенных гистологических препаратов имеются расхождения даже у экспертов. Информативная ценность результатов ЭМБ зависит от времени проведения исследования. Считается, что если ЭМБ выполняется в течение нескольких недель после дебюта симптомов миокардита, вероятность получения положительного результата выше, чем в тех случаях, когда исследование было сделано в более поздние сроки [168]. Кроме того, важную роль играет количество взятых образцов миокарда. Чем больше образцов, тем выше вероятность обнаружения воспалительных инфильтратов. Hauck et al, [169] при анализе посмертных биоптатов сердца у больных с миокардитом, было продемонстрировано, что для точной диагностики в 80 % случаев необходимо более 17 биоптатов. При анализе 5 биоптатов диагноз миокардита на основании Далласких критериев был подтвержден в 2/3 случаев. А при получении лишь одного биоптата во время ЭМБ, гистологические признаки миокардита определяются лишь в 25% случаев[170]. С учетом того, что в рутинной клинической практике получение большого количества кардиобиоптатов, как правило, невозможно, невысокая чувствительность ЭМБ становится очевидной. В настоящее время диагностические возможности ЭМБ стали более широкими с учетом применения не только стандартного гистологического исследования биоптатов сердца, но и внедрением в практику иммуногистохимического метода и молекулярной диагностики кардиобиоптатов. В 1999 году был принят Консенсус по диагностике воспалительного процесса в миокарде у больных с миокардитом или ВКМП [35]. Согласно этим рекомендациям выделяют:

1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация, учитывается фиброз, наличие которого не обязательно.

2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз.

3.Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2.

Согласно Консенсусу оценку фиброза проводят следующим образом: 0-я степень – отсутствие фиброза; 1-я степень – начальный фиброз; 2-я степень – умеренный фиброз; 3-я степень – выраженный фиброз. В ряде случаев рекомендуют проведение повторных ЭМБ.

Несмотря на все сложности, связанные с выполнением ЭМБ и анализом биоптатов, - этот метод в настоящее время остается "золотым стандартом диагностики" воспалительного процесса в миокарде.



I.3. МРТ в диагностике ДКМП и миокардита

3.1.Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования.

Несмотря на то, что ЭМБ остается «золотым стандартом» диагностики воспалительных изменений в миокарде, применение данного метода ограниченно узкими клиническими показаниями, высоким требованиями к учреждению, проводящему исследование, процедура должна выполнятся опытным специалистом, также метод достаточно затратный ввиду проведения иммуногистохимических и молекулярных методов исследования, а самое главное - имеет риск развития таких тяжелых осложнений, как перфорация и тампонада сердца [12,13].

В связи с этим возникает необходимость поиска современных визуализирующих методов для выявления воспаления в миокарде, среди которых на первый план выходит МРТ сердца. В настоящее время во всем мире МРТ сердца признана методом выбора при неясных результатах других методов исследования в диагностике коронаро- и некоронарогенных заболеваниий сердца. Применение контрастных препаратов (КП) позволяет значительно расширить диагностическое возможности метода. КП, применяемые в МРТ, являются парамагнетиками. На сегодняшний день в клинической практике в МРТ для контрастирования используются хелаты гадолиния (Дотарем (Gerbe), Магневист (Nycomed), Омнискан (Schering AG) с концентрацией гадолиния 0,5 ммоль/л; Гадовист 1.0® (Schering AG) с концентрацией гадолиния 1 ммоль/л), которые вводятся внутривенно и выводятся из организма почками, являясь внеклеточными парамагнитными контрастными веществами. Метод отсроченного контрастирования впервые был применен у больных в диагностике очагового поражения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [171]. Но данный метод не является специфичным для ИБС, и позднее контрастирование может наблюдаться при ряде других патологий, таких как воспалительные или инфекционные поражения миокарда, гипертрофическая КМП, новообразования сердца, врожденные или генетические нарушения, после оперативного вмешательства на сердце. В последнее десятилетие значительное внимание уделяется применению данной методики у пациентов с воспалительными поражениями миокарда.

МРТ с контрастированием позволяет неинвазивно, в ходе одного исследования продолжительностью менее 1 часа, оценить локальную и глобальную сократимость миокарда ЛЖ, вычислить объемные характеристики ЛЖ (ФВ, КДО, КСО) и массу миокарда (ММЛЖ), выявить наличие воспалительных изменений в миокарде, определить их локализацию и распространенность. МРТ сердца с контрастным усилением наиболее информативный и безопасный метод визуализации для выявления воспалительных изменений, некроза и фиброза в миокарде [15] .Особенно этот метод важен у пациентов, которым по каким-либо причинам противопоказано проведение ЭМБ или ее проведение связано с очень высоким риском осложнений, у больных с рецидивирующим течением миокардита и с впервые возникшей декомпенсацией сердечной деятельности [15].

Известно, что для воспалительного повреждения ткани миокарда характерны следующие патологические изменения: внутриклеточный и интерстициальный отёк, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием реактивного фиброза [14]. МРТ позволяет точно характеризовать состояние тканей сердца путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности. На T2-взвешенных изображениях отёк тканей миокарда определяется как область высокой интенсивности магнитно-резонансного сигнала [172] .Чем выше интенсивность сигнала на данных снимках, тем больше содержание воды в миокарде. Миокардиальный отёк диагностируется, если соотношение интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц равно или выше 2.0 [173-175]. Применение контрастного усиления позволяет повысить точность диагностики воспалительного поражения миокарда. Механизм контрастирующего эффекта КП заключается в том, что он укорачивает время Т1-релаксации возбужденных ядер атомов соседних тканей, таким образом, увеличивая интенсивность регистрируемого от них сигнала и повышая контрастность изображения ткани миокарда. КП на основе гадолиния являются внеклеточными веществами, в связи с этим они проникают в межклеточное пространство. Если миокард здоров, то только незначительная часть КП проникает в интерстициальное пространство, а подавляющая часть остается в кровеносном русле. Это обусловлено тем, что в неповрежденном миокарде КМЦ плотно прилегают друг к другу таким образом, что основной объем (≈85%) составляет внутриклеточное пространство [176,177]. В течение первых минут после внутривенного введения только незначительная КП часть остается в сосудистом русле за счет экскреции его почками. Механизм отсроченного контрастирования поврежденного миокарда обусловлен его патофизиологическими особенностями. КП накапливается в зоне некроза КМЦ или в зоне миокардиального фиброза ввиду увеличения в этих участках относительного объема внеклеточного пространства и замедленного выведения[178,179]. Увеличение объема распределения КП вследствие острого воспалительного процесса происходит из-за нарушения целостности клеточной мембраны КМЦ. При миокардиальном фиброзе отмечается замещение КМЦ коллагеновым матриксом, что вызывает увеличение интерстициального пространства, и, в свою очередь, ведет к повышенному накоплению и замедленному вымыванию КП [179].

Для оценки раннего контрастирования необходимо выполнение иссследования сразу же в течение первых минут после введения болюса КП. Для этого оценивается интенсивность сигнала миокарда на Т1–взвешенных изображениях. Было установлено, что соотношение интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц равное или более 4,0 указывает на гиперемию и отёк, обусловленные острым воспалительным процессом в миокарде [15].

Методика отсроченного контрастирования выполняется через 10-20 минут после введения КП. Если исследование выполняется ранее чем, через 10 минут после введения КП, то снижается разница в интенсивности МР-сигнала между пораженным и здоровым миокардом, причиной которого является неполное «вымывание» КП из здорового миокарда. Следовательно, можно переоценить размер поражённого миокарда. В том случае, если исследование выполняется позднее 20 минут, то происходит вымывание КП из пораженного участка и приводит к недооценке области поврежденного миокарда.Для правильного выполнения исследования и получения оптимальных изображений необходимо начинать сканирование сразу после внутривенного введения КП и повторять с интервалом 2-3 минуты. На T1-взвешенных изображениях, полученных через 10-20 минут после внутривенного ведения КП, высокоинтенсивные (яркие) области отражают фиброз или некроз миокарда, а нормальный (здоровый) миокард визуализируется низкоинтенсивным.



3.2. Возможности метода при острых и хронических воспалительных изменениях в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом.

Впервые описание Т2-взвешенных изображений было сделано M.G. Gagliardi и соавт. в 1991 году, у 11 детей с острым миокардитом [180]. В сравнении с результатами ЭМБ, была выявлена 100% специфичность и 100% чувствительность метода. В этом исследовании, средняя интенсивность сигнала от миокарда сравнивалась с интенсивностью сигнала от скелетных мышц для выявления воспаления у пациентов с подозрением на острый миокардит. Таким образом, результаты M.G. Gagliardi и др. впервые продемонстрировали, что увеличение отношения интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц на Т2-взвешенных изображениях идентифицирует пациентов с острым миокардитом [180]. Вслед за этим небольшим сообщением, последовал второй доклад M.G. Gagliardi и соавт.[181]. Было обследовано 75 пациентов с острой сердечной недостаточностью, по данным ЭМБ 51 детей страдали острым миокардитом, у 24 была выявлена ДКМП. Вновь была определена 100% чувствительность и 90% специфичность Т2-взвешенных последовательностей при остром миокардите.

Первое контролируемое клиническое исследование среди взрослых проведено M.G.Friedrich и соавт. в 1998 г. [175]. В работе всего обследовано 44 пациента с симптомами острого миокардита, 19 из которых соответствовали критериям включения в протокол (изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса, положительный тест на тропонин, серологические признаки острой вирусной инфекции, исключение ишемической болезни сердца (ИБС). 7 из 19 больных проводилась ЭМБ, и только у 4 были обнаружены морфологические критерии острого миокардита в биоптате. Установлено, что существенной разницы в интенсивности сигналов на Т2-взвешенных изображениях между группой больных с острым миокардитом и контрольной группой из 18 здоровых добровольцев на 2, 7, 14, 28 и 84 день исследования не отмечалось. При оценке Т1- взвешенных изображений до и после введения 0,1 ммоль/кг гадолиния, было выявлено, что у больных миокардитом на 2-ой день характер отсроченного контрастирования был очаговым, на 7-e сутки отмечались диффузное накопление КП, которое сохранялось от 2-х до 4 недель. Изображение возвращалось к исходному (нормальному) в течение 90 дней. В группе контроля Т-1 изображения были идентичными как до, так и после введения контрастного вещества. Таким образом, авторы пришли к выводу, что на ранних стадиях острый миокардит носит локальный характер, по мере прогрессирования, воспалительный процесс становится диффузным. Это предположение подтверждается результатами, представленными J.P. Laissy [182] и соавт. которые показали, что локальное раннее накопление контраста отмечается в течение первых 7 дней после появления клинической симптоматики миокардита, а в дальнейшем оно имеет диффузный характер. Чувствительность Т1- изображений до и после введения контрастного вещества в оценке вовлечения миокарда в воспаление составила 0% и 90%, соответственно. Также был обнаружен отёк не только миокарда, но и периферических скелетных мышц при сравнении с контрольной группой исследованных, как в первые 7 дней, так и после, что, по мнению авторов, возможно, свидетельствует о наличии либо системного воспаления или вовлечения скелетных мышц в воспаление. С учётом того, что миокардиальный отёк рассчитывается отношением интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц, то при наличии отёка последних любой этиологии, могут быть получены «псевдонормальные» результаты.

В ходе исследования G.N. Roditi и соавт. [183] выявили, что очаговое усиление сигнала в раннюю фазу сопровождалось регионарным нарушением локальной сократимости у 10 из 12 больных с предполагаемым или установленным диагнозом миокардита. На основании полученных результатов, авторы сделали вывод о том, что очаговое усиление сигнала от миокарда в сочетании с регионарными нарушениями локальной сократимости (гипокинез, акинез, дискинез) может быть веским основанием для постановки диагноза миокардита.

F. De Cobelli и соавт. [184] показали, что области с отсроченным контрастированием миокарда были выявлены у 70 % больных (16 из 23) с гистологически доказанным миокардитом. Авторы полагают, что обнаружение позднего накопления контрастного препарата может быть показанием для выполнения ЭМБ у больных с подозрением на миокардит.

H. Mahrholdt и cоавт. [185] установили взаимосвязь между типом вируса и локализацией повреждения в миокарде левого желудочка (ЛЖ), а также клиническим течением заболевания. У большинства пациентов с наличием отсроченного накопления контраста в субэпикардиальном слое боковой стенки ЛЖ был обнаружен парвовирус В19, тогда как при выявлении повреждения в средней части межжелудочковой перегородки чаще определяли вирус герпеса 6 типа [185]. По клиническому течению заболевания было выявлено, что в случае, парвовируса В19 острый миокардит протекает аналогично инфаркту миокарда с острой болью в грудной клетке, а при вирусе герпеса 6 типа возникает острая сердечная недостаточность с прогрессированием в хроническую. Таким образом, характер и локализация очагов отсроченного накопления может отличаться при разной вирусной этиологии. В другой работе H. Mahrholdt и соавт. [186], обследовали 32 больных с клинической картиной миокардита, где впервые была применена прицельная ЭМБ из очагов отсроченного контрастирования. В ходе исследования обнаружено, что у 28 больных (88%), чаще воспалительные изменения миокарда располагались в боковой стенке ЛЖ. У пациентов, которым проводилась прицельная ЭМБ из зон отсроченного накопления гадолиния, был выявлен активный миокардит в 19 случаях из 21, тогда как у 11 больных, которым не удалось провести прицельную ЭМБ, миокардит был доказан только у одного [186]. Выполнение биопсии в этих специально выбранных участках миокарда привело к увеличению прогностической ценности положительного и отрицательного результата до 71% и 100%, соответственно. Таким образом, можно утверждать, что визуализация воспалительной инфильтрации с помощью МРТ с контрастированием позволяет провести прицельную ЭМБ и тем самым повышает чувствительность и специфичность метода для установления правильного гистологического диагноза. Также полученные данные в этом исследовании еще раз подтверждают мнение о том, что стандартная методика выполнения ЭМБ может быть источником диагностических ошибок.

H. Abdel-Aty и соавт. [187], в соответствии с ранее выполненными исследованиями [175,197], выявили на МР- изображениях накопление гадолиниевого контраста в раннюю фазу у пациентов с острым миокардитом при сравнении с контрольной группой здоровых людей. Однако отмечалась более низкая чувствительность (80%) данного параметра, чем у JP. Laissy и соавтр [182]. По-видимому, как считают сами исследователи, две основные причины могут объяснить этот факт. Во-первых, на ранних стадиях миокардита воспаление имеет локальный характер. Во-вторых, воспалительный процесс, как уже утверждалось в одной из работ [182], может распространиться на скелетную мускулатуру, что приводит к «псевдонормальным» результатам. В данном исследовании определена высокая чувствительность и специфичность для миокардиального отёка, которая составила 84% и 74%, соответственно. Следует отметить, что в отношении позднего накопления контраста авторы обнаружили низкую чувствительность параметра - 44% и полученный результат находился в полном согласии с данными O. Rieker и соавт. [183]. Однако в работе H. Mahrholdt и соавт. чувствительность отроченного контрастирования у больных с миокардитом была в два раза выше [186]. Объяснить полученные различия, по мнению исследователей можно тем, что в работе H. Mahrholdt и соавт.[186], основная часть пациентов была с хроническим миокардитом, тогда как в исследовании O. Rieker и соавт. [188], а также в их собственной работе, изучались больные в острой фазе заболевания. Необходимо отметить, что авторы впервые оценили комбинированное применение всех трёх параметров (отек, ранее и отсроченное контрастирование) и выявили, что лучшая диагностическая эффективность была получена, когда любые два из трёх были положительными и в целом дают чувствительность 76%, специфичность 95,5%, и 85% диагностическую точность. Комбинированный подход является важным и полезным, ввиду того, что тяжесть воспалительного процесса у больных с миокардитом значительно варьирует [189], следовательно, визуализация только одного параметра имеет недостаточную чувствительность.

Одно из исследований показало [190], что раннее контрастирование у больных с острым миокардитом коррелирует с низкой фракцией выброса ЛЖ и с клинической симптоматикой. А через 30 месяцев раннее контрастирование у большинства больных уже не выявляется и сократительная функция миокарда ЛЖ возвращается к норме. Таким образом, авторы полагают, что результаты МРТ коррелируют со стадией и тяжестью заболевания.

В 2004 году J.A. McCrohon и соавт. [191] было показано, что с помощью МРТ с отсроченным контрастированием можно дифференцировать ишемическую кардиомиопатию от неишемической. В работе обследовано 90 больных с сердечной недостаточностью и с систолической дисфункцией ЛЖ. У всех больных с ишемической кардиомиопатией наблюдалось либо субэндокардиальное, или трансмуральное накопление гадолиния. Напротив, в группе больных с ДКМП было описано три различных варианта контрастирования: отсутствие зон накопления контрастного препарата (59%); субэндокардиальное или трансмуральное накопление контрастного препарата, неотличимое от контрастирования при ишемическом поражении миокарда (13%); фрагментарное накопление контрастного препарата в средней части миокардиальной стенки, отличающееся от контрастирования при ишемическом поражении миокарда (28%). С учетом полученных результатов, МРТ с отсроченным контрастированием может применяться у больных с сердечной недостаточностью для исключения ИБС, как причины систолической дисфункции ЛЖ.

M. Gutberlet и соавт. [192], в ретроспективно проведенном исследовании, которое включало 83 больных с подозрением на хронический миокардит, сравнили диагностическую точность МРТ с результатами ЭМБ. Чувствительность, специфичность, и диагностическая точность МРТ параметров (отёка, раннего и отсроченного контрастирования), по сравнению с иммуногистологическими критериями воспаления, были следующими: 62%, 86%, 72% для раннего накопления гадолиния; 67%, 69%, 68% для миокардиального отёка и 27%, 80%, 49% для отсроченного контрастирования. Как ранее описывали H. Abdel-Aty и соавт. [187], наилучшая диагностическая эффективность была достигнута, когда два любые из трёх параметров были положительными у одного пациента (62% чувствительность, 89% специфичность и 74% диагностическую точность).

Имеются данные о том, что МРТ может применяться не только для диагностики, но и для прогноза у больных с дилатационной кардимиопатией (ДКМП). В 2006 году опубликована работа, целью которой была оценка возможности использования методики отсроченного контрастирования для выявления субстрата внезапной сердечной смерти у больных с ДКМП. Исследователи продемонстрировали, что наличие отсроченного накопления контрастного препарата в средней части миокардиальной стенки у больных с ДКМП повышает риск внезапной сердечной смерти или желудочковой тахикардии [193]. По мнению авторов, учитывая полученные результаты, МРТ с отсроченным контрастированием может применяться в стратификации риска больных с ДКМП, которым необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

В 2009 г. был принят так называемый Консенсус по диагностике воспаления у больных с миокардитом с помощью МРТ. Согласно этим рекомендациям предложен комплексный протокол МРТ, который включает оценку миокардиального отёка, раннего и отсроченного накопления гадолиния [15]. Данные диагностические критерии были названы «Lake Louise Criteria» . При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, определенных с помощью МРТ, диагностическая точность, чувствительность и специфичность, составляют 78%, 67%, 91% , соответственно. В том, случае, когда учитывается только отсроченное контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность, составляют 68%, 59%,86% , соответственно. Следует отметить, что данные результаты получены при небольших клинических исследованиях на ограниченном количестве пациентов.

В ходе недавно проведенных исследований, которые выполнены согласно предложенному комплексному протоколу МРТ, были получены следующие результаты. A. Voigt и соавт. [194] определили, что у 9 из 12 больных с дилатационной кардиомиопатией с иммуногистологически подтвержденным воспалением, чувствительность, специфичность, диагностическая точность МРТ составила 75%, 72,7% и 73,9%, соответственно. При сравнении с «Lake Louise Criteria» отёк миокарда был определен в качестве перспективного параметра для оценки воспалительных изменений в миокарде у больных с ДКМП (чувствительность, специфичность, диагностическая точность составила 91,7%, 81,8% и 87%, соответственно). В работе R. Röttgen и соавт. [195], проведенной у больных с острым миокардитом (общее количество больных 131, из них у 82 был подтвержден миокардит с помощью ЭМБ) установлена низкая чувствительность 39,3% , но высокая специфичность 91,3% для всех трёх параметров МРТ. С учетом полученных результатов авторы пришли к выводу, что, несмотря на высокую специфичность МРТ при диагностике миокардитов, для верификации диагноза необходимо их сочетание с данными ЭМБ.

Подводя итог вышеизложенному, хотелось бы отметить, что, несмотря на достаточное количество зарубежных исследований, направленных на изучение диагностических возможностей МРТ с контрастированием у больных с воспалительными изменениями в миокарде, подавляющее большинство их них имеет ряд ограничений, в виде небольшого размера выборки, различных критериев включения пациентов, проведение МРТ в разные фазы заболевания с применением различных методик, недостаточно частое использование ЭМБ для верификации воспалительных изменений в миокарде. С учетом вышеперечисленного, в настоящее время текущие данные не позволяют четко определить диагностическую роль МРТ в различных клинических, гистологических и иммуногистологических подгруппах пациентов с воспалительными заболеваниями миокарда- ДКМП и миокардитом. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с использованием унифицированного протокола МРТ у данной категории больных.




Каталог: files -> autoref
autoref -> Имени а. Л. Мясникова фгбу «российский кардиологический научно-производственный комплекс» мз РФ
autoref -> Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой
autoref -> Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
autoref -> «Факторы коронарного ангиогенеза и влияние на них различных методов лечения у больных ишемической болезнью сердца» 14. 01. 05 кардиология
autoref -> Обоснование комбинированной терапии акне у женщин с учетом патогенетических особенностей заболевания 14. 01. 10 кожные и венерические болезни
autoref -> Нии кардиологии им. А. Л. Мясникова фгбу ркнпк мз РФ
autoref -> Влияние ингаляционного оксида азота и небиволола на клинико-гемодинамический и нейро-гуморальный статус больных с легочной гипертензией различной этиологии
autoref -> Профилактика инфекций, передаваемых половым путем, среди несовершеннолетних посредством повышения их информированности 14. 01. 10 кожные и венерические болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница