Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре 14. 01. 17 хирургия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение


Обоснование применения длительной внутриартериальной инфузии в комплексной терапии больных панкреонекрозом



страница3/5
Дата25.04.2016
Размер0.53 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3   4   5

2. Обоснование применения длительной внутриартериальной инфузии в комплексной терапии больных панкреонекрозом

Катетеризация аорты и её ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией выполнена 51 больному.

Всего нами проанализировано 97 ангиографии поджелудочной железы и обнаружены следующие ангиографические признаки панкреонекроза (таблица 4).

Таблица 4



Изменения сосудов кровоснабжающих поджелудочную железу у больных острым деструктивным панкреатитом

Ангиологический признак

n

%

51

100

Морфологические

1. Окклюзия чревного ствола

3

5,9

2. Стеноз устья чревного ствола

2

3,9

3. Тромбоз селезеночной артерии

1

2,0

4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии

1

2,0

5. Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от брюшной аорты

3

5,9

6. Окклюзия гастродуоденальной артерии

7

13,7

7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии

9

17,6

8. Отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ







- крупноочаговое

18

35,3

- субтотальное

12

23,5

- тотальное

5

9,8

9. Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен

11

21,6

Функциональные

10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию

23

45,1

11. Спазм общей печеночной артерии

21

41,2

12. Обеднение внутриорганного артериального рисунка

28

54,9

13. Усиление внутриорганного артериального рисунка

12

23,5

14. Расширение селезеночной вены

2

3,9

15. Ранее наступление венозной фазы (до 7 сек.)

6

11,8

16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 сек.)

6

11,8

17. Отсутствие венозной фазы

13

25,5

18. Депо контраста в проекции ПЖ

4

7,8

19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ

1

2,0

20. Проксимальный перфузионный блок ПЖ

20

39,2

21. Дистальный перфузионный блок ПЖ

15

29,4

Анализируя данные ангиографического обследования больных с панкреонекрозом, нами выделены две основные группы больных – с сохраненной перфузией ткани ПЖ, и с отсутствием контрастирования ткани ПЖ при ангиографии, данное состояние мы обозначили как "перфузионный блок" (ПБ) поджелудочной железы. В свою очередь, больные с перфузионным блоком были разделены на тех, у которых блок локализовался на уровне крупных внеорганных артерий, питающих ПЖ (гастродуоденальная артерия, панкреатодуоденальные артерии и их ветви, а также панкреальные ветви селезеночной артерии) и тех, у которых блок локализовался на уровне внутриорганных артерий. Таким образом, с учетом поражения выделены две группы больных – с дистальным и проксимальным перфузионным блоком. Всего явления ПБ обнаружены у 35 (68,6%) больных, причем у 20 (39,2%) он был проксимальный, а у 15 (29,4%) дистальный.

Выявленные изменения в кровообращении ПЖ послужили основанием для их коррекции методом длительной регионарной внутриартериальной инфузии (ДАИ), которая применена нами у больных основной группы состоящая из 51 больного с панкреонекрозом, и группа сравнения, которую составили 70 больных, пролеченных традиционными методами..

Пациенты основной группы, получавшие в составе комплексной терапии длительную регионарную внутриартериальную терапию отмечали раннее купирование клинической симптоматики и признаков интоксикации. Уже на 7,2±1,8 сутки отмечали купирование болевого синдрома, что на 12,3 дней (р<0,001) меньше чем в группе сравнения (19,5±3,0). Больные основной группы на 8,1±0,9 сутки стали отмечать улучшение общего состояния, уменьшение слабости, появление аппетита, стали более активными, в то время как в группе сравнения эти субъективные признаки улучшения состояния больные отмечали лишь на 20,6±4,2 (р<0,01) сутки. При исследовании общего анализа крови было выявлена отчетливая тенденция к нормализации содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и ЛИИ у больных основной группы, получавших регионарную внутриартериальную инфузию. Так снижение уровня лейкоцитов до нормальных цифр в основной группе произошло в среднем на 6,7±0,4 сутки заболевания, что на 5,5 дней раньше (р<0,001), чем в группе сравнения (12,2±0,9). Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе признаки SIRS купировались к 5,9±0,8 дню лечения в стационаре, а в группе сравнения лишь к 9,3±1,1 дню, что достоверно дольше (р<0,02).

Приведенные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о том, что у больных основной группы имеется отчетливая тенденция к более раннему купированию клинических проявлений панкреонекроза и эндогенной интоксикации. При этом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые пять суток интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие десять суток наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов (рис. 2)



Рисунок 2. Динамика ВНиСММ плазмы крови у больных исследуемых групп

Полученные данные показали, что уже через 6 часов после начала ДАИ у больных 1-й группы отмечено достоверное возрастание ВНиСММ плазмы (на 4,8% относительно исходного состояния и на 5,7% относительно значений 2-й группы). К исходу первых суток после операции достоверное повышение ВНиСММ составило во 1-й группе 15,6 %. В 2-й группе значения эндотоксемии достоверно не отличались от показателей 2-й группы, однако достоверное превышение исходных значений составило 12,7%. Мы считаем, что повышение значений токсемии в первые часы внутриартериальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов брюшной полости и вымыванием токсинов в общий кровоток. Однако последующая динамика эндотоксемии у больных с внутриартериальной терапией отличалась от таковой у пациентов 2-й группы. Так, начиная со вторых суток интенсивной терапии, наметилось замедление темпов роста токсемии у больных с внутриартериальной терапией. На третьи сутки после операции у больных 2-й группы на фоне внутривенной терапии выявляется достоверная разница по значению ВНиСММ, в то время как при внутриартериальной терапии достоверный рост этого показателя токсемии относительно исходных значений появляется только на пятые сутки лечения. На третьи сутки после операции значения ВНиСММ у больных с ДАИ были на 4,4% достоверно ниже таковых у больных с внутривенной терапией. На пятые сутки уровень ВНиСММ достигли своего максимума относительно значений при поступлении в отделение реанимации: на 30,6% и 39,3% соответственно у больных основной и контрольной групп. При этом определялась межгрупповая достоверность полученных различий, что является свидетельством сдерживающего влияния ДАИ на нарастающую динамику эндотоксикоза по сравнению с внутривенным введением препаратов. На десятые сутки послеоперационного периода определилось уменьшение значений эндотоксемии по сравнению с предыдущим этапом исследования. При этом у больных 1-й группы регистрировалось значительное снижение ВНиСММ как, что увеличило достоверность межгрупповых различий. ВНиСММ у больных 1-й группы были ниже на 9,7%, а ВНиСММ на 4,2% значений пациентов с внутривенной терапией.

Таким образом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые пять суток интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие десять суток наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов.

Таким образом, проведенные исследования показателей эндотоксикоза свидетельствуют о преимуществах внутриартериального введения препаратов перед традиционным внутривенным путем. Повышение эндотоксемии в первые сутки внутриартериальной инфузии носит кратковременный характер, не оказывает влияния на компенсацию эндотоксикоза и косвенно подтверждает реперфузионный характер этого явления.

Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволило уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6% до 58,8%, летальность с 35,7% до 9,8%.

Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.
3. Оптимизация хирургической тактики лечения при стерильном и инфицированном панкреонекрозе

Результаты хирургического лечения больных ПН за последние два десятилетия претерпели существенные изменения, что обусловлено дифференцированным подходом к выбору показаний и тактике оперативных вмешательств в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания.

Анализ тактики хирургического лечения больных ПН в двух периодах наблюдения, особенности которых изложены выше, проведен нами в зависимости от особенностей патоморфологии заболевания, факторов его танатогенеза и интегральной степени тяжести состояния больного.

Разработанный нами дифференцированный подход к тактике консервативного и хирургического лечения ПН позволил свести к минимуму число необоснованно «ранних» лапаротомных операций в абактериальную фазу заболевания, максимально «отсрочить» выполнение первого лапаротомного вмешательства при распространенном стерильном ПН и, наоборот, достигнуть своевременности вмешательства при инфицированных формах ПН,

Анализ результатов лечения больных с ограниченным стерильным ПН (ОСП), которых выполнена лишь лапароскопическая санация брюшной полости, показал, что летальность в двух периодах наблюдения осталась неизменной (соответственно 7% и 9%). При ОСП, в хирургическом лечении которых прибегли к лапаротомии, послеоперационная летальность снижена с 38% до 30% (р>0,05).

При распространенном стерильном панкреонекрозе (РСП), несмотря на обширный характер поражения ПЖ и ЗК, результаты комплексного лечения обнадеживают, что подтверждает снижение уровня послеоперационной летальности с 71% до 40% (р=0,06). Наиболее значимые положительные тенденции в комплексном лечении этой категории больных с панкреонекрозом достигнуты благодаря рациональному сочетанию тактики лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии распространенного абактериального (ферментативного) перитонита с проведением интенсивной корригирующей терапии на ранних сроках заболевания, обоснованному решению вопроса о лапаротомном вмешательстве при полной несостоятельности консервативных мероприятий, а также использованию стратегии этапных лапаротомных вмешательств, проводимых в программируемом режиме в условиях различных вариантов «открытой» ретроперитонеостомии. Немаловажное значение в этих условиях имеет выполнение декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, что достигается абдоминизацией поджелудочной железы в области корпорокаудального ее отдела, мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру, печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки с обязательным сохранением «барьерной» функции брыжейки мезоколон, а также отказом в эти сроки заболевания от какого либо вида «насильственной» некрэктомии ил резекции части органа, что чревато развитием фатальных аррозивных кровотечений, необоснованным удалением функционирующей части поджелудочной железы в условиях отсутствия четкой демаркации между жизнеспособными и некротическими тканями.

При развитии инфицирования некротических тканей установлено (таблица 4), что если в первом периоде наблюдения (1990 – 1999 гг.) при всех формах панкреатогенной инфекции использованы лапаротомные вмешательства, то в 2000 – 2009 гг.в структуре вариантов хирургического лечения наряду с доминированием лапаротомных вмешательств (67%) этапу лапаротомии в 15% наблюдений предшествовала малоинвазивная дренирующая операция (преимущественно при РИП+ПА). При формировании изолированного ПА традиционный (лапаротомия) метод хирургического лечения использован лишь у 6 (38%) больных (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика хирургических вмешательств при инфицированных формах панкреонекроза

Вид хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза

Периоды

I период

1990 – 1999 гг.

II период

2000 – 2009 гг.

Лапаротомия

РИП

14

26 (68 %)



34

58 (67%)

РИП+ПА

12

24

ПА

12

12 (32%)

6

6 (7%)

Транскутанное дренирование + лапаротомия

РИП+ПА

-

-


3

13 (15%)


ПА

-

10

Только транскутанное дренирование

ПА

-

-


10

10(11 %)

Всего …

38 (100%)

87 (100%)

В хирургическом лечении распространенного панкреонекроза мы являемся сторонниками активной хирургической тактики, которая была обоснована результатами исследований по оценке эффективности этапных и программируемых некрсеквестрэктомий в условиях обширного некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Из важных аспектов разработанного метода лечения обширного стерильного и инфицированного панкреонекроза следует отметить использование бисубкостального доступа, дигитальной некр-секвестрэктомии, комбинированное применение «мягких» дренажей Пероза-Микулича и «активных» (2-х просветных) дренажных конструкций, а также выполнение всех этапных вмешательств единой бригады хирургов. Так, если в I периоде наблюдений при всех распространенных формах панкреонекроза тактика программируемых некрсеквестрэктомий использована только у 29 % больных, то в 2000 – 2009 гг. у подавляющего числа (98%) больных, из которых у 89 % пациентов тактика этапных вмешательств «по программе» избрана уже на первой операции.

При анализе результатов комплексного лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза установлено, что уровень послеоперационной летальности в период разработки проблемы имел существенные отличия в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания (таблица 6).

Таблица 6

Летальность при инфицированных формах панкреонекроза (%)


Клинико - патоморфологическая форма панкреонекроза

Периоды

I период

1990 – 1999 гг.

II период

2000 – 2009 гг.

Распространенный инфицированный панкреонекроз

14 (11)

79%


26(20)

77%


37(25)

68%


71 (35) 0,02

49


Распространенный инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом

12(9)

75%


34(10)

29%


Изолированный абсцесс

12(5) 42%

16(0) 0,008

ВСЕГО …

38 (25)

66%

87(35) 0,013

40 %

Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009
2009 -> Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции 14. 00. 05 внутренние болезни
2009 -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
2009 -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
2009 -> Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами 14. 00. 06 -кардиология 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
2009 -> Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
2009 -> Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медицинской реабилитации 14. 00. 06 Кардиология
2009 -> Хирургическое лечение геморрагического инсульта 14. 00. 28 нейрохирургия 14. 00. 13 нервные болезни
2009 -> Таишева лилия ахатовна
2009 -> Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения 14. 00. 16 патологическая физиология
2009 -> Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) 14. 00. 05 внутренние болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница