Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре 14. 01. 17 хирургия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение



страница4/5
Дата25.04.2016
Размер0.53 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3   4   5

Примечание: N – общее число больных; (n) – число умерших больных; %.

При РИП+ПА тактика последовательного использования транскутанных и лапаротомных операций позволила достигнуть достоверного снижения послеоперационной летальности с 75% до 29% (р=0,015). Положительная динамика результатов хирургического лечения больных с РИП+ПА обусловлена эффектным транскутанным дренированием на I этапе инфицированного жидкостного образования в зоне распространенного ПН, что позволяет стабилизировать тяжесть состояния больного и «отсрочить» выполнение лапаротомного вмешательства на 2 – 3–ю недели заболевания. В этот наиболее благоприятный период развития патоморфологического процесса, характеризующегося продуктивной секвестрацией и оптимальным разграничением тканей, выполнение эффективной некр-секвестрэктомии из забрюшинного пространства достигалось использованием достоверно меньшего суммарного числа этапных программируемых вмешательств. Следует признать, что при этом патоморфологичеком варианте инфицированного ПН и сравнительно меньшей интегральной степени тяжести состояния больного наиболее отчетливо проявляется принцип патогенетической обоснованности и целесообразности тактики этапного использования малоинвазивных и «агрессивных» технологий хирургических вмешательств.

Среди распространенных форм панкреатогенной инфекции наиболее резистентной как к «агрессивному» хирургическому лечению, так и к тактике комбинированного применения транскутанных вмешательств, остается категория больных с РИП, что, согласно нашим данным, обусловлено неустраненным (или неадекватно) устраненным обширным по площади и глубине поаржения источником забрюшинной локализации, развитием распространенных форм перитонита, выраженных полиорганных нарушений на фоне тяжелого абдоминального сепсиса.

Буквально контрастными по степени эффективности являются результаты комплексного лечения больных с изолированным ПА. Во II периоде при этой форме панкреатогенной инфекции неблагоприятных исходов как при лапаротомном, так и транскутанном вариантах дренирующих вмешательств мы не наблюдали.

Таким образом, дифференцированный подход в выборе лечебной тактики при стерильном и инфицированном панкреонекрозе позволил нам снизить общую летальность с 41% (1990 – 1999 гг.) до 31% (2000 – 2009 гг.).
4. Оценка факторов риска, отдаленных результатов и качества жизни больных панкреонекрозом

На основе полученных при объективном исследовании данных мы выделили три варианта отдаленных результатов лечения пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза и его осложнений (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от вида операций и отдаленных результатов.



Результаты лечения

Группы больных

I группа (малоинвазивные операции), n (%)

II группа (традиционные операции), n (%)

Хорошие

48 (57,8%)

10 (27,8%)

Удовлетворительные

35 (42,1%)

17 (47,2%)

Неудовлетворительные

-

9 (25%)

Итого …

83

36

В группу хороших отдаленных результатов отнесены 58 (48,7%) пациентов, которые не предъявляли жалоб. При опросе респонденты считали себя практически здоровыми. Трудоспособность у них была сохранена в прежнем объеме. Они не нуждались в дополнительном приеме лекарственных препаратов и не придерживались строгой диеты. У этих больных при инструментальном и физикальном обследовании нами не были выявлены осложнения перенесенного панкреонекроза и связанные с ним оперативных вмешательств и манипуляций. В I группе хороший отдаленный результат имели 57,8% пациентов, во II группе в 2 раза меньше – 27,8%.

В группу удовлетворительных отдаленных результатов включено 52 (43,7%) пациента. При опросе больные отмечали периодически рецидивирующий, на фоне погрешностей в диете, болевой синдром. Однако трудоспособность при этом у них была сохранена. Они периодически прибегали к ферментозаместительной терапии и нуждались в диетическом питании. В ходе обследования у некоторых пациентов мы выявили комбинацию исходов ранее перенесенного деструктивного панкреатита либо последствий хирургического вмешательства. После использования малоинвазивных хирургических технологий в лечении деструктивного панкреатита удовлетворительный отдаленный результат был отмечен у 42,1% больных, после выполнения «открытых» операций у больных с панкреонекрозом - у 47,2%.

В группу с неудовлетворительными отдаленными результатами вошли 9 (7,6%) пациента, которые предъявляли жалобы на рецидивирующий без видимой причины болевой синдром. Больные были вынуждены придерживаться строгой диеты и периодически нуждались в госпитализации. Трудоспособность у них была стойко утрачена на протяжении длительного времени. При инструментальном исследовании мы выявили сочетание нескольких исходов перенесенного панкреонекроза и последствий хирургического вмешательства. В эту группу вошли пациенты, оперированные только традиционным способом.

Таким образом, больные, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве случаев достигают хорошего (48,7%) и удовлетворительного (43,7%) уровня здоровья. И лишь в 9 (7,6%) наблюдений отдаленные результаты хирургического лечения неудовлетворительные и требуют продолжения консервативной терапии, а, зачастую, и повторных операций для ликвидации исходов панкреонекроза и последствий хирургических вмешательств. Установлено, что больше чем в половине случаев пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, имеют хороший отдаленный результат. При этом положительные отдаленные результаты отмечены как после малоинвазивного лечения, так и после традиционных лапаротомных вмешательств.

Изучая качество жизни больных перенесших панкреонекроз, мы придерживались следующего принципа: качество жизни пациента является показателем без учета, которого адекватно оценить эффективность хирургических вмешательств на современном этапе не представляется возможным и проводимая оценка качества жизни является конечным этапом хирургического лечения и должна быть применена к каждому пациенту

В ходе исследования сравнивая параметры общего качества жизни больных, оперированных по поводу панкреонекроза с использованием различных хирургических методик и имеющих хороший отдаленный результат, мы обнаружили, что показатели физического функционирования, интенсивности болевого синдрома, оценки общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психологического здоровья статистически не отличаются (рисунок 3).

Уровень качества жизни пациентов, перенесших "традиционную" лапаротомию, приближается к уровню качества жизни больных, оперированных малоинвазивными методами. Однако статистически достоверные отличия нами были получены по шкалам, оценивающим как физический компонент здоровья (шкала РФ), так и психологический (шкала РЭФ). Так, в группе хороших отдаленных результатов у больных после "традиционных" операций показатель шкалы ролевого функционирования составил 30,0, напротив, у больных после малоинвазивного лечения этот показатель равнялся 62,5, разница между показателями статистически достоверна (р<0,05). Подобную картину наблюдали по шкале РЭФ. В II группе показатель РЭФ составил 29,9, показатель I группы 67,3. Полученная разница статистически достоверна (р<0,05) (рис. 3). Полученные результаты говорят о том, что физическое и психическое здоровье пациентов, оперированных "традиционно" уступает больным, перенесшим малоинвазивные вмешательства.


"Хорошие отдаленные результаты" "Удовлетворительные отдаленные результаты" " Неудовл. отдаленные результаты"

Рисунок 3 Профиль общего качества жизни популяционной нормы и больных I, II групп

"Хорошие отдаленные результаты" "Удовлетворительные отдаленные результаты" " Неудовл. отдаленные результаты"

Рисунок 4. Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных I, II групп

Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных с различными видами хирургических вмешательств при панкреонекрозе внутри группы с удовлетворительным отдаленным результатом, не выявил статистической разницы между показателями качества жизни. Иными словами больные с удовлетворительными отдаленными результатами имели одинаковый уровень качества жизни независимо от характера операций. Качество жизни больных I и II групп по шкале социального функционирования и психологического здоровья приближалось к уровню качества жизни популяционной нормы (рис. 3). Таким образом, клинические проявления исходов панкреонекроза, а именно болевой синдром, а также последствия хирургического лечения панкреонекроза, имеющиеся у больных с удовлетворительными отдаленными результатами, как правило, вели к существенным изменениям в физической и эмоциональной сферах человека.

У больных с неудовлетворительными отдаленными результатами после хирургического лапаротомного лечения панкреонекроза общее качество жизни было снижено на 25 – 72% относительно популяционной нормы. Различия, являющиеся статистически значимыми, затрагивали все шкалы, относящиеся к компонентам физического и психического здоровья опросника SF-36 (р<0,001).

Сравнительный анализ специфического качества жизни между видами операций показал, что внутри группы пациентов с хорошими результатами уровень качества жизни несколько выше у больных после малоинвазивных вмешательств по шкале диспепсия, питание, социальная активность, эмоциональное функционирование с достоверностью р<0,05. Вместе с тем, по наличию болевых ощущений, жизненной активности, и оценке больными общего здоровья статистической разницы между I и II группами не получено, более того, общее восприятие здоровья пациенты обеих групп оценивают так же, как и лица популяционной нормы (рис. 4).

У больных с удовлетворительными отдаленными результатами I и II групп мы выявили снижение уровня качества жизни по шкалам общего здоровья, социальной активности, эмоционального функционирования, абдоминальной боли и жизненной активности относительно популяционных значений на 20-30%. Полученные значения по шкале социальной активности и жизненной активности у больных I группы выше, чем у больных из II группы. По шкале АБ, Ж, Д, П, ЭФ и 03 статистически значимых отличий между показателями качества жизни больных сравниваемых подгрупп обнаружено не было.

Таким образом, столь очевидная диссоциация уровня качества жизни между I и II групп с хорошими отдаленными результатами была нивелирована у больных с удовлетворительными отдаленными результатами. Последнее мы расцениваем как следствие возникновения у пациентов исходов панкреонекроза и последствий хирургических вмешательств (рисунок 4).

В группе респондентов с неудовлетворительными отдаленными результатами, к которым отнесены были больные после широких "традиционных" лапаротомии специфическое качество жизни было снижено по большинству шкал специфического опросника. Отклонение от популяционной нормы составило 11-36 % (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствовали о значительном снижении качества жизни респондентов не только за счет исходов и последствий хирургических вмешательств, но и усугубления других соматических недугов на фоне имеющихся морфологических и функциональных расстройств поджелудочной железы.



ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами патогенеза панкреонекроза, определяющими прогноз и исход заболевания, являются: 1) распространенный и инфицированный характер некротической деструкции; 2) преобладание некротического компонента очага забрюшинной деструкции над экссудативным; 3) развитие системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. Сочетание этих факторов составляет основу клинико-патоморфологической классификации панкреонекроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений, что позволяет объективно оценить степень тяжести состояния больного и обосновать кардинальные направления тактики комплексного лечения.

2. Своевременность и точность дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза при ограниченной и распространенной формах патоморфологического процесса включает применение в динамике заболевания комплекса традиционных клинических и инструментальных (УЗИ, лапароскопия, КТ, диагностические пункции под УЗ-контролем) методов, специальных ферментных гемотест-систем (панкреатическая амилаза, липаза, лактатдегидрогеназа), лабораторных маркеров системной воспалительной реакции (С-реактивный белок и прокальцитонин) и сепсиса (микробиологические исследования).

3. Основной количественной характеристикой в объективной оценке степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом являются интегральные системы-шкалы Ranson, APACHE II, и определение в крови больного концентрации прокальцитонина и С-реактивного белка.

4. Течение панкреонекроза сопровождается развитием «перфузионного блока» обусловленного патологическими изменениями сосудистого русла поджелудочной железы от сдавления извне и тромбоза крупных артерий до спазма и микротромбообразования на уровне внутриорганных и внеорганных артерий. Они обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

5. Основным механизмом терапевтического воздействия внутриартеральной терапии острого деструктивного панкреатита является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эндотоксикоза и органных дисфункций, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и госпитальной летальности с 35,5% до 26%. Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций

6. В целях восстановления перфузии поджелудочной железы, в начале, при проведении длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии, целесообразно введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, параллельно с введением антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железы и профилактики инфицирования.

7. Основным показанием к хирургическому лечению при стерильном панкреонекрозе является стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, при этом интраоперационная тактика и выбор дренирующей операции зависит от распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В хирургическом лечении ограниченного стерильного панкреонекроза целесообразно использование "закрытых" методов дренирования. При распространенном характере некротического процесса оптимальным является применение программируемых некрсеквестрэктомий в условиях "открытой" ретроперитонеостомии, что позволяет снизить послеоперационную летальность в два раза.

8. В хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза методом выбора является лапаротомное вмешательство, включающее использование бисубкостальной лапаротомии, абдоминизации поджелудочной железы в корпорокаудальном отделе, "открытое" дренирование забрюшинного пространства в сочетании с тактикой этапных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме. При инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации целесообразна тактика двухэтапного использования транскутанных дренирующих операций (I этап) и лапаротомных некрсеквестрэктомий (II этап). При изолированном панкреатогенном абсцессе эффективное лечение достигается при применении малоинвазивных "закрытых" технологий хирургических вмешательств.

9. Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

10. Измерение уровня внутрибрюшного давления, наряду с другими методами исследования, позволяет судить о степени поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и развитии гнойных осложнений острого панкреатита. Установлена статистически значимая корреляционная связь между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (p<0,05), а также между уровнем внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов по шкале APACHE II (p<0,05).

11. Пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном периоде после хирургических вмешательств, как правило, сохраняют трудоспособность. Хорошие и удовлетворительные результаты достигаются чаще всего у лиц, оперированных с использованием малоинвазивных технологий. Среди больных, перенесших хирургические вмешательства широким лапаротомным доступом, в большинстве случаев в отдаленном периоде отмечено формирование исходов панкреонекроза и последствий оперативного пособия, что приводит к увеличению доли лиц с удовлетворительными и неудовлетворительными отдаленными результатами.



12. Уровень качества жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза с применением малоинвазивных технологий приближается к популяционной норме, тогда как у лиц, оперированных из широкого лапаротомного доступа, качество жизни снижено в два раза относительно уровня качества жизни популяционной нормы. Полученные данные позволяют считать малоинвазивные вмешательства операциями выбора в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики при панкреонекрозе в обязательном порядке необходимо учитывать взаимосвязь следующих факторов танатогенеза заболевания, каждый из которых представляет собой прогностический критерий тяжести и прогноза заболевания: 1) распространенность некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицирование некротических тканей; 3) выраженность органных нарушений. Установленные особенности патоморфологии заболевания, закономерности эволюции различных по распространенности стерильных форм панкреонекроза в инфицированные позволяют рекомендовать включение в клиническую классификацию панкреонекроза ограниченной и распространенной его форм, что являться практической базой для разработки новых подходов к диагностике и комплексному лечению панкреонекроза.

  2. Выявленные особенности патоморфологии заболевания, варианты трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный, а также очевидные трудности клинической их дифференциации дают основание рекомендовать в качестве стандартизированной программы обследования больного динамическое использование комплекса объективных визуализационных методов диагностики - УЗИ, КТ, лапароскопия, диагностические пункции под УЗ-контролем. Наряду с общеклиническими методами диагностики панкреонекроза (уровень амилаземии и диастазурии, УЗИ, лапароскопия) в план обследования больного целесообразно включать: 1) ферментные тест-системы (активность панкреатической амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы крови); 2) лабораторные маркеры системной воспалительной реакции (концентрация С-реактивного белка, прокальцитонина в крови); 3) компьютерную томографию.

  3. Основными шкалами интегральной оценки степени тяжести состояния больного следует считать системы Ranson, APACHE II, которые объективно отражают выраженность полиорганных нарушений и определяют вероятный прогноз заболевания. Показатель шкалы Ranson более 4 баллов, определяемый в течение первых 2-х суток госпитализации больного, шкал APACHE II более 13 баллов в течение первой недели заболевания следует расценивать как вариант осложненного и неблагоприятного развития некротического процесса.

  4. У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриаортальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 суток с введением в аорту инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сутки, антибактериальных и нутритивных средств. При этом препараты крови и жировые эмульсии необходимо вводить внутривенно.

  5. В случаях затруднений клинико-морфологической верификации распространенного и ограниченного панкреонекроза об обширном характере панкреонекроза свидетельствуют: 1) по данным УЗИ - наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных полостях, забрюшинном пространстве; 2) по данным лапароскопии - наличие распространенных форм ферментативного перитонита (количество отделяемого из брюшной полости по дренажам более 500 мл/сут.), некротической флегмоны парапанкреальной, ретроколической и паранефральной областей (резкое выбухание желудочно-ободочной связки, геморрагическая имбибиция брюшины по ходу латеральных каналов, корня брыжейки тонкой кишки и мезоколон); 3) развитие стойкого пареза желудочно-кишечного тракта; 4) наличие 4-х компонентного синдрома системной воспалительной реакции; 5) панкреатогенного шока; 5) гипоамилаземия и -урия в ранние сроки заболевания; 6) активность лактатдегидрогеназы крови более 300 ед/л.; 7) инсулинрезистентная гипергликемия (более 7 ммоль/л.); 7) концентрация С-реактивного белка свыше 150 мг/л., прокальцитонина более 0,8 нг/мл.

  6. Достоверными признаками инфицирования панкреонекроза следует считать совокупность данных: 1) максимальная суточная температура выше 37,8°С; 2) количество лейкоцитов более 12 х 109/л.; 3) ЛИИ более 6 усл. ед.; 4) концентрация С-реактивного белка выше 200 мг/л.; 5) прокальцитонина крови более 2,0 нг/мл.; 6) увеличение значений как минимум трех из этих лабораторных показателей более чем на 30% по отношению к "стартовому" уровню в течение 1-2 суток мониторинга. Своевременная дифференциальная диагностика стерильного и инфицированного панкреонекроза обеспечивается использованием специального комплекса лабораторных (концентрация в крови С-реактивного белка, прокальцитонина) и инструментальных (пункции жидкостных образований под УЗ-контролем с микробиологическим исследованиям экссудата) методов обследования больного.

  7. В условиях распространенного (стерильного и инфицированного) панкреонекроза оптимальным хирургическим доступом следует считать двухподреберную лапаротомию, которая обеспечивает наилучшие условия для полноценной ревизии и декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, для рационального размещения трубчатых и "мягких" (дренаж Пенроза-Микулича) дренажных конструкций, для формирования ретроперитонеостомы в верхнем этаже брюшной полости, тем самым, предотвращая инфицирование нижележащих отделов брюшины.

  8. Обязательным этапом операции при распространенном некротическом процессе должна являться абдоминизация поджелудочной железы в области ее корпорокаудального отдела, мобилизация селезеночного и/или печеночного изгибов ободочной кишки, дополненная рассечением париетальной брюшины по ходу латеральных каналов. При отсутствии четкой демаркации зон некроза и каких-либо явлений секвестрации следует воздержаться от выполнения "активной" ("острым путем") некрэктомии ввиду опасности повреждения артерий и вен мезентериального бассейна и развития аррозивных кровотечений, сопровождающихся большой кровопотерей.

  9. Эффективное дренирование различных зон забрюшинного пространства при распространенном панкреонекрозе обеспечивает установка трубчатых- "активных" ("сквозных", "двухпросветных") дренажей в сочетании с резиново-марлевыми тампонами (Пенроза-Микулича), пропитанными мазью "Левомеколь". Роль последних не ограничивается кратковременной функцией дренирования, а целесообразность их установки связана с необходимостью формирования единой полости "по тампону" для обеспечения последующих (этапах) полноценных некрсеквестрэктомий, а в ряде ситуаций - с гемостатической целью при наличии диффузной кровоточивости тканей на обширной раневой и воспаленной поверхности забрюшинной клетчатки.

  10. При локализации некротического поражения в парапанкреальной, ретрокольной, паранефральной отделах забрюшинной клетчатки показано использование "открытых" (панкреатооментобурсостома, люмбостома, лапаростома) методов дренирования различных отделов забрюшинного пространства с выполнением этапных программируемых некрсеквестрэктомий через 48-72 часа. В условиях ограниченного стерильного панкреонекроза и изолированного панкреатогенного абсцесса методом следует считать использование трубчатых дренажных конструкций.

  11. При выявлении у больного с распространенным панкреонекрозом по результатам УЗИ объемного жидкостного образования забрюшинной локализации и отсутствии признаков полиорганной недостаточности на первом этапе лечения целесообразно использовать транскутанные вмешательства с диагностической и лечебной целью. При формировании панкреатогенного абсцесса необходимо производить транскутанное дренирование гнойного образования под УЗ-контролем, которое может стать окончательным методом лечения или обоснованно предшествовать лапаротомному вмешательству. В случаях распространенного панкреонекроза в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации и при условии отсутствия полиорганных нарушений первичным лечебным мероприятием, предшествующим лапаротомной операции, следует считать транскутанное дренирование очага под УЗ-контролем.

  12. Для определения эффективности хирургических вмешательств при панкреонекрозе и его исходах наряду с изучением отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни пациентов. Для получения полной информации о качестве жизни больного, перенесшего хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов, необходимо использовать два опросника: общий и специальный "Оценка состояния здоровья больных, перенесших хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов".

  13. Достижению хороших отдаленных результатов и высокого уровня качества жизни пациентов после хирургического лечения исходов панкреонекроза способствует строгий и индивидуальный подход к выбору характера и объема оперативного вмешательства

Факторами риска развития неблагоприятного исхода у больных панкреонекрозом являются сочетание следующих признаков:

    • Возраст старше 50 лет;

    • Первоначальный масштаб поражения ткани поджелудочной железы более 30%;

    • Значение критериев Ranson более 6 баллов, шкалы АРАСНЕ II – более 12 баллов; шкалы SOFA – более 4 баллов, значение ЛИИ – более 8 усл. ед.;

    • Уровень внутрибрюшной гипертензии III, IV степени;

    • Наличие флегмоны забрюшинной клетчатки, распространенного гнойного перитонита.



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009
2009 -> Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции 14. 00. 05 внутренние болезни
2009 -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
2009 -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
2009 -> Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами 14. 00. 06 -кардиология 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
2009 -> Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
2009 -> Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медицинской реабилитации 14. 00. 06 Кардиология
2009 -> Хирургическое лечение геморрагического инсульта 14. 00. 28 нейрохирургия 14. 00. 13 нервные болезни
2009 -> Таишева лилия ахатовна
2009 -> Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения 14. 00. 16 патологическая физиология
2009 -> Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) 14. 00. 05 внутренние болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница