Оптимизация ранней диагностики заболеваний предстательной железы 14. 00. 40-урология



страница1/4
Дата02.05.2016
Размер0.52 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4


Максимов Виктор Алексеевич
Оптимизация ранней диагностики заболеваний предстательной железы

14.00.40


Урология

Д 208.056.01

Федеральное Государственное Учреждение «Научно Исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий» Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию Российской Федерации 
105425, Москва, улица 3-я Парковая-51
Тел.: 8-(499)-163-42-90

E-mail: maksimo-vikto@yandex.ru
Предполагаемая дата защиты диссертации –
8 декабря 2009 года.

На правах рукописи

УДК 616.61.002.3-06.616.613-003.71-07

Максимов Виктор Алексеевич



Оптимизация ранней диагностики заболеваний предстательной железы
14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009 г.

Работа выполнена в Городской клинической урологической больнице №47 г. Москвы и Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий»

Научный консультант :

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Н.А.Лопаткин


Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Владимир Викторович Борисов

профессор, доктор медицинских наук Владимир Павлович Авдошин

профессор, доктор медицинских наук Всеволод Борисович Матвеев


Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится «8» декабря 2009г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.056.01 при ФГУ « НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу:105425, Москва, ул. 3-я Парковая , д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ « НИИ урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, ул. 3-я Парковая. Д. 51).

Автореферат разослан «….»………..2009г

Ученый секретарь Диссертационного совета Д.208.056.01

Доктор медицинских наук Т.С.Перепанова


Общая характеристика работы

Актуальность работы.

Необходимость разработки новых подходов для оказания профилактической помощи больным, в частности с заболеваниями предстательной железы, обусловлена не только продолжающимся ухудшением показателей здоровья взрослого населения, но и крайне неудовлетворительной продолжительностью жизни мужчин в России.

Заболевания предстательной железы занимают значимое место во всей урологической практике. Частота обращений к урологу из-за проблем, связанных с заболеваниями предстательной железы ежегодно возрастает. Вместе с тем диагностика и лечение ряда заболеваний, таких как хронический простатит, рак и доброкачественная гиперплазия простаты представляют собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему (Матвеев Б.П., 2003 г.; А.З.Винаров, Э.Г.Асламазов, 2002 г,; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002 г.; Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002 г).

Так, проблема хронического простатита остается одной из актуальных проблем урологии. Различные статистические исследования показали, что хроническим простатитом страдают наиболее социально активные группы мужского населения (И.И.Деревянко, 2004 г). По данным различных авторов заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% (Н.А.Лопаткин, 1998 г.; А.Г.Мартов, 2002 г.; И.И.Деревянко, 2004г). Хронический простатит в 28% случаев является причиной обращений мужчин к урологу; в 59% - простатит диагностируется как самостоятельное заболевание и 85% в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (Капто А.А., 2006 г).

Проведенные в России эпидемиологические исследования указывают на постепенное увеличение частоты доброкачественной гиперплазии простаты с 11,3 % (в возрасте 40 - 49 лет) до 81, 4 % (в возрасте 80 лет) (Н.А. Лопаткин, 1999 г).

Сочетанное поражение предстательной железы доброкачественной гиперплазией и раком встречается в 10% случаев, а по ряду авторов в 20% (Викторов И.А., Портной А.С., 2007 г). Однако четкой взаимосвязи этих двух заболеваний в литературе мы не нашли.

Одной из социально значимых причин преждевременной смертности мужчин является рак предстательной железы. К 2000 г. в России на долю рака предстательной железы приходится 5,0% всех злокачественных ново­образований у мужчин, прирост заболеваемости с 1989 по 1999 год составил 60,2%, что является чрезвычайно высоким показателем. В Москве в 1996 г. зарегистрирована высокая смертность от рака предстательной железы. При этом заболеваемость раком простаты составила всего 11,1 тогда как смертность была зафиксирована на цифре - 11,6 на 100 000 мужского населения. Высокие показатели смертности обусловлены двумя основными причинами: поздней выявляемостью заболеваний и несовершенством существующих методик лечения.

Триада патологических процессов, развивающихся в предстательной железе, патогенетические механизмы которых тесно переплетаются друг с другом, а именно: хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы составляют доминирующую группу заболеваний по сравнению с любыми нозологическими единицами у мужчин. Вместе с тем каждое из этих заболеваний имеет свою клиническую симптоматику, которая нередко проявляется достаточно поздно в далеко зашедших стадиях. Поэтому возникает реальная необходимость применения методов диагностики, которые позволяют выявлять патологический процесс на ранних стадиях развития и, что особенно важно, выделять группы риска. Все это привело к необходимости разработки новых подходов к ранней диагностике заболеваний предстательной железы. (Максимов В.А., 2002 г.; Матвеев Б.П.,2004 г.; Crawford E.D., 2005г).

В настоящее время наиболее актуальными проблемами при заболеваниях предстательной железы являются разработка унификации последовательности и объемов обследования с целью ранней диагностики заболеваний предстательной железы, в том числе, рака. Необходимо определение критериев лечения и наблюдения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях, решение вопросов обследования и лечения с учетом принципов преемственности и взаимодействия между различными лечебно-профилактическими учреждениями на всех этапах оказания медицинской помощи в условиях города.

До настоящего времени в России имелся опыт проведения всеобщей и ежегодной диспансе­ризации населения (Приказ № 770 Минздрава СССР 1986г). Однако для массовых обследований мужчин на тот период времени единственным методом диагностики заболеваний предстательной железы являлось пальцевое ректальное исследование. За период, прошедший с 1986 года, произошли существенные социальные изменения. Были пересмотрены патогенез, диагностика и лечение заболеваний предстательной железы.

В Послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию от 30 апреля 2005 года отмечена необходимость обеспечения граждан России доступной медицинской помощью должного объема и качества; подчеркнута важность возрождения профилактической направленности отечественного здравоохранения.

Увеличение объемов диспансеризации, информирование различных групп населения по вопросам профилактики и сохранения здоровья являются одними из ключевых мероприятий в рамках Национального проекта согласно приказа Минздравсоцразвития России от 22 марта 2006года № 187 «О системе управления приоритетным Национальным проектом в сфере здравоохранения»,

Для унификации последовательности и объема обследования мужчин для раннего выявления заболеваний предстательной железы возникла необходимость в создании нового алгоритма урологического диспансерного обследования лиц мужского пола. Вышеизложенное определяет актуальность и значимость настоящей работы.

Цель работы

Разработать рациональный научно-обоснованный подход ранней диагностики заболеваний предстательной железы с целью улучшения результатов и их последующего лечения.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:


  1. Разработать и внедрить алгоритм обследования мужчин старше 50 лет для выявления заболеваний предстательной железы.

  2. Разработать автоматизированную компьютерную программу по персонифицированному учету пациентов на различных этапах обследования и выявления заболеваний предстательной железы с созданием базы данных по нозологиям и отчетных форм.

  3. Провести сравнительный анализ заболеваемости и распространенности болезней предстательной железы (хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы) у мужчин 50 лет и старше в г. Москве.

  4. Изучить диагностическую ценность простатоспецифического антигена, пальцевого ректального и ультразвукового исследований предстательной железы для выявления ее заболеваний.

  5. Определить морфологические признаки при хроническом простатите, предрасполагающие к развитию рака предстательной железы.

  6. Выявить морфологические признаки, предрасполагающие к развитию рака предстательной железы при её доброкачественной гиперплазии.

  7. Изучить по данным материалов биопсий предстательной железы и морфологических исследований особенности рака простаты в ранней стадии его развития.


Научная новизна. Разработан и внедрен в амбулаторно-поликлиническую практику алгоритм обследования мужчин в г. Москве. Алгоритм положен в основу автоматизированной компьютерной программы «Программное изделие «Пирамида-Урология» по персонифицированному учету пациентов на различных этапах обследования и выявления заболеваний предстательной железы с созданием базы данных по нозологиям (хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак простаты) и отчетных форм. Сравнительный анализ проведен на большом клиническом материале заболеваемости и распространенности у мужчин 50 лет и старше заболеваний предстательной железы (хронического простатита, доброкачественной гиперплазии простаты и рака простаты в Москве).

Изучена и проанализирована диагностическая значимость основных методов обследования пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе: простатоспецифического антигена, пальцевого ректального и ультрасонографического исследований предстательной железы.

Определены варианты морфологических изменений в ткани предстательной железы, сопровождающиеся повышением концентрации простатоспецифического антигена при хроническом простатите и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Установлена взаимосвязь показателей простатоспецифического антигена и биологических особенностей клеток паренхимы предстательной железы при хроническом простатите, доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы на основе комплекса взаимодействий цитокиновых реакций и клеточных коопераций.

Разработаны критерии оценки морфологического состояния простаты, иммуногистохимических исследований, позволяющие сформировать группы повышенного риска среди пациентов с хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией простаты. В группах повышенного риска развития рака простаты необходимо проводить патогенетическое лечение и активно наблюдать в дальнейшем.



Практическая значимость:

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение Москвы рациональная научно-обоснованная программа автоматизированного учета пациентов «Программное изделие «Пирамида-Урология», основу которой составляет алгоритм диагностики заболеваний предстательной железы: хронического простатита, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы. Эта программа и алгоритм обследования пациентов позволяют выявлять на ранней стадии развития хронический простатит, доброкачественную гиперплазию и рак предстательной железы и осуществлять активное динамическое наблюдение за больными из группы риска.

Применение алгоритма обследования мужчин в возрасте 50 лет и старше привело к резкому увеличению выявляемости заболеваний предстательной железы, особенно на ранних стадиях их развития, определению групп риска развития рака простаты и оптимизации лечебного процесса, что имеет огромное социально-экономическое значение в современных условиях.

Программное изделие «Пирамида-Урология» позволило стандартизировать отчетно-учетные формы, их обработку и получить достоверные данные об эпидемиологии заболеваний предстательной железы в рамках мегаполиса.

Разработанный комплекс цитоиммунологических исследований для определения клеточных коопераций в ткани предстательной железы и соотношения сигнальных молекул позволил обосновать патогенетический подход в определении клинической картины заболевания и формирования групп риска для диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Разработанный алгоритм обследования мужчин 50 лет и старше для выявления заболеваний предстательной железы является универсальным и должен быть внедрен в широкую урологическую практику.

Автоматизированное компьютерное «Программное изделие «Пирамида-Урология» по персонифицированному учету пациентов на различных этапах обследования и выявления заболеваний предстательной железы с созданием базы данных по нозологиям и отчетных форм позволяет стандартизировать отчетно-учетные формы и их обработку с получением достоверных данных об эпидемиологии заболеваний предстательной железы в рамках мегаполиса.

Автоматизированное компьютерное программное изделие «Пирамида-Урология», в основу которой положен алгоритм обследования мужчин 50 лет и старше, позволяет провести сравнительный анализ заболеваемости и распространенности заболеваний предстательной железы (хронического простатита, доброкачественной гиперплазии простаты, рака предстательной железы) и формировать группы риска для активного диспансерного наблюдения

Комплекс обследования мужчин 50 лет и старше: исследования простатоспецифического антигена, пальцевое ректальное и ультразвуковое обследования, биопсия простаты с морфологическим изучением ее ткани достаточен для раннего выявления заболеваний предстательной железы.

В основе развития различных форм хронического простатита лежит комплекс взаимодействий цитокиновых реакций и клеточных коопераций различных вариантов течения хронического простатита, изучение которых позволяет выявить признаки, предрасполагающие к развитию рака предстательной железы.

Анализ морфологических данных доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволяет выявить специфические признаки, предрасполагающие к развитию рака простаты.

Морфологические исследования простаты позволяют определить особенности в ранней стадии развития рака предстательной железы.



Внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику амбулаторно-поликлинического звена и урологических стационаров Департамента здравоохранения г. Москвы.



Апробация работы

Основные положения работы доложены на:



  • заседаниях Московского урологического общества, февраль, 2003 г.; май 2005г.

  • ІІІ Ассамблее «Здоровье столицы». Москва, декабрь, 2003 г.;

  • выставке ВВЦ «Здравоохранения города». Москва, сентябрь 2004 г.;

  • симпозиуме «Проблемы территориального здравоохранения» Санкт- Петербург, июнь, 2004 г.;

  • ІV Ассамблее «Здоровье столицы». Москва, декабрь, 2004 г.;

  • заседании Правительства Москвы, январь, 2005 г.;

  • коллегии Департамента здравоохранения города Москвы, февраль, 2005 г.;

  • конференции «Дни Москвы в Баварии». Мюнхен, октябрь, 2005 г.;

  • конференции «Мужское здоровье». Москва, октябрь, 2006 г.;

  • конгрессе «Здоровье трудоспособного населения», Москва, октябрь, 2007 г.;

  • 11 съезде Российского общества урологов. Москва, ноябрь, 2007 г.;

  • международной выставке «Индустрия здоровья». Москва, февраль, 2008 г.;

  • пленуме Российского общества урологов. Санкт-Петербург, октябрь, 2008 г.;

  • заседании Ученого совета ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» 9 июля 2009г

Публикации

По теме диссертации опубликованы 53 научные работы, в том числе, 9 статей в рецензируемых изданиях.



Связь с планом научно- исследовательских работ института и отраслевыми программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно- исследовательских работ ФГУ «Научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий», - регистрационный номер 01.200.2 00270 Межведомственного Научного совета по «Уронефрологии» № 24.08 РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.



Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на ……..страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы 2, посвященной материалам и методам, которые использованы в работе, 4х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающей …..работ отечественных и …….. зарубежных авторов. Работа содержит ……. таблиц и ……… рисунков.



Материалы и методы исследования

Представленная научно-практическая работа выполнялась в организационно-методическом отделе по урологии Департамента здравоохранения города Москвы, Городской клинической урологической больнице № 47 и Федеральном государственном учреждении «НИИ урологии Росмедтехнологий» с 2002 по 2009 г. Проанализированы результаты 1,4 млн. профилактических осмотров мужчин 50 лет и старше за период с 2002 по 2007 гг. Для проведения сравнительных исследований использовались сводные статистические данные, полученные в ходе работы, которая выполнялась в городе Москве на базе 230 поликлиник, 21 медико-санитарных частей, 6 клинико-диагностических центров, 12 поликлинических отделений больниц для взрослых.

Проведен анализ результатов клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики и морфологических исследований при заболеваниях предстательной железы у 350 пациентов в возрасте 50 – 85 лет (средний возраст, 57±5 лет), находившихся на обследовании и лечении в Городской клинической урологической больнице № 47 Департамента здравоохранения Москвы с 2002 по 2009 гг.

На рисунке 1 представлены данные по нозологическим формам обследованных пациентов.

Рис.1 Распределение пациентов с заболеванием простаты по нозологическим формам.

У пациентов с хроническим простатитом мы использовали диагностический алгоритм Национального института здоровья США NIH (Litvin et al., 1999 г.). Больные разделены на 3 группы, в зависимости от формы хронического простатита. Тяжесть симптоматики оценена на основании суммы баллов ответов на анкету NIH-CPSI. (Табл.1).

Таблица 1.



Характеристика хронического простатита по шкале NIH CPSI

Учетный признак



Тип хронического простатита

2 тип ХП

3А тип ХП

3Б тип ХП

Боли

4,8

8,3

9,7

Характеристика мочеиспускания

9,2

7,4

8,8

Влияние на качество жизни

6,8

6,4

10,7

Пациенты с доброкачественной гиперплазией и раком простаты, поступившие в ГКУБ № 47 г.Москвы были разделены на группы в соответствие с полученными данными обследования: уровнем простатспецифического антигена, объективными данными полученными при пальцевом ректальном и ультразвуковом обследовании предстательной железы.

Для оказания квалифицированной медицинской помощи мужскому населению г. Москвы с учетом недоукомплектованности врачами-урологами амбулаторного звена, недостаточной материально-технической базы поликлиник и стационаров города проведена следующая организационная работа: централизовано за счет средств Департамента здравоохранения Москвы, поэтапно в амбулаторные урологические кабинеты поставлены 32 ультразвуковых аппарата «Aloka - 900» (Япония) с трансректальными датчиками и биопсийными пистолетами, 10 урофлоуметров, эндоскопическое оборудование, 230 компьютеров, оснащенных разработанным нами, совместно с «АИТ-холдингом», «Программным изделием по персонифицированному учету пациентов «Пирамида – Урология».

Для диагностики заболеваний предстательной железы, в том числе, для скрининга рака простаты, использовалось сочетание методов: анализ жалоб пациента, оценка качества жизни по международной шкале простатических симптомов (IPSS); исследование общего уровня простатспецифического антигена сыворотки крови; пальцевое ректальное исследование простаты; трансректальное ультразвуковое исследование простаты и семенных пузырьков с определением остаточной мочи; патоморфологическая верификация заболеваний простаты при помощи полифокальной биопсии простаты под трансректальным ультразвуковым контролем (по показаниям). Показаниями к биопсии простаты были уровень простатспецифического антигена сыворотки крови свыше 4,0 нг/мл, подозрение на рак простаты при пальцевом ректальном исследовании или при ультразвуковом. Биопсия простаты выполнялось из 10 – 16 точек (в среднем, 12 точек) и прицельно из участков паренхимы простаты, подозрительных на рак.

Показания к первичной биопсии предстательной железы:


  1. Уровень общего простатспецифического антигена сыворотки крови свыше 4,0 нг/мл.

  2. Подозрение на рак предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании.

  3. Подозрение на рак предстательной железы при ультразвуковом сканировании.

Показания к повторной биопсии предстательной железы (при отсутствии рака предстательной железы при первичной биопсии):

  1. Увеличение простатспецифического антигена после первичной биопсии предстательной железы.

  2. Плотность простатспецифического антигена (отношение уровня общего простатспецифического антигена к объему предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования) выше 15%.

  3. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени (через 3 месяца после первичной биопсии).

  4. Подозрение на местный рецидив опухоли после радикальной простатэктомии (по данным пальцевого ректального исследования и (или) трансректального ультразвукового сканирования ).


Методики морфологических исследований

Биопсийный материал фиксировали в нейтральном, забуференном формалине, обезвоживали при проводке по батарее спиртов восходящей концентрации, заливали в парафин и, после микротомирования с толщиной срезов 5 мкм, депарафинировали срезы и окрашивали их по общепринятым методикам гематоксилином и эозином для ориентировочного исследования, пикрофуксином по Ван Гизону для оценки выраженности коллагенизации стромы, альциановым синим для выявления степени мукоидизации межуточной субстанции стромы органа и толуидиновым синим, что позволяло определить степень накопления и перераспределения гликозамингликанов. После этого заключали в полистерол под покровное стекло.

Наряду с общепринятым светооптическим исследованием мы применяли иммуногистохимическое исследование с окрашиванием в парафиновых срезах. Для этого иммунореактивность первичных антител фирмы DAКO обнаруживали с помощью вторичных антител, конъюгированных с пероксидазной системой.

Клеточные антигены выявляли непрямым иммуноферментным методом с помощью системы визуализации (АРРАР, LSAB) фирмы ZYMED. Для проведения иммуногистохимических реакций в секрете простаты его обрабатывали раствором Хенкса и делили на фрагменты (с помощью ультразвукового диспрегнатора), подвергали последующей инкубации с флюоресцирующими козлиными антителами против IgG мышей. Полученные препараты изучали под люминесцентным микроскопом и подсчитывали 200 лимфоцитов, распределяя их по субпопулляциям. После этого вычисляют хелперно-супрессорный индекс (Тх/Тс).

Диагнозы болезней предстательной железы устанавливались на основании клинического, физикального, ультразвукового исследования уровня простатоспецифического антигена, морфологических методов исследования биоптатов предстательной железы и иммунологических исследований ее секрета.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась на персональном компьютере по программе Microsoft Excel 2000 с использованием статистических функций и программы Statistica.



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009 -> 05-10
2009 -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
2009 -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
2009 -> Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами 14. 00. 06 -кардиология 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
2009 -> Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
2009 -> Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медицинской реабилитации 14. 00. 06 Кардиология
2009 -> Хирургическое лечение геморрагического инсульта 14. 00. 28 нейрохирургия 14. 00. 13 нервные болезни
2009 -> Таишева лилия ахатовна
2009 -> Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения 14. 00. 16 патологическая физиология
2009 -> Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) 14. 00. 05 внутренние болезни
05-10 -> Комплексное лечение больных с хронической венозной недостаточностью 14. 00. 27 хирургия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница