Оптимизация



Скачать 173.47 Kb.
страница1/10
Дата21.09.2017
Размер173.47 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Медицинский факультет

Кафедра факультетской хирургии

Допускается к защите

Заведующий кафедрой

д.м.н. Кащенко В.А.

« »_______________

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: Оптимизация D2 лимфодиссекции при гастрэктомии по поводу рака желудка

Выполнил студент

Годок Алексей Николаевич

604 группы

Научный руководитель

д.м.н. Кащенко Виктор Анатольевич

Санкт-Петербург

2016

Список сокращений


АУС – абдоминальная ультрасонография

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ИГХ – имунногистохимия

КТ- компьютерная томорафия

ЛАГ – лапароскопически-ассистированная гастрэктомия

МРТ – магитно-резонансная томография

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОГ – открытая гастрэктомия

ПОПФ – послеоперационная панкреатическая фистула

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография

ФДГ - F-фтор-2-деокси-D-глюкозы

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭУС – эндоскопическая ультрасонография



JGCA - Japanese Gastric Cancer Association

CD - cluster of differentiation

ESMO - European Society for Medical Oncology

EUS – endoscopic ultrasound

FNA - fine needle aspiration

HP - Helicobacter Pylori

ISGPF - International Study Group of Pancreatic Fistula

NCCN - National Comprehensive Cancer Network

UICC - The Union for International Cancer Control

Оглавление


Список сокращений 2

Введение 3

Глава 1. Обзор литературы 12

1.2 Методы предоперационного стадирования рака желудка 12

1.1.1 Эндоскопическая ультрасонография 12

1.1.2 Компьютерная томография 14

1.1.3 Позитронно-эмиссионная томография 16

1.1.4 Диагностическая лапароскопия 17

1.2 Лапароскопически-ассистированная гастрэктомия 19

1.3 Панкреатическая фистула 20

1.4 Объем лимфодиссекции 24

Глава 2. Материалы и методы исследования 26

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 26

2.2 Методы исследований 29

Глава 3. Результаты исследования 33

3.1. Предоперационное стадирование 33

3.2. Результаты хирургического лечения 36

3.3. Осложнения 40

3.4. Послеоперационная панкреатическая фистула 42

Заключение 43

Выводы 46

Список литературы 48




Введение


Опухоли желудка, тонкой и толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее высокие показатели заболеваемости раком желудка наблюдаются в странах Восточной Азии, Центральной Азии, Южной Америки и Восточной Европы. И наоборот, самая низкая заболеваемость – в Северной Америке, Индии, Австралии и Северной Европе (Roder, 2002; Kono, 2001). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России, опухоли желудочно-кишечного тракта входят в число ведущих локализаций и составляют в совокупности 19,1% (Чиссов, 2013).

Российская Федерация, по данным Всемирной организации здравоохранения, также относится к странам с высокой распространенностью рака желудка (15,9 на 100 тыс. населения). В РФ преобладают больные с местно-распространенными формами рака желудка (Ferlay, 2013).

Рак желудка занимает 4 место по распространённости у мужчин после рака легкого, рака простаты и колоректального рака с инцидентностью 640000 случаев в год. У женщин рак желудка занимает 5 место в структуре онкологической заболеваемости после рака молочной железы, колоректального рака, рака шейки матки и рака легкого с инцидентностью 350000 случаев в год (Jemal, 2011). В популяции рак желудка встречается чаще у мужчин в 1,8-2,5 раза чаще, чем у женщин. Последние 40 лет наблюдается неуклонное постоянное снижение заболеваемостью раком желудка.

В 2012 году было зарегистрировано 951000 новых случаев рака желудка, что составило 6,8% от всех впервые выявленных случаев онкологических заболеваний. 70% новых случаев рака желудка приходится на развивающиеся страны, при этом половина – на восточную Азию. В структуре смертности от онкологических заболеваний рак желудка занимает 3 место - около 730000 человек, что составляет 10% от ежегодной смертности от онкологических заболеваний. Наивысший уровень смертности наблюдается в восточной Азии – 14,0 на 100.000 у мужчин, 9,8 на 100.000 у женщин (Ferlay, 2013).

По данным Американского онкологического общества в 30е годы XX века смертность от рака желудка составляла 30% в структуре онкологической смертности (40-42 на 100.000 населения). В 2010 году эта цифра снизилась до 2% (3-4 на 100.000 населения). Такое критическое снижение смертности от рака желудка связывают с улучшением личной гигиены, уменьшением инфицированности населения Helicobacter pylori, использованием современных средств консервирования пищи (снижение потребления соли) (Siegel, 2014).

Важным моментом является локализация опухоли. В странах Европы и США отмечается уменьшение пациентов с раком желудка и увеличение встречаемости аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода, которая имеет свои биологические особенности, подходы к хирургическому лечению.

Согласно классификации МКБ-10 рак желудка разделяют по локализации основной опухоли на кардиальный (C16.0), и некардиальный (C16.1-8). Последний включает в себя расположение опухоли в дне желудка (C16.1), теле желудка (C16.2), в пилорическом отделе (C16.3), в области пилорического жома (C16.4), на малой или большой кривизне (C16.5-6) и другие локализации (C16.7-8) (WHO, 1992).

В зависимости от локализации все опухоли желудка разделяют на опухоли верхней (U), средней (M) и нижней (L) третей желудка. Отдельно рассматривается опухоли расположенные в кардиоэзофагеальной зоне – 2 см выше и 2 см ниже пищеводно-желудочного соустья. Опухоли данной локализации имеют иные подходы к лечению и прогноз (JGCA, 2011). В Японии у мужчин опухоли кардиоэзофагеальной зоны составляют 4% от всех опухолей желудка, в то время как в США доля рака данной локализации составляет 39% (Curado, 2007).



Правила стадирования рака желудка

Согласно 7-му изданию международной классификации TNM опухоли, исходящие из кардиоэзофагеального перехода, а также опухоли, расположенные ближе 5 см от кардиоэзофагеального перехода и распространяющиеся на него, стадируются по системе TNM для рака пищевода (JGCA, 2011). Для опухолей остальных локализаций действует классификация представленная в таблицах 1, 2, 3 и 4.



Категории данных TNM-стадирования (JGCA, 2011):

cTNM – (c-clinical) стадирование на основании оценки клинических данных (осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, предоперационная гистология и цитология, диагностическая лапароскопия).



pTNM – (p-pathological) стадирование на основании оценки клинических данных, дополненных результатами патоморфологических исследований.

Таблица 1.



Т- первичная опухоль

Категория

Характеристика

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Отсутствие данных о первичной опухоли

Тis

Рак in situ: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки

Т1

Опухоль прорастает слизистую оболочку и подслизистый слой

Т1а

Опухоль прорастает слизистую оболочку

Т1b

Опухоль прорастает подслизистый слой

Т2

Опухоль прорастает мышечную оболочку

Т3

Опухоль прорастает субсерозный слой




Т4а

Опухоль прорастает поверхность висцеральной брюшины или врастает в соседние структуры




Т4b

Опухоль врастает в соседние органы

Таблица 2.

N – лимфатические узлы

Категория

Характеристика

NX

Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Поражения региональных лимфатических узлов нет

N1

Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узла

N2

Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлов

N3

Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлов

N3a

Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлов

N3b

Метастазы в 16 и более региональных лимфатических узлов

Таблица 3.

М – отдаленные метастазы

Категория

Характеристика

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленные метастазы

Таблица 4.

Группировка по стадиям на основании критериев TNM



Стадия

T

N

M

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

T1

N1

M0

IIA

T3

N0

M0

T2

N1

M0

T1

N2

M0

IIB

T4a

N0

M0

T3

N1

M0

T2

N2

M0

T1

N3

M0

IIIA

T4a

N1

M0

T3

N2

M0

T2

N3

M0

IIIB

T4b

N0

M0

T4b

N1

M0

T4a

N2

M0

T3

N3

M0

IIIC

T4b

N2

M0

T4b

N3

M0

T4a

N3

M0

IV

Любая T

Любая N

M1

Для классификация хирургических осложнений использовались критерии Clavien-Dindo (Clavien, 2009). (Табл. 5)

Таблица 5.



Степень

Определение

Степень I

Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относится лечение раневой инфекции.

Степень II

Требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания.

Степень III

IIIa
IIIb

Необходимы хирургические, эндоскопические или радиологические вмешательства.
Вмешательства без общей анестезии
Вмешательства под общей анестезией.

Степень IV


IVa
IVb

Жизнеугрожающие осложнения, требующие интенсивного лечения в реанимационном отделении
Дисфункция одного органа (включая необходимость диализа).
Полиорганная недостаточность.

Степень V

Смерть больного.

Факторы риска рака желудка

Можно разделить на 4 группы:



  1. Окружающая среда и экология

  2. Образ жизни

  3. Инфекции

  4. Генетические

Окружающая среда и образ жизни

Значительное влияние окружающей среды и образа жизни на развитие рака желудка было показано в ряде исследований, где сравнивали заболеваемость раком желудка у японцев, эмигрировавших в США, и японцев, проживающих в Японии. Результаты показали, что заболеваемость у японцев, живущих в США, составляла 62,5 на 100000 чел., в то время как у японцев, живущих в Японии, это показатель составлял 95,1 случай на 100000 человек. Такое же исследование было проведено в китайской популяции, где были получены аналогичные результаты (18,3/100000 у живущих в США против 26,3/100000 у живущих в Китае) (Kamineni, 1999).

В другом исследовании было показано, что заболеваемость у афроамериканцев в 3-4 раза выше, чем у чернокожих жителей Африки (16/100000 против 2-5,6/100000) (Guggenheim, 2013).

Международное популяционное исследование, проводимое the Eurogast study group, выявило, что страны с высокими показателями заболеваемости раком желудка имеют высокую распространенность H. pylori инфекции среди населения (Eurogast Study Group, 1993). Российская Федерация относится к странам с высокой распространенностью хеликобактерной инфекции, где до 70% население в течение жизни сталкиваются с данным микроорганизмом. Распространенность H. Pylori в развитых странах резко снизилась за последние десятилетия, что совпало со значительным уменьшением заболеваемости раком желудка за тот же период (Webb, 1995). В другом исследовании было показано, что при инфицированности H. Pylori более 15 лет риск возникновения рака желудка увеличивается в 9 раз (Forman, 1994). Хронический H.Pylori-ассоциированный гастрит также является заболеванием, относящихся к предраковым. Поверхностный неатрофический гастрит со временем может прогрессировать до атрофического гастрита, который, в свою очередь, способен трансформироваться в кишечную метаплазию и дисплазию, а затем в аденокарциному (Р. Sipponen, 1994).

Традиционно считается, что повышенное потребление соли приводит к увеличению риска возникновения рака желудка. В рандомизированном исследовании проведенном в 24 странах была выявлена значительная корреляция между потреблением соли и раком желудка (0,70 у мужчин и 0,74 у женщин). В другом исследовании было показано, что потребление поваренной соли в количествах превышающих 10 г в сутки значительно увеличивает риск возникновения рака желудка (Tsugane, 2005).

Фрукты и овощи, наоборот, оказывают протективное действие, снижая вероятность возникновения рака желудка. В исследовании, включавшем 70000 человек, было выявлено, что у людей, потребляющих в среднем 2-5 овощей или фруктов ежедневно риск возникновения рака желудка на 44% меньше, чем у людей, не потребляющих фрукты и овощи (Larsson, 2006).

Табакокурение увеличивает вероятность возникновения рака желудка в 1,5 раза (Ladeiras-Lopes, 2008). Также курение повышает риск рецидива рака желудка и уменьшает продолжительность жизни у прооперированных пациентов.

Не так давно была доказана наследственная предрасположенность к раку желудка, сочетающаяся с высоким риском раком молочной железы и перстеневилноклеточным раком ободочной кишки. Этот синдром включает мутацию в гене CDH1 расположенном в 16q22, который кодирует Е-катгерин (кальций-зависимый белок клеточной адгезии) (Fitzgerald, 2004).

Цель исследования – Оценить возможность использования эндовидеохирургических технологий при лечении рака желудка в условиях современного российского стационара.

Задачи исследования:


  1. Оценить информативность лучевых методов в предоперационном стадировании рака желудка.

  2. Оценить возможность практического клинического применения полученных данных по стадированию.

  3. Провести сравнительный анализ ближайших результатов операций, выполненных открытым и лапароскопическим способом.

  4. Оценить частоту и структуру ранних послеоперационных осложнений.

  5. Оценить влияние различных подходов к лимфодиссекции на частоту возникновения и степень панкреатической фистулы.



Каталог: bitstream -> 11701
11701 -> Учебное пособие Санкт-Петербург 2016 (075. 8)
11701 -> Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, получающих терапию гемодиализом
11701 -> Эффективность лечения бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения у женщин с миомой матки
11701 -> Высшего образования
11701 -> Влияние антидепрессивной терапии на когнитивные функции больных депрессией
11701 -> «Клинико-функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении»
11701 -> Психосоматические проявления при экстремальных спортивных нагрузках по специальности 030302 Клиническая психология
11701 -> Функции воздействия в тексте медицинской рекламы
11701 -> Анилиз случаев системных заболеваний
11701 -> Высшего образования


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница