Опыт применения высоких доз препарата 5-аминосалициловой кислоты (салофалька) при лечении тяжелых вариантов обострения неспеци



страница1/4
Дата24.07.2018
Размер58 Kb.
ТипСтатья
  1   2   3   4

Статья опубликована в журнале "Гастроэнтерология Санкт-Петербурга", 2002, № 4, с. 20 21.

Опыт применения высоких доз месалазина (салофалька®) при лечении тяжелых вариантов обострения язвенного колита

Проф. В.Ю. Голофеевский, канд. мед. наук А.В. Герасимова, доц. С.И. Ситкин

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Язвенный колит (ЯК) является одним из наиболее тяжелых заболеваний органов пищеварения. Хроническое течение, грозные осложнения, рост заболеваемости, нередко безуспешное применение даже самых современных препаратов в лечении обострения заболевания придают проблеме ЯК не только медицинское, но и социальное значение.

Число больных с ЯК составляет от 20 до 80 на 100 тысяч населения, вновь каждый год заболевают от 3 до 14 человек (на 100 тысяч). Смертность составляет от 0,4 до 0,7 на 100 тысяч населения в год.

До настоящего времени этиология и патогенез ЯК считаются точно не установленными. Многочисленные предположения о возможных причинах, с которыми связано развитие этого заболевания, при тщательном их изучении не получили подтверждения. Наиболее полно обсуждались инфекционная и иммунная теории развития ЯК. Как отдельный аспект патогенеза в последние годы рассматривают роль активных кислородных радикалов. Кроме того, представляется убедительной связь возникновения ЯК с генетической предрасположенностью.

Лечение больных ЯК было и остается одной из самых серьезных проблем клинической гастроэнтерологии. Это обусловлено тяжестью и коварством заболевания, необходимостью подбора индивидуальных схем лечения для каждого пациента (в зависимости от распространенности поражения по толстой кишке, варианта течения, тяжести текущего обострения, наличия внекишечных проявлений, имеющейся у пациента резистентности к лечению тем или иным препаратом). Приоритетным направлением в лечении ЯК является консервативная терапия, к хирургическому вмешательству прибегают только при развитии у пациента жизненно-опасных осложнений (перфорации толстой кишки, токсическая дилатация, массивное кровотечение, рубцовое сужение с нарушением пассажа кала).

Консервативная терапия ЯК включает в себя общие мероприятия и специфическое медикаментозное лечение. В раздел общих мероприятий входят режим, диетотерапия и симптоматическое лечение. Существенное значение имеет диетотерапия, которая назначается больным в зависимости от фазы патологического процесса (ремиссия, обострение легкой, среднетяжелой или тяжелой степени). В случае тяжелого обострения заболевания целесообразно полностью перейти на парентеральное питание, при среднетяжелом и легком обострении заболевания диета должна быть максимально щадящей, преимущественно белковой, с ограничением поваренной соли. В фазе ремиссии больной ЯК также вынужден придерживаться диеты: ограничение экстрактивных веществ, приправ, грубой пищи. В качестве симптоматического лечения используются спазмолитики (метеоспазмил, метацин), антидиарейные средства при выраженных поносах (имодиум), противомикробные средства (метронидазол в случае дисбиоза, особенно при преобладании гнилостных процессов), ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат), малые транквилизаторы.

Специфическое медикаментозное лечение ЯК включает в себя следующие основные группы препаратов: препараты 5-АСК (месалазина), глюкокортикостероиды (традиционные и топические), иммуносупрессивные средства (азатиоприн [азафальк], циклоспорин А, ММ [микофенолат мофетил], инфликсимаб, талидомид). Кроме этих групп препаратов, являющихся традиционными в лечении ЯК, постоянно предпринимаются попытки применения других методов медикаментозного лечения. Это, в первую очередь, препараты интерферона и стимуляторы эндогенного интерферона, а также "уборщики" свободных радикалов (аллопуринол). Однако на сегодняшний день центральное место в лечении ЯК занимают препараты 5-АСК, которые являются базовыми при любом варианте течения заболевания.

Механизм действия 5-АСК (месалазина) до конца еще не изучен. Противовоспалительное действие препарата связывают с ингибированием липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и, соответственно, торможением синтеза и освобождением простагландинов, торможением образования цитокинов в слизистой толстой кишки. Кроме того, препараты 5-АСК обладают антиоксидантным действием.

В начале 40-х годов в клиническую практику для лечения больных ЯК был введен сульфасалазин. Около 75% сульфасалазина под влиянием бактериальных азоредуктаз подвергается расщеплению в толстой кишке на два компонента: 5-АСК (месалазин) и сульфонамидный компонент сульфапиридин. В конце 70-х – начале 80-х годов было доказано, что сульфапиридин не обладает собственной противовоспалительной активностью, отвечая при этом за весь спектр побочных эффектов сульфасалазина (от тошноты, рвоты, зуда, головокружения, головной боли и аллергического ринита до импотенции). Частота побочных эффектов достигает, по некоторым данным, 55%, составляя в среднем 20-25%.

После того как было установлено, что единственным активным противовоспалительным компонентом сульфасалазина является 5-АСК (месалазин), дальнейшие перспективы в разработке препаратов для лечения ЯК были связаны именно с месалазином. Первым препаратом месалазина стал салофальк (1984 год), который до сих пор занимает лидирующие позиции и активно применяется в 51 стране мира. Лекарственные формы салофалька на сегодняшний день представлены таблетками (250 и 500 мг), гранулами (500 и 1000 мг), свечами (250 и 500 мг) и суспензией для ректального введения в микроклизмах (2,0 г/30 мл или 4,0 г/60 мл).

Таблетки и гранулы салофалька имеют покрытие из эудрагита L и начинают освобождать месалазин постепенно во время пассажа по кишечнику. При этом около 20-25% высвобождается в терминальном отделе подвздошной кишки, а 70-75% – в толстой кишке (что имеет принципиальное значение, так как 5-АСК легко всасывается в тонкой кишке и уже в слизистой оболочке начинает превращаться в неактивную N-5-АСК). Следует отметить, что существуют четкие различия в отношении высвобождения месалазина в зависимости от покрытия таблеток. Так, например, таблетки, содержащие микросферы с покрытием из этилцеллюлозы (пентаса) начинают высвобождать 5-АСК уже в желудке при значениях pH, равных 1. К моменту поступления препарата в терминальный отдел подвздошной кишки из таблеток пентасы освобождается уже до 20% принятой дозы месалазина (Layer и соавт., 1995). Кроме того, исследования Lauersen и соавт. (1990) свидетельствуют о том, что общий уровень суточного выделения 5-АСК и N-ацетил-5-АСК (с мочой и калом) при приеме пентасы составляет только 74% (при 98%-м уровне выделения при приеме таблеток салофалька). По всей видимости, около 25-30% 5-АСК остается в микросферах и в конечном итоге не освобождается. Приведенные факты, по нашему мнению, позволяют сделать вывод о меньшей эффективности препаратов месалазина с покрытием из этилцеллюлозы при язвенном колите, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, – в результате "потери" части препарата за счет высвобождения 5-АСК уже в двенадцатиперстной и тощей кишке (с последующим всасыванием и ацетилированием). Во-вторых, – вследствие неполного освобождения 5-АСК из микросфер. Назначение таких препаратов может потребовать существенно больших дозировок для достижения эквивалентного клинического ответа и соответственно повысит стоимость лечения.

Свечи салофалька (250 и 500 мг) эффективно применяются при дистальных формах ЯК. Салофальк в микроклизмах (2,0 г/30 мл или 4,0 г/60 мл) ретроградно заполняет всю нисходящую толстую кишку, а у некоторых пациентов достигает поперечно-ободочной и даже восходящей кишки. Таким образом, применение салофалька в суспензии целесообразно у пациентов с левосторонней локализацией ЯК.

На фоне приема салофалька крайне редко наблюдаются побочные эффекты (диарейный синдром, потенциальная нефротоксичность). Кроме того, имеются данные, что при длительном применении месалазина частота возникновения карцином на фоне ЯК становится такой же, как в популяции, или даже несколько ниже.





Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница