Оригинальные работы



Pdf просмотр
Дата12.09.2017
Размер1.53 Mb.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
17
Начало использованию эндоскопии при нейрохирургических операциях положено в 1909 г, когда доложил на XVI Интернациональном медицинском конгрессе разработанный им способ эндоскопического доступа к корешку тройничного нерва и его пересечения при тригеминальной невралгии. Широкое внедрение нейроэндоскопии долгое время ограничивалось несовершенством инструментария большим диаметром рабочей части эндоскопа, плохой освещенностью зоны осмотра, громоздкостью и несовершенством эндоскопических инструментов-манипуляторов. Перечисленные недостатки делали невозможным вмешательства на глубинных внутримозговых образованиях. Со временем эндоскопические операции в нейрохирургии получили наибольшее распространение при операциях по поводу аденом гипофиза, окклюзионной гидроцефалии, дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков, а затем при внутримозговых новообразованиях и гипертензивных кровоизлияниях, аневризмах сосудов головного мозга [1, 5]. Для удаления внут- римозговых гематом (ВМГ) эндоскопию впервые применил L.M. Auer в 1989 г. Использование тонких, до 5—7 мм, многоканальных эндоскопов позволило производить вмешательства и манипуляции при глубинных кровоизлияниях без нанесения дополнительной травмы мозгу пациента. Отсутствие стереоскопического обзора, ограниченность операционного доступа, недостаточная четкость изображения операционного поля и трудность создания стойкой прозрачной среды
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
МЕТОД ВИДЕОЭНДОСКОПИИ В ХИРУРГИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
В.Г. Дашьян
1,2
, А.А. Мурашко
1,2
, АН. Коршикова
1,2
, В.В. Крылов
1,2
1 НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского,
2 Московский государственный медико-стоматологический университет
Цель исследования разработать методику удаления внутримозговых гематом с помощью метода
эндоскопии.
Материалы и методы: проанализированы результаты хирургического лечения 30 больных с гипер-
тензивными внутримозговыми гематомами, которым была выполнена эндоскопическая аспирация
гематом. В группу вошли 21 мужчина и 9 женщин, в возрасте от 20 до 68 лет. У 23 больных
имелись путаменальные гематомы, у 3 — таламические, у 3 — мозжечковые, у 1 — субкортикаль-
ная. Объем гематом колебался от 14 до 84 см
3
.
Результаты: разработана методика многоканальной и широкопросветной эндоскопии.
У 6 больных после удаления гематомы неврологические нарушения полностью регрессировали, у 4
сохранялась умеренная инвалидизация, у 15 — глубокая инвалидизация, летальный исходу)
больных.
Исходы лечения статистически достоверно (p<0,01) зависят от уровня бодрствования перед опера-
цией, локализации кровоизлияния, наличия и степени выраженности поперечной дислокации мозга,
рецидива кровоизлияния после операции. Факторами риска неблагоприятного исхода хирургического
лечения больных с геморрагическим инсультом методом видеоэндоскопии являются угнетение бодр-
ствования, рецидив кровоизлияния, поперечная дислокация более 6 мм и глубинное расположение
внутримозговой гематомы.
Заключение: эндоскопическая аспирация гематом является эффективным, малоинвазивным методом
удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, позволяющим устранить компрессию моз-
говой ткани без дополнительной тракции вещества головного мозга.
Ключевые слова: геморрагический инсульт, эндоскопическая аспирация.
Objective: to develop the procedure of intracerebral hematomas removal using endoscopy method.
Material and methods: we analyzed the results of surgical treatment of 30 patients with hypertensive hemor-
rhages which underwent endoscopic aspiration of hematomas. This group included 21men and 9 women at
the age from 20 till 68 years old. 23patients had putamenal hematomas, 3 — thalamic, 3 — cerebral and
1 patient — subcortical hematoma. The volume if hematomas varied from 14 till 84 cm
3
.
Results: we developed the procedure of multi-channel and wide-lumen endoscopy.
Neurological deficit was fully recovered at 6 patients after operation, 4 patients remained moderate disabled,
15 patients had severe disability, and 5 (17%) patients died.
Treatment outcomes statistically significant (p<0,01) depend on consciousness level before operation, hemorrhage
localization, presence and degree of lateral dislocation, hemorrhage relapse after operation. Risk factors for
unfavorable outcomes of surgical treatment using videoendoscopy at patients with hemorrhagic stroke are follows:
depression of consciousness, relapse of hemorrhage, lateral dislocation more than 6 mm and deep localization
of intracerebral hematoma.
Conclusion: endoscopic aspiration of hematomas is effective minimally invasive method for removal of hyper-
tensive intracerebral hemorrhages allowing eliminating the brain compression without additional traction of brain
structures.
Keywords: hemorrhagic stroke, endoscopic aspiration.
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2012 являются негативными особенностям эндоскопической нейрохирургии. Создание гемостаза при эндоскопических операциях является особенно актуальной задачей. Для остановки кровотечения используют электрокоагуляцию, гемостатические клипсы, лазерное излучение [1]. При незначительном венозном кровотечении, как правило, ограничиваются тщательным промыванием операционной полости. Если же кровотечение становится интенсивными затрудняет обзор, то остановить его вышеперечисленными методами чаще всего не удается и приходится переходить к открытому вмешательству. Дальнейшее усовершенствование оптической составляющей жестких эндоскопов, создание к ним прозрачных тубусов, появление фиброс- копов позволили легче создать хороший обзор в полости гематома разработка в эндоскопах широких рабочих каналов при сохранении небольшого наружного диаметра и внедрение методики водной диссекции — более эффективно аспирировать даже плотные сгустки [12, 21, 23]. Однако проблема ориентирования в полупрозрачной среде при сложной конфигурации гематомы полностью не была устранена. Кроме того, аспирация ВМГ даже самым совершенным эндоскопом предполагает создание отрицательного давления и передвижение инструмента в полости гематомы, что может приводить к возобновлению кровотечения.
Применение нейронавигации позволяет компенсировать трудность ориентирования в ране. Но иногда после удаления значительного объема патологического очага наступает существенное изменение расположения структур головного мозга и использование навигации, основанной на данных предоперационной нейровизуализа- ции, не позволяет точно оценивать положение эндоскопа относительно цели и радикальность удаления образования. В подобной ситуации существенную помощь может оказать использование УЗ-навигации или выполнение интраопе- рационных рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии
[6, 15, 16]. Вероятно, перечисленные недостатки метода не сделали его до сих пор настолько же популярным при удалении гипертензивных кровоизлияний, как традиционная стереотаксическая пункцион- ная аспирация или локальный фибринолиз ВМГ. Однако при всех недостатках нельзя не отметить, что это единственный метод, позволяющий при малоинвазивном пункционном удалении кровоизлияния осуществлять визуальный контроль вовремя операции.
Открытое удаление глубинно расположенных
(путаменальных или таламических) гематом сопровождается высокой летальностью и инвали- дизацией ив настоящее время проводится все реже. Доказана необходимость пункционного удаления таких кровоизлияний объемом более
20—30 см у больных без выраженного нарушения бодрствования. Востром периоде кровоизлияния гематома на 80% состоит из плотных сгустков, а аспирации только 20% жидкой части, как правило, для устранения эффекта компрессии мозговой ткани недостаточно. Для эвакуации плотной части гематомы используют метод стереотакси- са с вакуумной аспирацией или механическим разрушением сгустков, метод локального фибри- нолиза, аспирацию с помощью эндоскопа и их сочетание [2—4, 9, 12, 13]. Опыт применения метода видеоэндоскопии для удаления гипертензивных кровоизлияний представлен в нашей работе.
Материал исследования
В отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского методом видеоэндоскопии оперированы 30 больных с гипертензивными ВМГ — 21 мужчина и
9 женщин, в возрасте от 20 до 68 лет. Больные были переведены в Институт из неврологических отделений других стационаров. Впервые сутки от начала заболевания поступили 8 больных, на е сутки — 6, на и сутки — 4, на е сутки, на е сутки — 3, позже х суток е сутки) — 8 больных. Гипертоническая болезнь была у 28 (93%) пациентов, у 2 больных кровоизлияние произошло на фоне приема антикоагулянта вследствие фибрилляции желудочков и после проведения системного тромболизиса при остром инфаркте миокарда. При поступлении всем больным проводили
КТ головного мозга, а пациентам с подострым и хроническим течением заболевания для более точного определения объема гематомы дополнительно выполняли МРТ головного мозга. При исследовании оценивали объем и характер паренхиматозного кровоизлияния, выраженность перифокального отека, наличие и степень выраженности поперечной и аксиальной дислокации мозга, наличие и степень выраженности вентри- кулярного кровоизлияния, измеряли вентрику- ло-краниальные индексы. Кроме стандартного исследования производили КТ или МРТ в режиме Навигатор для возможности использования полученных данных в безрамной навигационной установке вовремя операции. Больным моложе
45 лет при отсутствии гипертонического анамнеза и при субкортикальной локализации ВМГ производили церебральную ангиографию для исключения сосудистой мальформации. Всех больных осматривал терапевт, выполняли ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и клинико-биохимичес- кие анализы крови и мочи. При необходимости к обследованию привлекали кардиолога, эндокринолога и других специалистов, которые оценивали степень компенсации соматической патологии.
У всех пациентов было компенсированное или субкомпенсированное состояние. У 12 (40%) больных бодрствование не было нарушено, у 18 (60%) снижено до оглушения различной степени выраженности баллов по шкале комы Глазго. У всех больных имелась очаговая неврологическая симптоматика в виде нарушений движения

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
19
и чувствительности в конечностях, гемианопсии, нарушений речи, расстройств поведения, односторонних патологических рефлексов, мозжеч- ковых расстройств. Гипертензионный синдром выявлен у 16 из 21 (70%) пациента с сохраненным вербальным контактом. Дислокационный синдром в виде глазодвигательных нарушений, диссоциации мышечного тонуса по оси тела, двусторонних патологических рефлексов наблюдали у 11 (37%) больных.
У 23 больных имелись путаменальные гематомы, причем у одного из них с распространением на субкортикальную область теменной доли. У 3 больных гематомы были таламическими, у
3 в мозжечке (в полушариях, а также с распространением на червь, у 1 — субкортикальная
(в теменной доле. Объем гематом колебался от
14 до 84 см
3
Показанием к хирургическому лечению востром периоде кровоизлияния являлись компрессия и дислокация мозга, а в отсроченном периоде малая эффективность консервативной терапии и сохраняющийся грубый неврологический дефициту пациентов с большими подострыми и хроническими ВМГ [3] (рис. 1, 2).
Методика хирургического вмешательства
Все пациенты были оперированы с использованием жесткого нейроэндоскопа.
На начальном этапе разработки методики был использован четырехканальный нейроэндоскоп с наружным диаметром 6 мм, приспособленный для аспирации, в том числе и жидкой части ВМГ рис. Диаметр наиболее широкого канала, предназначенного для аспирации, составлял 2,5 мм площадь отверстия 5 мм. Использовали оптику с углом обзора 0 и 30 градусов. Боковые каналы, предназначенные для промывания полости гематомы, имели диаметр 1 мм. Для расчета тра-
Рис. 1. Томограммы пациента, госпитализированного на е сутки от начала заболевания с глубоким правосторонним гемипарезом. А — компьютерные томограммы. Объем высокоплотной части левосторонней путаменальной гематомы 10 см
3
Б — магнитно-резонансные томограммы того же больного. Объем внутримозговой гематомы 30 см. 1. Tomograms of patient with severe right-sided hemiparesis, admitted to our department in 17th day after beginning of disease.
А — computer tomograms. The volume of high-dense part of left-sided putamenal hematoma is 10 cm
3
. Б — magnetic resonance images of the same patient. The volume of intracerebral hematoma is 30 cm
3
А
Б
Рис. 2. Томограммы больного, госпитализированного на е сутки от начала заболевания. А — компьютерные томограммы головного мозга. Объем высокоплотной части подострой гематомы правого полушария мозжечка 14 см. Б — магнитно-ре- зонансные томограммы того же больного. Объем гематомы 30 см. 2. Tomograms of patient admitted to our department in 20th day after beginning of disease. А — computer tomograms. The volume of high-dense part of subacute right-sided cerebellar hematoma is 14 cm
3
. Б — magnetic resonance images of the same patient.
The volume of cerebellar hematoma is 30 cm
3
А
Б
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2012 20
ектории пункции ВМГ и интраоперационного наведения эндоскопа с помощью безрамной ней- ронавигации использовали методику, описанную ранее [4]. Во всех наблюдениях гематому пунк- тировали с первой попытки. Конструкция тубуса эндоскопа не позволяла крепить на нем регистрирующее устройство от навигационной станции и регистрировать эндоскоп в системе станция- эндоскоп-больной». Поиск сгустков крови внутри полости ВМГ происходил только под визуальным контролем.
После пункции гематомы все мандрены, закрывающие каналы эндоскопа, удаляли, вводили оптику и производили обзор. Черное пятно на экране указывало на то, что инструмент находится в полости ВМГ (рис. По мере аспирации крови и заполнения освободившейся полости гематомы прозрачным раствором через рабочие каналы, появлялась возможность визуализации окружающего пространства (рис. 5). Мишенью пункции на навигаторе выбирали центр ВМГ, а осью продвижения инструмента наибольшую диагональ ВМГ стем, чтобы при ее аспирации (особенно по периферии) углы поворота и линейное его передвижение было минимальным. При гематомах значительного объема или протяженных по форме, каковыми часто являются путаменальные, эндоскоп приходится продвигать вдоль гематомы иногда на несколько сантиметров, стараясь избегать значительных угловых поворотов, вовремя которых увеличивается возможность ранения стенок полости ВМГ. На наш взгляд, для удаления плотных сгустков крови диаметр рабочих каналов эндоскопа был недостаточным. После свободного удаления жидкой части ВМГ для отмывания плотных сгустков приходилось создавать значительное отрицательное давление при аспирации крови и положительное давление при заполнении полости промывным раствором. Полость гематомы постоянно претерпевала изменения размера и конфигурации от перепадов давления, что затрудняло поиски удаление ВМГ.
У 4 больных мы ограничили эндоскопическую часть вмешательства аспирацией только жидкой и рыхлой части ВМГ, а оставшуюся плотную часть сгустков растворили путем локального фиб- ринолиза и аспирировали жидкую часть через оставленный в конце операции в полости ВМГ катетер. На основании анализа первого опыта использования методики нами были отмечены следующие моменты. Метод удобен при удалении хронических и подострых гематом, когда наличие плотных сгустков в гематоме минимально. При удалении плотных сгустков и особенно при гематомах значительного размера, когда требуются перемещения инструмента в ране и создание значительного отрицательного давления, велика вероятность ранения стенок полости гематомы. Если с помощью эндоскопического метода при острых гематомах невозможно быстро эвакуировать значительный объем кровоизлияния, требуется дополнительное проведение локального фибринолиза.
Подобные выводы поначалу склонили нас к применению метода только у больных с подост- рыми гематомами, нов дальнейшем мы изменили свое первоначальное мнение.
Имея опыт эндоскопической хирургии III желудочка с использованием вентрикулоскопа Hop- kins II с тонкой оптикой обзором 6 градусов, мы предположили, что широкий, неразделенный просвет его тубуса диаметром 5,5 мм, позволяющий кроме оптики вмещать в себя с запасом места еще и манипуляторы различного диаметра, может стать вполне пригодным для осуществления аспирации (рис. 6). За вычетом узкоформатной оптики рабочая предназначенная для аспирации) площадь от-
Рис. 3. Четырехканальный нейроэндоскоп.
А — Общий вид в сборе с оптикой. Б — Вид каналов эндоскопа со вставленной оптикой. Диаметры большого рабочего канала и канала для оптики — 2,5 мм. Диаметр малых каналов для аспирации — 1 мм. 3. Four-channel neuroendoscope. А — its appearance as a set with optical system.
Б — the appearance of endoscope’s channels with inserted optical systems. Diameter of large working channel and channel for optical system is 2,5 mm. Diameter of small channel for aspiration is 1 mm.
А
Б
Рис. 4. Вид в эндоскоп. Пункция гематомы (черное пятно в центре окуляра) и аспирация ее жидкой части. 4. View via endoscope.
The puncture of hematoma
(black spot in the center of ocular) and aspiration of its fluid Рис. 5. Вид в эндоскоп. После аспирации жидкой части крови и заполнения образовавшейся полости физиологическим раствором видны более плотные сгустки крови. 5. View via endoscope.
The more solid blood clots are seen after aspiration of fluid blood and filling of developed cavity with saline solution.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
21
верстия рабочего канала эндоскопа составляла
20 мм, что в 4 раза больше, чему четырехканального эндоскопа, и больше чему аспираторов, используемых при микрохирургических операциях. Конструкция эндоскопа позволяла размещать на нем регистрирующее устройство от навигационной системы и тем самым определять положение инструмента не только согласно визуальной картине внутри ВМГ, что не вполне надежно, но и виртуально, на экране навигационной станции рис. 7, 8). Первые же проведенные операции показали значительное преимущество широкопросветного эндоскопа над многоканальным. С использованием многоканального эндоскопа, также как и с использованием вентрикулоскопа Hopkins II, оперированы по 15 больных. Аспирация даже плотных сгустков через широкий тубус происходила очень легко и быстро. Промывание полости кровоизлияния не вызывало затруднений. Виртуальный контроль расположения инструмента сводил к минимуму необходимые перемещения эндоскопа. Увеличилась радикальность аспирации ВМГ и, как следствие, отпала необходимость в послеоперационном дренировании полости ВМГ. Внутримозговой этап операции стал занимать не более 15—20 минут.
Результаты и обсуждение
Техника выполнения вмешательства, к которой мы пришли на настоящем этапе использования метода эндоскопической аспирации ВМГ, сходна с предлагаемой другими авторами, а различия связаны, в основном, с разнообразием конструкций нейроэндоскопов. Таки соавт. использовали метод
«наполнения-опорожнения» для эндоскопического удаления ВМГ у 14 больных — 9 путаменаль- ных ВМГ и 5 мозжечковых ВМГ. После удаления значительной части кровоизлияния внутри- мозговая полость спадалась. Для визуализации оставшейся гематомы вводили физиологический раствор, после чего сгустки крови постепенно аспирировали вместе с физиологическим раствором. С помощью такой методики удаляли до 99% объема острых ВМГ [18].
H. Po-Chun и соавт. применили стальной тубус диаметром 4 мм при удалении острых пута- менальных ВМГ у 9 больных. При фронтальном Рис. 6. Вентрикулоскоп. А — общий вид тубуса без оптики.
Б — просвет рабочего канала с оптикой. 6. Ventriculoscope. А — the appearance of tubus without optical system. Б — the lumen of working channel with optical Рис. 8. Фотография с экрана навигационной станции, совмещенной с эндоскопической стойкой. Левый верхний экран изображение с эндоскопа. Черное пятно (сгусток крови момент соприкосновения эндоскопа с ВМГ. Остальные экраны отражают виртуальное расположение эндоскопа (синяя линия) относительно гематомы.
Fig. 8. Image from screen of navigation system, combined with endoscopic system. Left upper screen displays the image from endoscope. Black arrow (blood clot) shows the moment of endoscope touching intracerebral hematoma. The other screens reflect the virtual placement of endoscope (blue line) regarding to hematoma.
А
Б
Рис. 7. Интраоперационная фотография. Черной стрелкой указано регистрирующее устройство навигационной станции, установленное на эндоскопе и позволяющее определять его месторасположение в пространстве. 7. Intraoperative image. Black arrow shows the registration device of navigation system, placed on endoscope, which allows identifying its position in space.
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2012 доступе вовремя операции они аспирировали более 90% объема гематомы, а при доступе через височную долю — 84% [13].
C.C. Chen и соавт. использовали жесткий эндоскоп диаметром 2,7 мм и полипропиленовый тубус для удобства обзора. У 7 больных они удалили таламические и внутрижелудочковые кровоизлияния доступом через задние отделы височной доли [8]. Выбор фронтального доступа к путаменаль- ным гематомам, а темпорального — к таламическим вполне оправдан и объясняется типичными формами этих кровоизлияний — сигарообразной и округлой соответственно. Мы, как уже было сказано, также выбирали траекторию доступа согласно форме ВМГ, однако к определенным анатомическим ориентирам не привязывались ив выборе траектории пункции ориентировались на трехмерную реконструкцию ВМГ на навигационной станции, что особенно оправдано при
ВМГ сложной конфигурации (рис. Гибкий эндоскоп в хирургии геморрагического инсульта используют реже. Он имеет малый диаметр, узкие рабочие каналы, а качество гибкой оптики уступает таковой у жестких эндоскопов. Но гибкий эндоскоп удобен для перемещения по желудочковой системе. Таки со- авт. у 20 больных с помощью гибкого эндоскопа с наружным диаметром 3,9 мм успешно удалили внутрижелудочковое кровоизлияние, распространяющееся в IV желудочек, пройдя эндоскопом из бокового в III желудочек, а из него через водопровод мозга в IV желудочек [17]. Подобную методику мы использовали при удалении фрагмента коллоидной кисты III желудочка, мигрировавшего в IV желудочек. Результаты хирургического лечения наших больных оказались сопоставимыми сданными других исследователей. Через 21 сутки после операции на момент выписки из нейрохирургического отделения у 6 больных имел место полный регресс неврологических нарушений, у 4 сохранялась умеренная инвалидизация, у 15 — глубокая инвалидизация. Умерли 5 (17%) больных. Исходы лечения статистически достоверно
(p<0,01) зависели от уровня бодрствования перед опе- рацией, локализации кровоизлияния, наличия и сте- пени выраженности поперечной дислокации мозга и наличия рецидивов кровоизлияния после операции.
Зависимость результатов лечения от уровня бодрствования представлена в табл. 1.
Та б л и ц а 1 / Ta b l e 1
Результаты хирургического лечения при различном уровне
бодрствования (p<0,01) / Surgical treatment outcomes due
to different level of consciousness (p<0,01)
Уровень бодрствования
Исход хирургического лечения
Число больных без н
ев ро л
д еф ицит ау меренная инв али ди
- за ц
и я
гл у
б окая инв али ди
- за ц
и яле таль ный
Не нарушено Оглушение Всего 4
15 В группе больных без нарушения бодрствования было больше пациентов с полным регрессом неврологического дефицита и не было летальных исходов.
Зависимость результатов лечения от расположения кровоизлияния представлена в табл. Таблица 2
Результаты хирургического лечения при различной локали-
зации кровоизлияния (p<0,05) / Surgical treatment outcomes
due to various localization of hemorrhage (p<0,05)
Локализация гематомы
Исход хирургического лечения Число больных без н
ев ро л
д еф ицит ау меренная инв али ди
- за ц
и я
гл у
б окая инв али ди
- за ц
и яле таль ный
Путаменальная
2 4
14 Субкортикальная Таламическая 1
2
Мозжечковая
3



3
Всего
6 4
15 У больных с субкортикальной и мозжечковыми гематомами получены только хорошие результаты
(13%). У этих пациентов до операции было компенсированное состояние. У пациентов с глубинными кровоизлияниями, как правило, было более тяжелое состояние, и после операции у них чаще наблюдали глубокую инвалидизацию (50% наблюдений) и летальные исходы (17%) (рис. Рис. 9. Фотография с навигационной установки. Желтая линия траектория пункции таламической внутримозговой гематомы неправильной формы. 9. Images from navigation system. Yellow line shows the trajectory of puncture of irregular shaped thalamic he ma- toma.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
23
Между исходами хирургического лечения и наличием и степенью выраженности поперечной дислокации мозга имелась прямая зависимость табл. По мере увеличения степени дислокации возрастало количество летальных исходов и случаев глубокой инвалидизации по сравнению с хорошими и удовлетворительными исходами у 5 из
Б
А
Рис. 11. Компьютерные томограммы больного с подострой левосторонней путаменальной гематомой. А — до операции е сутки от начала заболевания. Объем высокоплот- ной части гематомы 21 см
3
Поперечная дислокация мозга мм. Б — первые сутки после операции. Содержимое ликворной плотности с примесью крови и включениями воздуха в полости бывшей гематомы. Поперечная дислокация мозга 9 мм. 11. Computer tomograms of patient with subacute left- sided putamenal hematoma.
А — before operation (17th day from the beginning of disease).
The volume of high-dense part of hematoma is 21 cm
3
. Lateral dislocation is 9 mm. Б — first day after operation. There is the content with liquor density admixed with blood and air pockets in the cavity of former hematoma. Lateral dislocation is
9 Рис. 10. Компьютерные томограммы больного с подострой правосторонней таламической гематомой. А — до операции
(11-е сутки от начала заболевания. Объем высокоплотной части ВМГ 14 см. Поперечная дислокация 9 мм. Б — первые сутки после операции. Гематома удалена. Поперечная дислокация 6 мм.
Fig. 10. Computer tomograms of patient with subacute right-sided thalamic hematoma. А — before operation (11th day from the beginning of disease). The volume of high-dense part of hematoma is 14 cm
3
. Lateral dislocation is 9 mm. Б — first day after operation. Hematoma is removed and lateral dislocation is 6 mm.
А
Б
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2012 24 9 больных при дислокации менее 4 мм, у 8 из
13 при дислокации 4—6 мм, у 6 из 7 при дислокации мм.
Так же результаты лечения зависели от наличия рецидивов кровоизлияния (табл. Из 4 больных, перенесших повторное кровоизлияние, умерли трое. Рецидив кровоизлияния мы относим к одному из самых грозных осложнений послеоперационного периода. Причинами летальных исходов у наших больных были в трех наблюдениях отеки дислокация мозга, у одного — острый инфаркт миокарда, у одного — пневмония. Менингит выявили у одного больного (3%) в сочетании с явлениями отека и дислокации головного мозга. Таким образом, факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с ГИ методом эндоскопической аспирации являются угнетение бодрствования, рецидив кровоизлияния, поперечная дислокация более 6 мм и глубинное расположение ВМГ (преимущественно путаменальное).
А
Б
Рис. 12. Компьютерные томограммы больного сострой левосторонней путаменальной гематомой. А — до операции (и сутки от начала заболевания. Объем гематомы 32 см. Поперечная дислокация мозга 4 мм. Б — вторые сутки после операции. В полости удаленной гематомы содержимое, близкое к плотности цереброспинальной жидкости. Смещения срединных структур нет.
Fig. 12. Computer tomograms of patient with acute left-sided putamenal hematoma. А — before operation (3d day from the beginning of disease). The volume of hematoma is 32 cm
3
. Lateral dislocation if 4 mm. Б — second day after operation. There is the fluid with liquor-like density in the cavity of removed hematoma. There is no brain dislocation.
А
Б
Рис. 13. Компьютерные томограммы больного с подострой гематомой правого полушария мозжечка. А — до операции е сутки от начала заболевания. Объем высокоплотной части гематомы 14 см. Б — первые сутки после операции. По периферии бывшей гематомы геморрагическое пропитывание
3 см, в полости — включения воздуха. 13. Computer tomograms of patient with subacute hematoma of right cerebellar hemisphere.
А — before operation (20th day from the beginning of disease).
The volume of high-dense part of hematoma is 14 cm
3
. Б — first day after operation. The hemorrhagic infiltration with volume of 3 cm3 is seen peripherally around former hematoma with air pockets in its cavity.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
25
Та блица 3
Результаты хирургического лечения при различной степени
поперечной дислокации мозга (p<0,05) / Surgical treatment
outcomes due to various degree of lateral dislocation of brain
(p<0,05)
Степень поперечной дислокации, мм
Исход хирургического лечения Число больных без н
ев ро л
д еф ицит ау меренная инв али ди
- за ц
и я
гл у
б окая инв али ди
- за ц
и яле таль ный
0—3 3
1 3
2 9
4—6 2
3 6
2 13 7—9 1

5 Более 9 Всего 4
15 Таблица 4
Зависимость результатов хирургического лечения от реци-
дивов кровоизлияния (p<0,01) / Surgical treatment outcomes
due to presence of hemorrhage relapses (p<0,01)
Рецидив кровоизлияния
Исход хирургического лечения
Число больных без н
ев ро л
д еф ицит ау меренная инв али ди
- за ц
и я
гл у
б окая инв али ди
- за ц
и яле таль ный
Есть


1 Нет 4
14 Всего 4
15 Со времени первого и единственного рандоми- зированного исследования хирургии геморрагического инсульта с использованием эндоскопического метода L.M. Auer и соавт., ставшего классическим, работ с анализом значительного количества материала не появилось. Во многом это было обусловлено настороженным отношением нейрохирургов к новому дорогостоящему виду вмешательства при уже отработанной и хорошо себя зарекомендовавшей методике пункционной аспирации и локального фибринолиза [14]. Большинство работ содержит анализ небольших групп наблюдений и чаще рассматриваются особенности техники операций и инструментария (табл. Большинство авторов сходятся на том, что эндоскопический метод, несомненно, имеет преимущества по сравнению с открытыми операциями время выполнения вмешательства сокращается, а травматичность уменьшается. Yamamoto и соавт. указывали на преимущества вмешательства у больных с мозжечковы- ми кровоизлияниями по сравнению с открытой операцией. Длительность операции была меньше почтив раза по сравнению с краниотомией [25].
L.M. Auer и соавт. при удалении субкортикальных гематом отметили значительное снижение летальности, ау пациентов с путаменальными и таламическими гематомами — тенденцию к снижению инвалидизации по сравнению с консервативным лечением [7]. Мы не являемся сторонниками широкого использования метода эндоскопии при субкортикальных гематомах. По нашим данным, причи-
Та блица 5
Опыт использования метода эндоскопической аспирации гипертензивных кровоизлияний / Our experience of endoscopic
aspiration of hypertensive hematomas
Авторы
Год
Число больных
Локализация гематомы
Летальность, %
Auer L.M. et al. [7]
1989 субкортикальные путаменальные таламические T. et al. [19]
2003 7
путаменальные таламические Z.F. et al. [24]
2005 16
внутримозговые
6,25
Nishihara T. et al. [21]
2005 82
путаменальные таламические субкортикальные мозжечковые внутрижелудочковые

Hsieh Po-Chun et al. [13]
2005 9
путаменальные

Cho D.Y. et al. [11]
2006 30
путаменальные таламические T. et al. [25]
2006 10
мозжечковые

Longatti P. et al. [17]
2006 20
внутрижелудочковые

Chen C.C. et al. [10]
2007 таламические T. et al. [18]
2008 14
путаменальные мозжечковые
0
Chen C.C. et al. [11]
2009 25
путаменальные
16
Lin H.L. et a. [16]
2010 11
путаменальные

НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2012 ной их образования иногда является сосудистая мальформация, нередко не диагностируемая до операции и требующая микрохирургической ревизии полости ВМГ. Тем не менее, у больных, которым тяжесть соматической патологии не позволяет выполнять открытую операцию, может быть выполнено эндоскопическое вмешательство, но при условии предварительного полноценного ангиографического обследования. Nishihara и соавт. считают метод видеоэндо- скопии в хирургии ВМГ крайне эффективным, операции быстрыми ив неотложных ситуациях вполне сопоставимыми по быстроте декомпрессии мозга с краниотомией, но менее травматичными [21]. Оценка нашего опыта применения видеоэн- доскопии в хирургии ГИ близка к мнению последнего автора.
Заключение
Пункционная аспирация внутримозговых гематом с применением нейроэндоскопа с шириной рабочего канала, позволяющей производить удаление плотных сгустков крови в сочетании с безрамной навигацией, является эффективными малоинвазивным методом хирургического лечения геморрагического инсульта.
С ВЕДЕНИЯ ОБА ВТ ОРА Х :
Крылов Владимир Викторович — руководитель клиники неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, лауреат государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор.
Дашьян Владимир Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Московского государственного медико- стоматологического университета, НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского.
Мурашко Алексей Александрович — км. н, научный сотрудник кафедры нейрохирургии Московского государственного медико-стомато- логического университета.
Коршикова Алевтина Николаевна — ординатор кафедры нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
E-mail: ЛИТЕРАТУРА Гольбин Д.А.
Применение эндоскопии в хирургии опухолей основания черепа / Вопросы нейрохирургии им.
Н.Н. Бурденко. — 2007. — № 1. — С. 49—53.
2. Кандель Э.И., Переседов В.В. Стереотаксическое удаление внутримозговых гематом // Журнал невропатологии и психиатрии им. Н.Н. Бурденко. — 1987. — №3. — С. 16—21.
3. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Парфенов А.Л. и др. Рекомендательный протокол поведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2007. —
№ 2. — С. 3—9.
4. Крылов В.В., Шаклунов А.А., Булычева Е.Г. Различные типы ориентиров и определение их оптимального расположения при безрамной нейронавигации // Нейрохирургия С. 13—22.
5. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Ткачев В.В. и др. Применение ассистирующей эндоскопии в хирургии аневризм сосудов головного мозга // Нейрохирургия. — 2007. — № 3. — С. 18—25.
6. Ткачев В.В., Кандыба Д.В. Возможности нейроэндоскопии при лечении нетравматических внутричерепных кровоизлияний Нейрохирургия. — 2005. — № 2. — С. 45—51.
7. Auer L.M., Deinsberg W., Niederkorn K. et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracere- bral hematoma: a randomized study // J. Neurosurgery. —
1989. — № 70. — С. 530—535.
8. Chen C.C., Cho D.Y., Lee W.Y., Lee H.C. A stainless steel sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of putaminal haemorrhage // J. of clinical neu- roscience. — 2005. — Vol. 12(8) — P. 937 — 940.
9. Chen C.C., Lin H.L., Cho D.Y. Endoscopic surgery for tha- lamic hemorrhage: a technical note // Surgical neurology. —
2007. — № 68. — P. 438—442.
10. Chen C.C., Chung H.C., Liu C.L. et al. A newly developed en- doscopic sheath for the removal of large putaminal hematomas
//
— 2009. — Vol. 16(10) — P. — 1338—1341.
11. Cho D.Y., Chen C.C., Chang C.S. et al. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing en- doscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients // J. Surg. Neurol. — 2006. — Vol.65
(6) — P.547—555.
12. Cho D.Y., Chen C.C., Lee W.Y., Lin H.L. Glasgow coma scale and hematoma volume as criteria for treatment of pu- tamenal and thalamic intracerebral hemorrhage // Surgical neurology. — 2008. — № 70. — P. 628—633.
13. Hsieh P.S., Cho D.Y., Lee W.Y., Chen J.T. Endoscopic evacuation of putaminal hemorrhage: how to improve the efficiency of he- matoma evacuation // Surgical neurology. — 2005. — № 64. —
P. 147—153.
14. Kim M.H., Kim E.Y., Sonq J.H., Shin K.M. Surgical op- tions of hypertensive intracerebral hematoma: stereotactic endoscopic removal versus stereotactic catheter drainage //
J Korean Med Sci. — 1998 Oct. — 13(5). — P. 533—540.
15. Koivukangas J., Louhisalmi Y., Alakuijala J., Oikarinen J.
Ultrasound-controlled neuronavigator-guided brain surgery //
J. Neurosurgery. — 1993. — № 79. — P. 36-42.
16. Lin H.L., Lo Y.C., Liu Y.F., Cho D.Y. Endoscopic evacuation of hypertensive putaminal hemorrhage guided by the 3D re- constructed CT scan: A preliminary report //
. — 2010. — Vol.112(10) — P. 892—896.
17. Longatti P., Fiorindi F., Feletti, Beratto V. Endoscopic opening of the foramen of Magendie using transaqueductal navigation for membrane obstruction of the fourth ventricle outlets //
J. Neurosurgery. — 2006. — № 105. — P. 924—927.
18. Nagasaka T., Inao S., Ikeda H. et al. Inflation-deflation method for endoscopic evacuation of intracerebral haematoma
// Acta Neurochirurgica. — 2008. — № 150. — P. 685—690.
19. Nakano T., Ohkuma H., Ebina K., Suzuki S. Neuroendoscopic surgery for intracerebral haemorrhage comparison with tradi- tional therapies //
— 2003. — Vol.
46(5) — P.278—283.
. — 2000. — Vol.
92(6) — P. 1053 — 5.
21. Nishihara T., Nagata K., Tanaka S. et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral he- matoma // eurocrite Care. — 2005. — Vol. 2(1) — P.67—74.
T., Morita A., Teraoka A., Kirino T. Endoscopy- guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage: comparison with computer tomography-guided stereotac- tic evacuation
— 2007. — Vol. 23(6) —
P. 677—683.
23. Oertel J., Gen M., Krauss J.K. et al. The use of waterjet dissection in endoscopic neurosurgery // J. Neurosurgery. —
2006. — № 105. — С. 928—31.
24. Wang Z.F., Liu F., Liao D.G., Zhang T.Y. Endoscopic sur- gery for hypertensive cerebral haemorrhage // J. of Central
South University Medical sciences. — 2005. — Vol. 30(4) —
P. 424—436.
25. Yamamoto T., Nakano Y., Mori K., Maeda M. Endoscopic he- matoma evacuation for hypertensive cerebellar hemorrhage //
— 2006. — Vol. 49(3) — P.173—178.



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница