Ожирение и мет



Скачать 181.01 Kb.
Pdf просмотр
страница6/14
Дата11.03.2019
Размер181.01 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
Диагностика
В качестве инструмента диагностики ожирения у взрослых общепринятым является использование индекса массы тела (ИМТ), что обусловлено связью этого показателя с заболеваемостью и смертностью у взрослых. В последние десятилетия ИМТ рутинно применяется у детей во всем мире, в том числе в предше-
OM#4-2009_10:Blok 20.01.10 11:02 Page 15


ОЖИРЕНИЕ И МЕТ
АБОЛИЗМ
16
О б з о р литературы американских консенсусах х годов [11,
12, 13]. Однако изменения абсолютного значения этого показателя в зависимости от возраста, пола и особенностей конституции существенно затрудняют его использование. Существуют физиологические периоды
«округления», например, в период полового созревания у девочек. Кроме этого, при одинаковом телосложении у высокорослых пациентов значение ИМТ
ниже, ау низкорослых – выше. В связи с этим в комментариях к процентильным таблицам подчеркивается, что ИМТ – инструмент скрининга, а не диагностики, так как нормальный показатель ИМТ не всегда исключает наличие ассоциированных с ожирением заболеваний. В консенсусе рекомендуется проводить оценку ИМТ
по процентильным нормативным таблицам CDC (Centers of Disease Control and Prevention; Центры по контролю и предотвращению заболеваний) [24], которые к настоящему моменту, сточки зрения авторов рекомендаций, являются наиболее подходящими для американских детей.
В связи с этим возникает вопрос, насколько американские стандарты применимы к российской популяции,
и можем ли мы их использовать в повседневной практике. В 2001 году было опубликовано исследование, оценившее показатели распространенности ожирения в педиатрической популяции в зависимости от применяемых нормативов [25]. Сравнивались современные американские таблицы роста CDC [24], международные стандарты, предложенные Cole T. с соавт. [26], и более ранние американские нормативы, разработанные Must A. с соавт.
[27]. Интересно, что результаты оценки по каждому из методов были схожи, ноне идентичны у детей старшего возраста и подростков при оценке по международным критериям Cole T. с соавт. ожирение выявлялось чаще, чем при оценке по критериям CDC, а в раннем возрасте отмечалась обратная ситуация. Объясняются такие расхождения преимущественно различиями популяций,
на которых разрабатывались нормативы. Международные стандарты, предложенные Cole T. с соавт.
в 2000 году, объединяют популяционные исследования нескольких стран (Бразилии, Великобритании, Гонконга,
Нидерландов, Сингапура и США. С этой точки зрения мы можем предполагать, что их применение к российской популяции было бы более обоснованным. Но данный вопрос требует всестороннего обсуждения и изучения. В качестве отрезной точки для диагностики избытка массы тела у детей, как ив более ранних американских рекомендациях [11, 12, 13], предложено превышение ИМТ й процентили, а ожирения – 95-й.
Такой выбор объясняется тем, что высокий риск заболеваемости и смертности для взрослых типичен при
ИМТ выше 30 кг/м
2
, что примерно соответствует й процентили.
Еще один часто используемый антропометрический критерий – окружность талии – также упоминается в рекомендациях. Однако, несмотря на то, что для американских детей и подростков различных этнических групп разработаны процентильные таблицы для оценки этого измерения [28], ему отведена очень скромная роль в связи с низкой прогностической значимостью поданным исследований, завершенных к настоящему моменту.
Физикальное обследование, сточки зрения авторов данных рекомендаций, также должно включать измерение артериального давления с оценкой в соответствии с возрастом и ростом осмотр кожных покровов для выявления акантоза, акне и проявлений гирсу- тизма.
Согласно консенсусу, эндокринолог также должен обратить внимание на наличие у ребенка в анамнезе факторов риска развития ожирения СД у матери, в том числе гестационный диабет, большую массу тела при рождении, ожирение у родителей и других родственников, большую прибавку массы тела у матери вовремя беременности, длительность естественного вскармливания и т.п. Необходимо активно выявлять апноэ во сне. Кроме этого, следует помнить, что прием некоторых антипсихотических средств также ассоциирован с набором массы. Особое внимание в консенсусе уделено определению понятия «гипоталамическое ожирение. Это состояние,
развивающееся вследствие перенесенного поражения головного мозга и гипоталамуса, например опухоли,
операции, инсульта и т.п. К сожалению, в российской практике этот термин часто используется неправильно,
для обозначения осложненного ожирения, независимо от патогенетического механизма. Выделение этой группы пациентов стало обоснованным в последние годы в связи с предпринимаемыми попытками разработки терапии такого типа ожирения, о чем более подробно изложено в соответствующем разделе.
Следующий пункт в расспросах пациента – образ жизни. Прежде всего, это полная информация о питании ребенка с указанием обстоятельств, кратности и качества основных приемов пищи и перекусов.
Вторая составляющая – информация о физической активности кратность, интенсивность и длительность физических нагрузок. Авторы консенсуса предлагают также уточнять время, которое ребенок проводит перед экраном телевизора и компьютера, что может косвенно отражать уровень физической активности ребенка в целом. Еще один интересный аспект в сборе анамнеза расспросы про условия жизни пациента и его среду обитания – наличие парков, спортивных площадок, танцевальных и спортивных секций, бассейнов,
которые бы он мог посещать.
Очень важным для детских эндокринологов является рекомендация экспертов не назначать лабораторные исследования для исключения эндокринных причин ожирения у детей. Согласно консенсусу,
в большинстве случаев достаточно осмотра, тщательного сбора анамнеза и составления ростовой кривой.
Общеизвестно, что такие возможные эндокринные причины ожирения, как гипопитуитаризм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, псевдогипопаратиреоз ассоциированы с низкорослостью и сниженной скоростью роста. В противоположность этому припер- вичном ожирении рост и скорость роста обычно высокие. Авторы консенсуса приводят два исключения из этого правила, которые могут быть также заподозрены при осмотре пациента. Первое исключение –
OM#4-2009_10:Blok 20.01.10 11:02 Page 16


ОЖИРЕНИЕ И МЕТ
АБОЛИЗМ
17
О б з о р литературы b42009bопухоль надпочечника, секретирующая андрогены и кортизол, при которой необходимо обратить внимание на признаки вирилизации. Второе – дефицит соматотропного гормона при нормальном росте. Однако это достаточно редкое состояние, которое можно заподозрить, если у пациента в анамнезе отмечались гипогликемии, есть дефицит других гормонов гипофиза или пациент перенес вмешательство в гипоталамо-ги- пофизарной области. Целесообразно ли направлять детей с ожирением к клиническому генетику Современные представления об ожирении как многофакторном заболевании,
к развитию которого может предрасполагать полиморфизм различных генов-кандидатов, значительно ограничивает возможности диагностики. Лишь в части случаев такое направление оправданно. Например,
в консенсусе рекомендуется информировать родителей детей, страдающих выраженным ожирением с рождения, о возможности генетического исследования гена MC4R. Однако даже при таком тщательном отборе пациентов вероятность обнаружения мутации составляет лишь 2-4%, а также в настоящее время абсолютно не влияет на лечение. Бесспорно, что наличие генетического синдрома следует исключать, когда ожирение ассоциировано с задержкой психомоторного развития [29]. Следующий этап диагностики – исключение ассоциированных с ожирением заболеваний и осложнений.
Это, прежде всего, выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и/или СД: дислипи- демии (гипертриглицеридемия, повышение уровня
ЛПНП, снижение уровня ЛПВП), гипергликемии и артериальной гипертензии. Авторы консенсуса рекомендуют, чтобы такое обследование назначалось всем детям с избытком массы и ожирением, когда масса тела превышает ю процентиль. Согласно данным литературы, до 10-25% детей с ожирением имеют стойкое повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ), причем по мере прогрессирования ожирения отмечается рост распространенности этого явления [30], в связи с чем исследование трансаминаз авторы клинических рекомендаций предлагают включать в план обследования при ожирении, когда масса тела превышает ю про- центиль. Назначение других лабораторных методов исследования зависит от находок при сборе анамнеза и осмотре. Это могут быть исследования сна, ЭКГ
и ЭхоКГ при подозрении на апноэ, исследование уровня стероидов при наличии гирсутизма и т.п. Еще один дополнительный метод – исследование уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) с последующим вычислением индексов инсулинорезистент- ности. В связи стем, что инсулинорезистентность ассоциирована с развитием СД2, выявление таких пациентов рассматривается американскими исследователями в качестве одной из основных стратегий профилактики СД2 [31]. Однако клинические рекомендации вполне справедливо содержат оговорку, что подтверждение наличия инсулинорезистентности абсолютно не является необходимым для рекомендаций по снижению массы тела.

Каталог: article
article -> Дневник здоровья
article -> Влияние сотового телефона на здоровье человека
article -> Гипертонический криз. Причины, симптомы, лечение
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 40 «Урология» по медицинским наукам
article -> Тесты I уровня по вопросам первичной медицинской помощи
article -> Методические рекомендации по организации паллиативной помощи
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 07
article -> «Анорексия и булимия, или Красота требует жертв?»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница