Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06



страница1/4
Дата23.04.2016
Размер0.55 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4


На правах рукописи


КЕРЕН

МИЛЕНА АБРЕКОВНА


Ожирение и реваскуляризация миокарда:

факторы риска, диагностические особенности,

непосредственные и отдаленные результаты

хирургического лечения.


Кардиология - 14.00.06

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва, 2009 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.


НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:
Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Бокерия


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии постдипломного образования Гиляревский Сергей Руджерович.
Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Городской Клинической Больницы им. С.П. Боткина Араблинский Александр Владимирович.
Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиологии приобретенных пороков сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Никитина Татьяна Георгиевна.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ.
Защита диссертации состоится «_____»____________ 2009 года в «14-00» часов на заседании диссертационного совета при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан «____» _________ 2009 года.
Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.


Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества, актуальность которого определяется в первую очередь его высокой распространенностью. Согласно, статистике, ожирением страдают 7% населения земного шара. В России, в среднем, 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела [Бубнова М.Г, 2005]. В большинстве стран Западной Европы от 9 до 20% взрослого населения имеют ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2) и более четверти - избыточную массу тела (ИМТ>25 кг/м2), в США - 25% и 50%, соответственно. Во многих экономически развитых странах за последнее десятилетие распространенность ожирения увеличилась вдвое [WHO, 2007].

Согласно мнению большинства ученых, ожирение является независимым фактором риска основных коронарных событий. В связи с неуклонным ростом численности больных ИБС с ожирением, эти пациенты все чаще становятся кандидатами на проведение как эндоваскулярных коронарных вмешательств, так и аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Как известно, реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с разными формами ИБС [Бокерия Л.А., 1996]. Совершенствование хирургической техники, долгосрочная антиагрегантная и гиполипидемическая терапия привели к тому, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и АКШ получили широкое применение в клинической практике большинства стран.

По сей день многими хирургами ожирение рассматривается как предиктор развития неблагоприятных событий после реваскуляризации миокарда. В 1998 году в рекомендациях кардио-торакального европейского сообщества к проведению АКШ, ожирение было обозначено как «независимый предиктор увеличения послеоперационной смертности у больных, направляемых на коронарное шунтирование» [Birkmeyer N.J.O. и соавт., 1998]. Однако, в последнее время, мнения клиницистов в отношении развития ближайших послеоперационных осложнений у больных с ожирением крайне противоречивы. По мнению ряда ученных, ожирение, в особенности выраженное, приводит к значительному увеличению госпитальных послеоперационных осложнений, включая смертность. По мнению других авторов, результаты реваскуляризации больных с ожирением сопоставимы с результатами операции у больных, не страдающих ожирением. Недостатком большинства из этих исследований является, во-первых, отсутствие учета влияния на конечный результат остальных факторов риска, объединенных на сегодняшний день в метаболический синдром, который, в большинстве случаев, сопутствует ожирению. Во-вторых, не всегда учитывается степень выраженности ожирения и тип ожирения (как известно, именно абдоминально-висцеральное ожирение является наиболее атерогенным). В-третьих, в ряде исследований, малая выборка больных с развившимися осложнениями, не позволила сделать однозначные выводы о роли ожирения в развитии осложнений на различных этапах наблюдения после операции реваскуляризации миокарда.

По-видимому, эти факторы являются определяющими в, сложившихся на сегодняшний день, противоположных мнениях о роли ожирения в развитии непосредственных и отдаленных осложнений после реваскуляризации миокарда.

Сложившаяся противоречивая ситуация этого столь актуального вопроса и послужила поводом для проведения нашего исследования, целью которого стала оценка и оптимизация результатов хирургического лечения ИБС у больных с ожирением. Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи исследования:



  1. Оценить влияние ожирения на особенности клинических проявлений ИБС.

  2. Изучить результаты неинвазивной диагностики ИБС у больных с ожирением.

  3. Оценить особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС с ожирением.

  4. Изучить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с ожирением.

  5. Изучить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с ожирением.

  6. Разработать опорные диагностические пункты до- и послеоперационного обследования и ведения больного ИБС с ожирением.

Научная новизна.

На сегодняшний день, данное исследование является первым в отечественной медицине исследованием, в котором определена роль ожирения как предиктора развития осложнений у больных кардиохирургического профиля. Представлен комплексный анализ результатов клинико-функционального обследования у больных с ожирением, направляемых на операцию реваскуляризации миокарда. Изучены непосредственные и отсроченные результаты после чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного шунтирования. Выявлен наиболее эффективный способ подготовки больных к оперативному лечению для минимизации осложнений. Определена наиболее оптимальная тактика выполнения стентирования коронарных артерий у больных с ожирением. Определена наиболее эффективная методика выполнения коронарного шунтирования для снижения частоты некоторых осложнений госпитального этапа. Определены предикторы развития осложнений отдаленного этапа наблюдения.



Практическая значимость результатов исследования.

Разработаны практические рекомендации по оптимизации методики выполнения ЧКВ и ангиагрегантной подготовки больных ИБС с ожирением, что позволяет улучшить как непосредственные, так и отделенные результаты ЧКВ. Полученные результаты позволят снизить частоту возникновения после ЧКВ таких сердечно-сосудистых осложнений, как сердечная смерть, инфаркт миокарда и рестеноз целевого стеноза у больных ИБС с ожирением. Даны рекомендации по предоперационной подготовке и методике выполнения АКШ у больных ИБС с ожирением, позволяющие уменьшить частоту развития ряда послеоперационных осложнений. Разработаны диагностические опорные диагностические пункты до- и послеоперационного обследования и ведения больного ИБС с ожирением.



Внедрение в практику.

Основные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения заболевании коронарных и магистральных артерий Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиологических, кардиохирургических клиниках, диагностических центрах и многопрофильных медицинских учреждениях, занимающихся лечением сердечно-сосудистой патологии. Материалы диссертации используются в лекциях и научно-практических семинарах для врачей практического здравоохранения.



Основные положения, выносимые на защиту.

Наличие абдоминального ожирения у больных ИБС в 68% сопровождается метаболическим синдромом, в частности, артериальной гипертензией, дислипидемией, гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе.

К клинико-диагностическим особенностям ИБС, выявляемым у больных с ожирением при обследовании сердечно-сосудистой системы (данные ЭКГ, ЭХО КГ, коронарографии, лабораторном обследовании) относятся: молодой возраст начала клинических проявлении ИБС, частая манифестация ИБС в виде острого коронарного синдрома (без предшествующей стенокардии), хронотропное влияние ожирения на сердце, часто выявляемые изменения вольтажа зубцов и комплексов на ЭКГ, увеличение интервала QT, ложно-положительные признаки нижнего инфаркта миокарда ЛЖ, увеличение объемов полостей и толщин стенок сердца по данным ЭхоКГ, независимая роль ожирения в развитии гипертрофии ЛЖ, а также, комбинированная гиперлипидемия, гипер-С-протеинемия, гиперинсулинемия, гиперфибриногенемия, гипергомо-цистеинемия, повышение гликированного гемоглобина крови.

Сочетание ожирения и сахарного диабета является наиболее неблагоприятным с точки зрения поражения коронарных артерий у больных ИБС, а именно стволового, диффузного и окклюзионного поражения коронарных артерий.

Непосредственные результаты ЧКВ у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия ожирения достоверно не различаются.

Использование двойной (600 мг) дозы клопидогреля в сочетании с ацетилсалициловой кислотой за 24 часа до ЧКВ эффективнее обеспечивает достижение оптимального уровня агрегации тромбоцитов.

В полуторагодичные сроки наблюдения наличие ожирения у больных ИБС увеличивает относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений (сердечная смерть, инфаркт миокарда и рестеноз целевого стеноза) после ЧКВ с применением стентов без антипролиферативного покрытия в 2,3 раза.

Наличие ожирения у больных ИБС не влияет на полуторагодичную эффективность ЧКВ при использовании стентов с антпролиферативным покрытием.

Наличие ожирения у больных ИБС после операции АКШ является независимым предиктором развития наджелудочковых нарушений ритма и раневых инфекционных осложнений на госпитальном этапе наблюдения.

Ожирение является независимым фактором риска, увеличивающим риск развития инфаркта миокарда, возврата стенокардии и дисфункции аутовенозных шунтов в трехлетний период наблюдения у больных ИБС после АКШ.



Апробация диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены на VII, VIII, IX, X, XI и XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2003-2009г), на VII, VIII, IX, X, XI, XII и XIII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003-2009гг.). Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (2009г).



Публикации.

По теме диссертации опубликовано 35 работ, в том числе, 10 статей в журналах рекомендуемых ВАК.



Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, пяти глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 38 работ отечественных и 358 зарубежных авторов. Работа изложена на 267 страницах машинописного текста, содержит 70 таблиц и 48 рисунков и графиков.



ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Структура работы. В данной работе, представлены результаты и анализ трех исследований, изучавших больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим ожирением. Во всех трех исследованиях руководствовались как критериями включения больных в исследование: наличие объективно подтвержденной ИБС (клинически выраженного атеросклероза коронарных артерий), так и четкими критериями исключения из исследования, которые, по нашему мнению, могли самостоятельно влиять на непосредственные и отдаленные результаты оперативного вмешательства и, тем самым, снижать достоверность статистического анализа. К критериям исключения были отнесены:

        • возраст старше 75 лет

        • резко сниженная фракция выброса ЛЖ (ОФВ менее 35%)

  • проведение сочетанных операций коронарного шунтирования (с резекцией аневризмы ЛЖ, с проведением одномоментной реваскуляризации других сосудистых бассейнов, с одномоментным проведением клапанной реконструкции)

  • повторная операция реваскуляризации миокарда (являлась критерием исключения только для пациентов, включенных в третью часть исследования (см. далее)).

Для решения поставленных задач мы включили в исследование 327 больных ИБС, из которых 196 (60%) страдало ожирением, 131 (40%) – без ожирения (группа сравнения). Все пациенты, вошедшие в исследование, находились на стационарном лечении и в дальнейшем были прооперированы по поводу ИБС (ангиопластика со стентированием или аортокоронарное шунтирование) в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в период с 2002 по 2007 гг.

Все больные исходно распределялись на группы в зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Наличие и степень ожирения оценивалось определением индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле [ИМТ = кг/м2]. Использованная классификация представлена National Institutes of Health (1998) и определяет, что:



  • ИМТ при дефиците массы тела < 18,5 кг/м2

  • ИМТ в норме = 18,5–24,9 кг/м2

  • ИМТ при избыточной массе тела (предожирение) = 25-29,9 кг/м2

  • ИМТ при ожирении 1 степени = 30,0–34,9 кг/м2

  • ИМТ при ожирении 2 степени = 35–39,9 кг/м2

  • ИМТ при ожирении 3 степени > 40 кг/м2.

То есть, ожирение диагностировалось при ИМТ ≥ 30 кг/м2.

Диагноз метаболического синдрома (МетС) ставился согласно классификации ВОЗ (2001) г. при наличии как минимум трех из пяти факторов риска:



  • центральный (абдоминальный) тип ожирения: ИМТ>30 кг/м2 или объем талии (ОТ) у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см;

  • артериальная гипертония: систолическое АД>135 мм рт.ст. и/или диастолическое АД>85 мм рт. ст.;

  • дислипидемия: уровень ТГ>1,69 ммоль/л как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц ЛПНП; уровень ХС ЛПВП<1,04 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин;

  • нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы натощак >6,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия ≥ 7.8 ммоль/л и ≤ 11.1 ммоль/л. или сахарный диабет 2 типа;

  • инсулинорезистентность и гиперинсулинемия

Для определения инсулинорезистентности использовалась методика расчета ИР НОМА (Insulin resistance Homeostasis Model Assessment) по формуле:

[ИР НОМА = глюкоза (моль/л) х инсулин (мкЕд/мл) / 22,5], рекомендации к применению которой, были озвучены в 2002 г.

Статистическая обработка.

Для оценки значимости различий средних величин при сравнении между группами использовали t-критерий Стьюдента для признаков с нормальным распределением. При негауссовском распределении признаков для сравнения двух независимых групп применяли непараметрический U критерий Манна-Уитни; для трех и более независимых групп с отличным от нормального распределения признаков использовали непараметрические, альтернативные однофакторному дисперсионному анализу, тесты – ранговый тест ANOVA Крускалл-Уоллиса и медианный тест. Для сравнения двух зависимых групп использовали тест согласованных пар Вилкоксона; для трех и более групп – тест Фридмена ANOVA. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. При проведении корреляционного анализа в большинстве случаев определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена, поскольку распределение признаков в этих случаях было отлично от нормального, при гауссовском распределении определяли коэффициент корреляции Пирсона. Кроме этого для дополнительной констатации наличия корреляции необходимым условием был уровень статистической значимости р<0,05. При обработке данных исследования применяли анализ дожития по методам Каплан-Мейера и таблиц жизни, при сравнении актуарных кривых тесты Гехана-Вилкоксона и F-тест Кокса, для определения влияния тех или иных факторов риска и предикторов клинического ухудшения, кардиоваскулярных событий и исходов применяли регрессионный анализ с построением модели Кокса.



Результаты и обсуждение.

В первое, одномоментное, частично ретроспективное, исследование вошли 321 больной ИБС, из которых 194 страдало ожирением, 127 – без ожирения (группа контроля). Задачей первого исследования стало выявление клинических и диагностических особенностей ИБС у больных с ожирением, а также особенностей атеросклеротичес-кого поражения коронарных артерий. Результаты, полученные в этом исследовании свидетельствуют о том, что больные ИБС с сопутствующим ожирением в сравнении с больными без ожирения в более молодом возрасте становятся претендентами на хирургическое лечение ИБС. Среди больных ИБС с ожирением манифестация ИБС в виде острого коронарного синдрома (без предшествующей стенокардии) происходила в 2,3 раза чаще, чем в группе без ожирения (Табл.1). Не выявлено статистически значимых различий между группами больных в отношении тяжести стенокардии, наличия перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, сопутствующего мультифокального атеросклероза. Однако, среди больных ИБС с ожирением достоверно чаще диагностируются заболевания щитовидной железы, почечная патология, холецистит, панкреатит, подагрическая болезнь и варикозная болезнь вен нижних конечностей.



В нашем исследовании 68% больных ИБС с абдоминальным ожирением страдали сопутствующим метаболическим синдромом, в частности, артериальной гипертензией - 92%, дислипидемией – 64%, сахарным диабетом, в том числе, НТГ – 39%.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика клинических данных

и факторов риска.

Показатели

Контроль (n = 127)

Ожирение без МетС

(n = 62)

Ожирение

+ МетС

(n = 132)

Р

Возраст

57,8±11

53,1±12

50,5±12

0,001

Женщины

15 (11%)

8 (13%)

18 (14%)

нд

Длительность ИБС

54±9 мес.

37±11 мес.

23±8 мес.

<0.001

Инфаркт миокарда в анамнезе

81 (64%)

22 (70%)

87 (67%)

нд

Манифестация ИБС в виде острого коронарного с-ма

22 (17%)

28 (45%)

48 (36%)

<0.001

Стенокардия (CCS): I-II ФК


18 (13%)


8 (12.8%)


16 (12%)


нд

III ФК

64 (50%)

33 (53%)

68 (51.5%)

нд

IV ФК

41 (31%)

19 (31%)

44 (33)

нд

Безболевая ишемия

1 (0,8%)

1 (1.6%)

2 (1.5%)

нд

Нестабильная стенокардия

3 (2,2%)

1 (1.6%)

2 (1.5%)

нд

Курение

102 (80%)

41 (66%)

81 (61%)

0.02

Атеросклероз БЦА

16 (13%)

9 (14,5 %)

17 (12.8%)

нд

Атеросклероз артер. нижн. конечностей

11 (8.6%)

7 (11%)

12 (9%)

нд

Стенозы почеч. арт.

2 (1,6%)

2 (3,2%)

1 (0,7%)

нд

Варикозная болезнь

8 (6,3%)

7 (11%)

21 (16%)

0,01

Патология щитовидной железы

12 (9,4%)

9 (14,5%)

21 (15.5%)

0.01

Хр. обструктивный бронхит

23 (18%)

6 (10%)

18 (14%)

0,041

Патология почек

14 (11%)

11 (18%)

25 (19%)

0.03

Хр. холецисто-панкреатит

18 (14%)

14 (22%)

32 (24%)

0.02

Подагра

2 (1.6%)

3(4,8%)

10 (7,6%)

0,01

Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009 -> 01-06
2009 -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
2009 -> Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами 14. 00. 06 -кардиология 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
2009 -> Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
2009 -> Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медицинской реабилитации 14. 00. 06 Кардиология
2009 -> Хирургическое лечение геморрагического инсульта 14. 00. 28 нейрохирургия 14. 00. 13 нервные болезни
2009 -> Таишева лилия ахатовна
2009 -> Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения 14. 00. 16 патологическая физиология
2009 -> Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) 14. 00. 05 внутренние болезни
2009 -> Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре 14. 01. 17 хирургия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
01-06 -> Патофизиологические механизмы формирования хронической обструктивной болезни легких (клинико-экспериментальное исследование) 14. 00. 43 пульмонология 14. 00. 16 патологическая физиология


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница