Особенности адаптации школьников, перенесших операции по поводу врожденного порока сердца 14. 01. 08 Педиатрия



страница1/2
Дата30.04.2016
Размер8.11 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2
На правах рукописи

РЯБКИНА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА


ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ ШКОЛЬНИКОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шестакова Вера Николаевна
Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Доскин Валерий Анатольевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России
доктор медицинских наук, профессор Кушнир Семен Михайлович

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Росздрава


Защита состоится «____» ________ 2011 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «____» ____________________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Землянская З.К.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Врожденные пороки сердца в связи с высокими цифрами выявляемости и смертности среди детской популяции представляют собой значимую патологию. По данным Л.А.Бокерия (2010), на 1000 новорожденных рождается 5 детей с врожденными пороками сердца (ВПС), которые требуют высококвалифицированного наблюдения педиатров и кардиологов, своевременной кардиохирургической коррекции и профессиональной реабилитации. В связи с совершенствованием кардиохирургических методов лечения ВПС, а также с ростом доступности данного вида помощи, увеличивается число оперированных детей. Поэтому возникает необходимость и интерес к изучению их функциональных возможностей, особенно в период обучения в школе. Они в результате объективных и субъективных причин отличаются от здоровых сверстников.

У детей с отклонениями в состоянии здоровья адаптационные возможности обычно хуже, чем у практически здоровых сверстников (Тонкова-Ямпольская Р.В., 1980; Жданова Л.А., 1984; Русова Т.В., 1998; Шестакова В.Н., 2000; Ярощук Е.А., 2002). Легче всего к систематическим занятиям в школе адаптируются дети с первой группой здоровья, тяжелее адаптация происходит у детей с хроническими заболеваниями (Неудахин Е.В., 1995; Мякишева Т.В., 1996; Шестакова В.Н., 2003; Шестернина Ж.Г., 2003; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2008). Современные исследования показали неравномерность развития адаптационного процесса на разных возрастных этапах (Безруких М.М., 2000; Жданова Л.А., 2002; Шестакова В.Н., 2003; Мякишева Т.В., 2004; Ярощук Е.А., 2003; Лукина Г.П., 2007; Пунина М.А., 2008; Лабузов Д.С., 2010). Поэтому анализ функциональных особенностей и адаптации детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС, в период школьного обучения представляет научный и практический интерес. Они в результате объективных и субъективных причин отличаются от практически здоровых сверстников. Полученные результаты позволят разработать индивидуальные профилактические мероприятия, направленные на повышение функциональных возможностей организма данной категории учащихся в период обучения в школе, облегчат их адаптацию, что благоприятно скажется на их состоянии здоровья.

Цель исследования

На основании изучения функциональных особенностей организма и адаптации детей школьного возраста, прооперированных в связи с врожденным пороком сердца, разработать тактические подходы по наблюдению и коррекции нарушений у данной категории учащихся.


Задачи исследования

  1. Провести анализ структуры врожденных пороков сердца, а также характер и сроки оперативного лечения детей с данной патологией ретроспективно.

  2. Определить генеалогические, медико-биологические и социальные факторы риска у детей с врожденным пороком сердца.

  3. Провести анализ состояния здоровья детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца, перед поступлением в школу и на всех этапах школьного обучения.

  4. Исследовать особенности психоэмоционального статуса у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, в разные периоды обучения в школе.

  5. Оценить особенности всех видов адаптации детей школьного возраста, перенесших операции по поводу врожденного порока сердца.

  6. Изучить формирование профессиональных интересов у школьников, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца.

  7. Разработать тактику профилактического наблюдения детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, для улучшения качества их жизни.

Научная новизна исследования

Проведена оценка состояния здоровья детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, в период обучения в школе, что дало возможность установить последовательность, частоту нарушения здоровья у данной категории детей с учетом их возраста, признаков нарушения гемодинамики и обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий.

Показано, что наиболее выраженные изменения в состоянии здоровья имеют дети с признаками нарушения гемодинамики, вследствие сохранившейся после оперативного лечения клапанной патологии. Они достоверно чаще формируют астенический синдром, имеют повышенную плаксивость, раздражительность, чрезмерную тревожность, выраженные чувства страха, быструю утомляемость, испытывают затруднения при обучении в школе. У них чаще нарушено внимание, мышление, память, что негативно сказывается на учебном процессе.

Исследованы функциональные особенности организма детей, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, на всех этапах обучения в школе. Эти школьники менее выносливы к физическим нагрузкам, имеют менее развитый мышечный каркас и более низкие возможности кардио-респираторной системы.

Установлено нарушение академической, личностной, психологической и социальной адаптации у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца. Эти дети менее активны в общении, чаще имеют заниженную самооценку, более низкие показатели успеваемости. У детей с нарушением гемодинамики более выражены фобии, быстрее теряется интерес к обучению, отсутствуют реальные планы на будущее.

Обозначены основные направления, по которым происходит нарушение адаптационного процесса у детей, перенесших оперативное лечение врожденного порока сердца. Ведущими факторами риска, приводящими к нарушению адаптации детей школьного возраста, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, являются социально-гигиенические причины (47,9%), смещая медико-биологические на второе место (40,4%). Вклад факторов внутришкольной среды не превышает 11,7%.



Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования определены закономерности формирования здоровья школьников, перенесших кардиохирургическую коррекцию, что позволяет обосновать необходимость комплексного мониторирования их состояния здоровья.

Дети, в анамнезе которых имелось оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, являются группой риска по нарушению адаптационно-резервных возможностей, возникновению психоэмоциональных отклонений, которые проявляются различными поведенческими реакциями, трудностью в обучении, снижением волевых качеств и требуют постоянного медицинского, психологического и педагогического сопровождения.

Разработаны критерии ранней диагностики нарушения адаптации у детей школьного возраста, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, предложены тактические подходы по оказанию помощи данной категории школьников.

Обозначен комплекс факторов, влияющих на адаптационные процессы и состояние здоровья детей в период школьного обучения, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца.

Основные положения, выносимые на защиту


  1. Дети, рожденные с врожденным пороком сердца, имеют особенности медико-биологического и социального анамнеза, что является одним из основных факторов, определяющих трудности обучения в школе.

  2. Состояние здоровья детей школьного возраста, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, и нарушение процессов адаптации зависят от наличия признаков недостаточности кровообращения после оперативной коррекции и возраста ребенка в период обучения в школе.

  3. Дети, оперированные по поводу врожденного порока сердца, являются группой высокого риска по нарушению адаптации, что проявляется в период их обучения в школе. Коррекция этих нарушений должна производиться совместными усилиями медицинских, педагогических и психологических служб.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены и используются в работе кафедр поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» и ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», педиатрами и кардиологами амбулаторно-поликлинической службы ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г.Смоленска, Департамента Смоленской области по здравоохранению.

Подготовлено пособие для педиатров, кардиологов, педагогов и психологов по сохранению здоровья и оптимизации адаптационных процессов детей школьного возраста, имевших в анамнезе оперативное вмешательство в связи с ВПС.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, республиканских, межрегиональных и региональных конференциях: IV-VII Международных постоянно действующих Конгрессах «Экология и дети» (г.Анапа, 2007-2010); V-ой региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития» (г.Владивосток, 2007); II-ой Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала» (г.С.-Петербург, 2007); I, II Конгрессах Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (г.Москва, 2008, 2010); конференции молодых ученых ГОУ ВПО СГМА Росздрава (г.Смоленск, 2008-2010); VI-ом Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2010» (г.Москва, 2010); на международной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков» (г.Смоленск, 2010); на конференциях молодых ученых при кафедре поликлинической педиатрии СГМА (г.Смоленск, 2008-2011 гг.).



Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре поликлинической педиатрии (заведующая кафедрой - доктор мед.наук, проф. Авдеева Т.Г.) ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор – доктор мед.наук, проф. Отвагин И.В.) на базе ОГБУЗ «Детская клиническая больница» Департамента Смоленской области по здравоохранению (главный врач – кандидат мед.наук Олейникова В.М.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 1 опубликована в рецензируемом журнале ВАК РФ.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 200 источников: 163 отечественных и 37 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 15 таблицами, 51 рисунком.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика детей и методы исследования

Объектом исследования стали дети от 7 до 17 лет 11 месяцев 29 дней, перенесшие оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца в дошкольном возрасте. Был проведен ретро - и проспективный анализ состояния здоровья 1780 детей. При комплексной оценке состояния здоровья была выделена группа первоклассников (n=47), перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, которые составили основную группу наблюдения. Все они проживали в одинаковых экологических условиях, не имели кроме врожденного порока сердца других хронических заболеваний. Эти дети обучались в типовых школах с идентичными школах с одинаковыми условиями образовательной среды, с одинаковой фактической наполняемостью классов и равноценными режимами учебы. Девочки составили 49,0% (23), мальчики – 51% (24). Группа сравнения представлена 47 детьми школьного возраста, не имевшими оперативного вмешательства в связи с ВПС, идентичная основной группе по возрасту, полу и однотипности фоновых состояний.

В основной группе уточнялась структура врожденных пороков сердца (рис. 1). Среди них лидировали: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – 23,0% (n=11), открытый артериальный проток (ОАП) – 23,0% (n=11), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – 19,0% (n=9), тетрада Фалло – 14,8% (n=7) и дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки (ДМЖП+ДМПП)– 6,4%.

До проведения оперативного вмешательства признаки недостаточности кровообращения (НК) 2Б отмечались у 17,0 % (9) детей, НК 2А у 60,0 % (28), НК 1 у 23,0% (10). После оперативной коррекции лишь у 25,5% % (12) детей отмечалось нарушение гемодинамики вследствие сохранившейся клапанной патологии после оперативной коррекции комбинированных пороков сердца (рис. 1). Полостное вмешательство было проведено 89,4%(42) детям и лишь у 10,6% (5) использовалась эндоваскулярная методика коррекции ВПС. В период от рождения и до поступления в школу все дети с ВПС были прооперированы. Причем 19,1% в возрасте до 1 года, 29,8% от 1 до 3 лет и 51,1% от 3 до 5 лет.


Рисунок 1. Характеристика врожденных пороков сердца и нарушение гемодинамики у детей до и после оперативного вмешательства (%)


Большинство детей из основной группы наблюдения при поступлении в школу состояли на учете по III группе здоровья (74,5 %, n=35 – основная группа «А»). В основную группу «Б» были включены дети, которые имели нарушение гемодинамики вследствие сохраняющейся клапанной патологии после оперативной коррекции и относились к IV группе здоровья (25,5 % - n=12).

Рисунок 2. Характеристика врожденных пороков сердца у школьников с учетом признаков недостаточности кровообращения (%)


Для получения объективной информации применялись сплошной, документальный, проспективный, ретроспективный, лонгитудинальный метод. Сбор материала проводили путем фиксированной выборки первичной информации из ф. 026/у, ф. 112/у. Социально-гигиенические факторы, биологический анамнез и медико-социальные особенности семей оценивали по результатам анкетирования. При необходимости использовались заключения психологов, социологов, педагогов. Нервно-психическое развитие оценивалось совместно с педагогами и психологами, личностные особенности уточнялись по психологическому паспорту школьника (Абросимова Л.И., Карасик В.Е., Белянова И.П., 1993), интеллектуальное развитие по школьному тесту умственного развития (ШТУР), уровень тревожности по вопроснику Дж. Тейлора, у детей младшего возраста по тесту Филипса. Реакция утомления и астении по тесту И.А.Агеевой, профессиональные наклонности и интересы оценивались по карте интересов А.Е.Голомштока. Оценка состояния здоровья осуществлялась по общепринятым критериям (приказ МЗ и СР РФ № 621 от 30.12.2003 и № 60 от 14.03.1995). Физическое развитие детей оценивалось основным показателям при помощи центильного метода (Воронцов И.М., 1996; Кучма В.Р., 2003). Проводилась оценка физического здоровья учащихся по методике, предложенной С.В. Хрущевым, С.Д.Поляковым, И.Л.Ивановым (1995), с учетом возраста, роста, массы тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, времени задержки дыхания в покое на вдохе, количества сгибаний туловища из положения лежа за 1 минуту, оценки пульса за 15 секунд в покое, в первые 15 секунд и последние 15 секунд первой минуты после нагрузки, ЖЕЛ. На основании полученных данных оценивались: индекс Кетле (массо-ростовой индекс), индекс Робинсона – двойное произведение (характеризует функцию сердечно-сосудистой системы в покое), индекс Скибинского (отражает функцию респираторной и сердечно-сосудистой системы, устойчивость к гипоксии), индекс Шаповаловой (характеризует силу, выносливость организма), индекс Руфье (характеризует реакцию сердечно-сосудистой системы на стандартную нагрузку), жизненный индекс (произведение ЖЕЛ и массы тела) и ОФРС на основании результатов степ-теста PWC. Гармоничность физического развития оценивали по методике Г.Н.Сердюковской (1993). Степень резистентности, определяли по кратности острых заболеваний, перенесенных в течение года. Адаптационные возможности оценивались по разработкам А.В.Аболенской (1986). Электрокардиографическое исследование проводилось всем детям в положении лежа и с физической нагрузкой, показатели оценивались с учетом возраста ребенка (Осколкова М.К. с соавт. 2004; Школьникова М.А., 2010). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета стандартных программ с использованием параметрических и непараметрических критериев (Гублер Е.В.,1978), основным критерием проверки статистических и корреляционных гипотез являлось значение J (информативность). Данные считались достоверными при J > 1,0, при p<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенное нами комплексное обследование детей показало, что все дети до оперативного вмешательства по поводу врожденного порока сердца состояли на диспансерном учете по IV группе здоровья (100%), не имея других хронических заболеваний. После оперативной коррекции 74,5% дошкольников были переведены в III группу здоровья, за счет улучшения состояния здоровья, 25,5% детей относились к IV группе здоровья, т.к. в результате операции у них была улучшена, но не скомпенсирована гемодинамика вследствие сохраняющейся клапанной патологии. Среди функциональных нарушений у всех исследуемых детей отмечались нарушение осанки, спазм аккомодации и дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей с редкими клиническими проявлениями. Поэтому все практически здоровые дети наблюдались по II группе здоровья.

При поступлении в школу дети из обеих групп наблюдения в основном имели высокий интерес к обучению, в группе оперированных детей этот показатель оказался выше на 8,5% (95,7%), чем в группе сравнения. Выше среднего уровень умственного развития в 6 раз чаще выявлялся в группе сравнения (25,5% против 4,2%, p<0,05), а ниже среднего уровня в 2,8 раз чаще в основной группе (29,8% и 10,6%, p<0,05). Подготовка к школе детей из основной группы в 1,8 раз чаще осуществлялась силами родителей (p<0,05), 76,6% этих детей имели хорошую память, что на 17,9% реже, чем в группе сравнения. Однако у оперированных детей чаще встречалось нестабильное внимание (23,4% против 14,9%), повышенная тревожность (23,4% против 8,5%, p<0,05), высокий уровень астении (6,4% против 0,0%, p<0,05). Наиболее показателен тот момент, что при поступлении в школу 68,1% детей из группы сравнения не утомлялись вообще, в то время как в основной группе таких детей оказалось в 16,8 раз меньше (p<0,05). Дети основной группы чаще испытывали страх самовыражения (21,3% против 8,5%) и страх достижения успехов (46,8% против 25,5%) (p<0,05).

В основной группе высокая личностная адаптация выявлялась на 19,3% реже, чем в группе сравнения (23,2 % против 42,5%, p<0,05). Низкий уровень личностной адаптации встречался у 12,8% школьников, что на 4,3% чаще, чем в группе сравнения (8,5%) (p<0,05). Академическая адаптация школьников, оперированных по поводу ВПС, имела также свои определенные закономерности. При поступлении в школу 85,1% детей из основной группы выбирали традиционные программы обучения и лишь 14,9% поступали в гимназические классы, тогда как 38,3% детей из группы сравнения учились по усиленным программам. При поступлении в школу дети, перенесшие кардиохирургическую коррекцию, имели более высокий интерес к обучению, чем их практически здоровые сверстники. Лишь 44,6% детей основной группы регулярно посещали детские дошкольные учреждения, в то время как 80,9% детей группы сравнения проходили первый этап социальной адаптации в детских садах, 95,7% оперированных детей росли в семьях, где отмечался благоприятный микроклимат. В семьях, воспитывающих детей из группы сравнения, этот показатель был ниже и составлял 80,9%, несмотря на более высокий уровень образования и социальный статус матерей. Ведущую роль в воспитании оперированных детей играли матери, окружая их вниманием и заботой, не предъявляя высоких требований к своему ребенку, тем самым способствуя нарушению социальной и личностной адаптации ребенка. В воспитании практически здоровых детей чаще участвовали оба родителя. Следует подчеркнуть, что перед поступлением в школу лишь 63,6% детей с нарушением гемодинамики имели нормальное нервно-психическое развитие, в группе «А» их достоверно больше (97,2%, p<0,05). Дети группы «Б» в 27,7% случаев составляли группу внимания по нарушению нервно-психического развития. Мышление и речь среди детей группы «Б» соответствовали возрасту только в 54,5%, моторика в 72,7% случаев. Тогда как дети с восстановленной гемодинамикой имели достоверно более высокие показатели (83,3% и 94,4% соответственно, p<0,05). Считались готовыми к обучению к школе 75,0% детей группы «А», что достоверно больше, чем в группе «Б» (45,5%, p<0,05). Условно готовые к обучению в школе дети чаще выявлялись в «Б» группе наблюдения (45,5% против 25,0%, p<0,05). Детей, не готовых к обучению в школе, оказалось менее 10,0%, они относились к «Б» группе. Следовательно, дети с нарушением гемодинамики являются группой риска по нарушению готовности ребенка к школе и нуждаются в постоянном медико-психолого-педагогическом сопровождении.

Отклонения в физическом развитии встречались достоверно чаще у детей основной группы наблюдения (23,4% против 8,5%, p<0,05), как за счет дефицита массы тела (19,1 % против 0,0%), а также ростовых показателей (4,3 % против 0,0%), на 8,5% реже, чем в дошкольном периоде. Высокий уровень физического развития определялся только в группе сравнения (4,3%), а низкий только в основной группе (4,3%). Низкий и выше среднего уровень физического развития с дефицитом массы тела выявлялся только в основной группе наблюдения (12,8%), а показатели уровня физического развития высоких величин с избыточной массой тела определялись только в группе сравнения (8,5%). Следовательно, у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС, уровень физического развития ниже и оно более дисгармонично, чем у детей, которые не имели порока развития.

При исследовании функциональных возможностей нами было установлено, что у оперированных детей они ниже, чем у детей из группы сравнения (рис. 3-6). Так высокие показатели ЖЕЛ регистрировались только в группе сравнения (21,3%), а низкие достоверно чаще в основной группе (46,8% против 19,1%) (p<0,05). Средние показатели чаще имели практически здоровые дети (70,2% против 53,2%, p<0,05).







Рисунок 3. Динамика низких показателей жизненного индекса и жизненной емкости легких
Оперированные дети в 3,8 раз чаще имели показатели ЖИ ниже средних величин (40,4% против 10,6%, p<0,05). Количество респондентов с показателями ЖИ выше средних величин оказалось в 3 раза больше в группе сравнения (19,1% против 6,4%, p<0,05), что свидетельствовало о лучших резервах дыхательной системы у данного контингента учащихся (рис.3). Более низкую устойчивость к гипоксии среди оперированных детей в нашем исследовании подтверждал индекс Скибинского (рис. 4). Дети с индексом выше средних величин выявлялись только в группе сравнения (21,3%), а показатель ниже средних величин в 2,8 раз чаще определялся в основной группе (29,8% и 10,6%, p<0,05).





Рисунок 4. Динамика низких показателей Индекса Скибинского и Кетле
Установлено, что оперированные дети менее упитаны, у них хуже развит мышечный каркас, они менее выносливы, так как высокие параметры индекса Кетле в 3 раза чаще имели дети из группы сравнения (19,1% против 6,4%, p<0,05), а низкие – в 1,85 раз чаще дети из основной группы (27,7% против 14,9%, p<0,05). Это доказано и индексом Шаповаловой, отражающим качество силы и выносливости детского организма к нагрузкам (рис. 5).




Рисунок 5. Динамика низких показателей Индекса Шаповаловой и общей физической работоспособности (%)


Установлено, что дети с высоким индексом Шаповаловой встречались только в группе сравнения (21,3%), а с низкими показателями в 3,4 раза чаще в основной группе (36,2% и 10,6%, p<0,05). У этих детей ОФРС достоверно лучше, чем у оперированных респондентов, среди которых нет ни одного ребенка с высоким уровнем ОФРС, а в группе сравнения их 21,3% (p<0,05), что необходимо учитывать при составлении программ по физическому воспитанию, не лишая оперированных детей посильных физических нагрузок. Резервные возможности сердечно-сосудистой системы оценивались нами по индексам Робинсона и Руфье (рис.6). Количество детей с высоким индексом Робинсона в 12,8 раз больше в группе сравнения, а с низким индексом в 3,5 раза меньше, чем в основной группе (p<0,05). Количество детей с показателями средних величин больше в группе сравнения (78,7% против 46,8%, p<0,05).




Рисунок 6. Динамика низких показателей Индекса Робинсона и Руфье (%)

Дети с низким индексом Руфье в 6,2 раза чаще встречались в основной группе (53,2% против 8,5%, p<0,05). Высокие показатели индекса наблюдались только в группе сравнения (12,8%, p<0,05), что характеризовало более низкие резервные возможности кардио-респираторной системы у оперированных детей, как в покое, так и при активной деятельности.

При анализе резистентности установлено, что низкие показатели в 1,5 раза чаще определялись у детей основной группы (34,8% против 23,4%, p<0,05%), а высокие в 2,7 раз чаще в группе сравнения (57,4% против 21,3%, p<0,05) (рис. 7). Оперированные дети чаще болели инфекционными заболеваниями (10,6% против 4,3%, p<0,05) и острыми респираторными вирусными инфекциями (29,3% против 14,9%, p<0,05).



Рисунок 7. Динамика снижения показателей резистентности и частота перенесенных инфекционных заболеваний у детей за период обучения в школе (%)


Следовательно, пациенты после оперативного вмешательства по поводу врожденного порока сердца, имеют сниженный уровень резервных возможностей кардио-респираторной системы, чаще асинхронное развитие, низкую устойчивость к гипоксии. Они отличаются более низкими функциональными возможностями мышечной деятельности, склонностью к дисгармоничному физическому развитию за счет снижения ростовых показателей, массы тела и роста, что в сравнении с практически здоровыми детьми способствовует худшей адаптации к различным видам физических и интеллектуальных нагрузок.

Важной задачей нашего исследования являлось изучение особенностей функционального состояния организма детей с учетом наличия признаков нарушения гемодинамики вследствие сохраняющейся клапанной патологии после оперативной коррекции, что поможет привлечь к данной категории детей повышенное внимание медиков, педагогов и психологов для своевременной диагностики нарушений адаптации и улучшения качества их жизни. У детей с нарушением гемодинамики показатели физического развития в 3,6 раз ниже (41,5%), чем у респондентов, не имевших этих признаков (11,4%) (p<0,05). Физическое развитие выше средних величин диагностировалось только у детей «А» группы (6,4%), а низкие величины - только в «Б» группе (4,3%). Дисгармоничное развитие в 4,4 раза чаще встречалось в «Б» группе (50,0% против 11,4%, p<0,05), оно обусловлено дефицитом массы тела (23,9%) и длины тела (4,3%). В то время как в группе учащихся без нарушения гемодинамики дисгармоничность характеризовалась только дефицитом массы тела (14,3%, p<0,05). При анализе функциональных показателей выявлено снижение функциональных возможностей детей с нарушением гемодинамики, что подтверждалось данными ЖИ, ЖЕЛ, ОФРС, индексами Скибинского, Кетле, Шаповаловой, Робинсона и Руфье. В группе «Б» они чаще снижены (62,0%, 83,3%, 76,3%, 60,0%, 58,3%, 58,3%, 83,8% и 100,0% соответственно), чем в группе «А» (25,2%, 10,3%, 20,0%, 20,0%, 17,1%, 28,6%, 31,4% и 37,1% соответственно, p<0,05). Обращало на себя внимание, что пациенты с нарушенной гемодинамикой в 2,9 раз чаще имели низкую резистентность, в 3,75 раз чаще болели острыми респираторно-вирусными и в 2,9 раз чаще «детскими» инфекциями (p<0,05).

Таким образом, первоклассники, перенесшие оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца и сохранившие признаки нарушения гемодинамики, имеют более низкий уровень резервных возможностей кардио-респираторной системы. Они чаще имеют невысокую устойчивость к гипоксии, сниженные функциональные возможности мышечной деятельности, склонность к дисгармоничному физическому развитию за счет уменьшения ростовых показателей, массы тела, окружности грудной клетки, и могут считаться группой высокого риска по нарушению адаптационных возможностей.

По мере обучения детей в школе состояние их гемодинамики оставалось стабильным, однако претерпела изменения фоновая патология, прогрессировали костно-мышечные изменения (с 19,1% до 31,9%) и нарушения органов зрения (с 8,5% до 12,8%), участились клинические проявления дискинезии желчевыводящих путей (с 8,5% до 19,1%). «Школьная патология» лидировала в 2 раза среди детей, перенесших оперативное вмешательство (76,6% против 38,6%, p<0,05). К окончанию обучения в школе увеличилось количество детей со сколиозом 1 степени на 8,5%. Сократилось число учащихся с признаками обострения ДЖВП на 5,3%, не выявлено учащихся со спазмом аккомодации, но на 2,1% выросла миопия легкой степени. В группе сравнения количество детей с нарушением осанки уменьшилось на 8,5%, частота дискинетических нарушений осталась на прежнем уровне, однако продолжало прогрессировать снижение остроты зрения: 4,3% школьников сохранили легкую степень миопии, а у 4,3% - снизились показатели до средней степени тяжести (рис. 8).
Рисунок 8. Динамика ухудшения состояния здоровья у школьников на каждом возрастном этапе обучения в школе
Критическими возрастами по нарушению состояния здоровья в основной группе наблюдения являлись 7, 9, 12, 14 и15 лет, в группе сравнения – 7 ,12 и 15 лет.

Установлено, что у детей с признаками нарушения гемодинамики «школьная патология» выявлялась в 1,6 раза чаще, чем в группе с сохранной гемодинамикой. В обеих группах лидировала патология костно-мышечной системы, на втором месте были заболевания органов зрения и органов пищеварения. В 3 раза чаще у детей из «Б» группы наблюдения возникали обострения патологии органов пищеварения и органов зрения. В группе «Б» патология костно-мышечной системы возросла с 41,6% до 54,1%, заболевания органов зрения с 8,3% до 16,7%, реже возникали обострения дискинезии желчевыводящих путей (с 41,7% до 16,7%).


Рисунок 9. Динамика ухудшения здоровья у школьников, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, с учетом признаков нарушения кровообращения и возраста ребенка(%)


В «А» группе частота обострений дискинезии желчевыводящих путей снизилась с 11,4% до 5,7%, патология костно-мышечной системы возросла с 21,5 % до 34,5%, органов зрения с 2,9% до 5,7%, но встречались они реже (p<0,05). За период обучения в полной средней школе ухудшили здоровье все дети «Б» группы наблюдения(100,0%) и около 2/3 детей «А» группы (70,2%). Критическими возрастами наибольшей потери здоровья у детей с нарушением гемодинамики - 7, 12, 16 и 17 лет, у детей без нарушения гемодинамики – 8, 10,13 и 15 лет (рис. 9).

Анализ уровня физического развития за период обучения в полной средней школе показал, что отклонения в физическом развитии по-прежнему встречались в 1,57 раз чаще у детей основной группы (23,4% против 14,9%) (p<0,05). Дети основной группы наблюдения чаще имели низкий уровень физического развития (6,4% против 0,0%). Более выраженную его дисгармоничность (23,4% - при поступлении; 27,7% при выпуске из начальной школы; 31,9% - при выпуске из средней неполной школы и 36,2% при выпуске из полной средней школы), чем дети группы сравнения (8,5%, 12,8%, 14,9% и 17,0% соответственно, p<0,05). У этого контингента детей при выпуске из школы дисгармоничное физическое развитие на 12,8% больше, чем при поступлении в школу, на 8,5% больше, чем при выпуске из начальной школы и на 4,7% больше, чем при выпуске из неполной средней школы. В группе сравнения прирост нарушения гармоничности физического развития оказался на 4,3% меньше и составлял 8,5%, в основной группе -12,8%. В основной группе изменения происходили как за счет дефицита массы тела (12,8%; 17,1%; 19,1%и 21,3% соответственно), также роста (6,4%; 4,3%; 4,3% и 4,3% соответственно). В группе сравнения отклонения в физическом развитии возникали за счет избыточной массы тела (8,5%; 6,4%; 6,4% и 6,4%) и роста (10,6%; 10,6%; 10,6% и 12,8%), свидетельствуя о том, что дети этой группы чаще имеют высокий рост (11,5% против 2,1%) и избыточную массу тела (6,9% против 2,1%). За школьный период количество подростков, имевших дисгармоничное развитие, в «Б» группе увеличилось с 50,0% до 83,3% (p<0,05), в основной группе «А» с 11,4% до 20,0% (p<0,05). Дисгармоничность обусловлена в группе «А» избыточной МТ (5,7%) и высокой ДТ (17,1%). В то время как в группе учащихся с нарушением гемодинамики – за счет дефицита массы (25,0%) и длины тела (8,3%), что свидетельствует о более низком уровне физического развития у этой категории детей. Количество школьников с низкими показателями физического развития уменьшалось в основной «Б» группе с 66,6% до 50,0%, но оставалось достаточно высоким. Следовательно, у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС, уровень физического развития ниже, чем у детей, не имевших этих пороков развития.

Функциональные показатели у детей основной группы были ниже, чем в группе сравнения (рис. 3-7). За период обучения в школе число детей с высоким показателем ЖИ в основной группе возросло с 6,4%, до 10,6%, но количество их оставалось в 1,8 раз меньше, чем в группе сравнения - 19,1% (рис. 3). Детей с низкими показателями ЖИ было больше в основной группе, несмотря на то, что из года в год, их количество сокращалось (с 40,4 %, до 27,7%), но не достигало такого уровня как в группе сравнения - 10,6% (p<0,05). Высокие показатели ЖЕЛ от года к году чаще имели дети группы сравнения (21,3%; 17,0%; 21,3% и 23,4%) и достоверно реже учащиеся основной группы (0,0%; 0,0%; 0,0% и 2,1%, p<0,05). В то время как количество детей с низкой ЖЕЛ чаще встречались в основной группе (рис. 3). В обеих группах наблюдения выявлялась тенденция к уменьшению количества детей с низкой ЖЕЛ (с 45,8% до 27,7% и с 19,1 до 10,6%, p<0,05). При выпуске из полной средней школы показатели ЖЕЛ чаще соответствовали возрастным нормативам (70,2% и 66,0%), что свидетельствовало о стабильности резервных возможностях респираторной системы у детей в период обучения. Эти данные подтверждаются и индексом Скибинского (рис. 4). За период обучения количество детей с низкими показателями возросло в основной группе наблюдения (с 29,8% до 38,0%) и снизилось в группе сравнения (с 10,6% до 6,4%). В то время как с высокими показателями увеличилось в основной группе (с 0,0%до 6,4%) и снизилось в группе сравнения (с 21,3% до 12,8%), преобладая в 2 раза среди неоперированных детей. Это свидетельствовало о продолжавшейся тенденции снижения функциональных возможностей кардио-респираторной системы и устойчивости организма к гипоксии у детей, подвергшихся кардиохирургической коррекции. При выпуске из школы дети обеих групп (55,3% и 80,9%) по-прежнему чаще имели средние значения индекса. Количество детей с высокими параметрами индекса Кетле возрастало в обеих группах наблюдения, но с большей частотой в группе сравнения (с 19,1% до 21,3% и с 6,4% до 9,1%, p<0,05). Число детей с низкими величинами в обеих группах снижалось (с 27,7% до 19,1% и с 14,9% до 10,6%, p<0,05), оставаясь высоким среди детей основной группы (рис. 4). Это характеризовало более низкую упитанность и недостаточный мышечный каркас у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС, что подтверждено и результатами индекса Шаповаловой (рис. 5). В основной группе количество учащихся с высокими значениями индекса возросло (с 0,0% до 8,5%), а с низкими значениями снизилось (с 36,8% до 27,7%). В группе сравнения количество школьников с высокими значениями (с 21,3% до 14,9%) и низкими значениями (с 10,6% до 6,4%) уменьшилось.

У детей основной группы отмечалась положительная динамика показателей низкой ОФРС, которая уменьшилась с 46,8% до 38,5% (рис. 5). В группе сравнения число школьников, имевших низкую ОФРС, уменьшилось с 14,9% до 8,5%, подтверждая мнение о том, что эти дети более выносливы к физическим нагрузкам, имея более развитый мышечный каркас и лучшие возможности кардио-респираторной системы. Неадекватную реакцию на физическую нагрузку в 9 раз чаще имели дети основной группы наблюдения (19,1% против 2,1%, p<0,05). Их количество имело тенденцию к снижению в обеих группах наблюдения. Это свидетельствовало о положительной динамике состояния реакции организма на физическую нагрузку по мере роста ребенка, но с индивидуальным ответом. Поэтому оперированным детям необходимы индивидуальные физические нагрузки с постепенным расширением режима физической активности с целью тренировки организма, а не полное исключение их из двигательной активности, что усугубляет их состояние и поддерживает слабую ответную реакцию организма на гипоксию.

При выпуске из средней школы количество учащихся из группы сравнения со средними значениями индекса Робинсона оставалось большим (74,5%), чем в основной группе (59,6%). Их число за период обучения в школе оставалось стабильным, хотя в основной группе отмечалась небольшая положительная динамика с 55,3% до 59,6% (рис. 6). Увеличилось и число школьников с высокими значениями в основной группе с 0,0% до 8,5%, в группе сравнения с 12,8% до 19,1% (p<0,05). С низкими значениями их количество уменьшилось, в основной группе с 44,7% до 36,4%, в группе сравнения с 12,8% до 6,4% (p<0,05), подтверждая мнение о том, что функциональные возможности сердечно-сосудистой системы ниже у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС. Количество школьников с низкими величинами индекса Руфье имело тенденцию к снижению в группе сравнения с 8,5% до 2,1%, в основной группе с 53,2% до 44,7% (p<0,05). Количество детей с высокими показателями индекса в группе сравнения увеличивалось с 12,8% до 19,1%, в основной группе - с 0,0% до 6,4% (p<0,05) (рис.6). Наблюдалось и снижение уровня резистентности организма с 34,8% до 46,8% в основной группе и с 23,4% до 29,8% в группе сравнения. Дети из основной группы продолжали чаще болеть острыми респираторно-вирусными заболеваниями и «детскими» инфекциями, но встречаемость их снижалась (рис. 7).

Обращало внимание, что по мере обучения в школе падал интерес к образовательному процессу, к окончанию неполной средней школы только 48,1% детей из основной группы сохраняли высокий интерес к учебе. Тогда как количество их сверстников из группы сравнения, активно интересующихся учебным процессом, в 1,5 раз больше и составляло 70,8% (p<0,05). Высокий уровень развития кругозора наблюдался у 27,7% школьников. Количество детей со средним уровнем кругозора преобладало в группе сравнения (61,7% против 51,1%), однако, среди школьников основной группы показатель низкого уровня развития кругозора 2 раза выше, чем в группе сравнения (21,3% против 10,6%, p<0,05). Уровень развития логических способностей в 5,9 раз выше среди учащихся группы сравнения (27,7% против 4,7%, p<0,05), 53,2% детей из основной группы имели более низкий уровень логики.

Дети, имевшие оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, уступали своим сверстникам из группы сравнения в высоком уровне способности к обобщению (29,8% против 36,2%) и опережали их в показателе низкого уровня обобщения (19,1% против 12,8%, p<0,05).

Нами получены существенные различия в развитии арифметических способностей у детей представленных групп. Высокий уровень арифметических способностей встречался у 38,3% детей группы сравнения, что в 6 раз превышало показатель в основной группе (6,4%, p<0,05). Низкий уровень данных навыков характерен для 55,3% оперированных детей, что в 2,9 раз больше, чем в группе сравнения (19,1%, p<0,05). За время обучения продолжала увеличиваться раздражительность: высокий уровень ее отмечен у 55,3% подростков основной группы, среди здоровых детей в 2,2 раза меньше (25,5%, p<0,05). Следует подчеркнуть, что среди оперированных детей продолжал расти страх общения с взрослыми (46,8% против 4,3%), страх несоответствия (59,6% против 19,1%), страх самовыражения (61,7% против 0%) (p<0,05). Достигал своего максимального значения за весь период обучения в школе страх достижения успехов. Он выявлялся у 78,7% детей основной группы, что на 55,3% чаще, чем в группе сравнения (23,4%, p<0,05). В группе сравнения отмечена иная тенденция – несколько увеличился страх ситуации, а остальные показатели снизились или оставались на прежнем уровне. По-прежнему оперированные дети проявляли в 2 раза чаще высокую тревожность, чем их сверстники из группы сравнения (34% против 17%) (p<0,05). Астенические проявления также усугублялись, проявляясь с большей частотой в основной группе. У них в 2,5 раза преобладало количество детей с умеренной астенией (42,6% против 17,0%, p<0,05), а в группе сравнения в 1,66 раз чаще выявлялась реакция утомления (63,8% против 38,3%, p<0,05). Количество детей основной группы с выраженной астенией в 4 раза превышало число сверстников группы сравнения (19% против 4,3%, p<0,05).

К окончанию школы среди оперированных детей продолжалось снижение памяти. Подростки, имеющие хорошую память, составляли 53,2%, что на 31,9% меньше, чем в группе сравнения (85,1%, p<0,05). От года к году нарастало утомление от психических нагрузок, чаще в основной группе (76,6% против 31,9%, p<0,05). В основной группе на 1,9% уменьшилось количество школьников с адекватной и на 8,4% выросло число детей с заниженной самооценкой, т.е. сохранялась тенденция, наметившаяся с начала обучения в школе. В группе сравнения на 15,0% стало больше подростков с адекватной самооценкой. Нарушения психоэмоционального статуса из года в год чаще встречались у детей основной группы (рис. 10). Частота встречаемости их снижалась в обеих группах. В основной группе с 59,6% до 46,8%, в группе сравнения с 42,3% до 25,5%.






Рисунок 10. Частота психоэмоциональных нарушений и низкие показатели успеваемости у детей в процессе школьного обучения (%)
Отмечено, что дети основной группы в 4,6 раз чаще имели низкую успеваемость, частота которой возрастала с 19,1% до 29,8%, а группе сравнения с 4,3% до 6,4% (p<0,05).

Анализируя динамику адаптационных процессов, к окончанию школы на 6,4% увеличилось число оперированных детей с высокой личностной адаптацией (24,3%), но в 1,5 раза меньше основной группы (p<0,05). В обеих группах увеличилось количество школьников с низкой личностной адаптации (на 8,6% и на 4,2% соответственно), преобладая в 1,62 раза в основной группе (27,7% и 17,1%, p<0,05). Низкий уровень академической адаптации оказался характерен для 19,1% подростков основной группы, что на 10,6% чаще, чем в группе сравнения (8,5%, p<0,05). Высокую академическую адаптацию в 4,4 раза реже имели школьники, оперированные в связи с врожденным пороком сердца (6,4% против 28,6%, p<0,05).

Высокая социальная адаптация выявлена у 48,9% оперированных школьников, что на 37,8% реже, чем в группе сравнения (85,1%, p<0,05). Низкий уровень социальной адаптации имели 29,3% детей основной группы, что на 20,7% чаще, чем в группе сравнения (8,5%, p<0,05). За школьный период число детей из основной группы с низким уровнем социальной адаптации увеличилось на 5,9%, а в группе сравнения их количество уменьшилось на 2,1%, свидетельствуя о худшей адаптации среди оперированных детей. В группе сравнения у детей не отмечалось истощения адаптационных процессов, подтверждая мнение о том, что оперированные дети имеют более низкие адаптационные возможности на всех этапах. Нормальная психологическая адаптация к окончанию школы встречалась у 51,1% детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, что в 1,57 раза реже, чем в группе сравнения (80,5%, p<0,05).

При изучении анамнестических данных 74,5% детей, подвергшихся кардиохирургической коррекции, родились в полных семьях, где 82,9% браков были зарегистрированы. Их матери только в 34,0% случаев имели высшее образование, на 10,0% чаще группы сравнения имели рабочие специальности (40,4%). Тогда как в группе детей без ВПС полные семьи составляли 80,8%, а количество зарегистрированных браков превышало 93,6%, высшее образование имели матери в 51,0% случаев.



Семьи основной группы наблюдения на 29,5% чаще имели более низкое материальное состояние (57,2%), в них на 36,1% чаще преобладал более низкий социально-культурный уровень (57,2%), что негативно сказывалось на микроклимате семьи. В семьях, где проживали дети с ВПС, чаще возникали конфликтные ситуации (31,9% против 21,3%, p<0,05). Это, вероятно, обусловлено многими причинами, в том числе и стрессовой ситуацией из-за состояния здоровья ребенка, нерешенными проблемами по вопросам воспитания такого малыша. В этих семьях чаще встречались нарушения процессов воспитания (59,6% против 31,9%, p<0,05), что негативно отразилось на поведении детей. В основной группе воспитанием чаще занимались мамы, бабушки и дедушки, которые проявляли чрезмерную опеку (83,0% против 36,2%, p<0,05). В группе сравнения часто использовался традиционный стиль воспитания (78,7% против 29,8%, p>0,05). Отягощенность социального анамнеза на 17,1% чаще выявлялась у детей из основной группы наблюдения (85,1% против 57,4%, p<0,05).

Следовательно, социально-гигиенический статус семей, воспитывающих детей с врожденными пороками сердца, в 1,5 раза ниже, что, вероятно, негативно сказывалось на адаптационных и функциональных возможностях ребенка, как до, так и после оперативного вмешательства. Особенно, четко прослеживалась это в «Б» группе наблюдения. Дети из этой группы чаще воспитывались в неполных семьях (83,3% против 71,4%), их родители реже состояли в юридическом браке (75,0% против 85,7%). У них чаще встречалось низкое материальное благосостояние семьи (41,7% против 5,7%, p<0,05) и низкий санитарно-культурный уровень семьи (8,6% против 58,3%, p<0,05). В этих семьях часто возникали конфликтные ситуации (66,7% против 20,0%, p<0,05), отмечалось недружелюбное отношение друг к другу (50,0% против 20,0%, p<0,05), нарушались процессы воспитания (83,3% против 51,4%, p<0,05), что способствовало более негативному воздействию на состояние здоровья и адаптацию детей.

Социальное положение родителей за период обучения детей в школе оставалось без изменения. В семьях, где ребенок, имел оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, условия жизни менее благоприятны, чаще нарушались режимные моменты, не соблюдался здоровый образ жизни. В этих семьях ниже физическая активность, что способствовало повышению психоэмоционального напряжения, большей невротизации, снижая адаптационные возможности ребенка.

Анализ медико-биологического анамнеза позволил выявить, что дети обоих групп в большинстве своем родились от желанной беременности (93,6% против 85,0%). У матерей, родивших детей с ВПС, в 40,0 % случаев отмечался отягощенный акушерский анамнез, в то время как в группе сравнения лишь четверть матерей имела такие особенности (p<0,05). Они в 1,8 раз чаще имели осложненное течение беременности (65,9% и 36,1%, p<0,05), осложненный не только соматический (74,5% против 42,6%, p<0,05), но и гинекологический анамнез (72,3% против 27,7%, p<0,05). Во время беременности осложнения характеризовались ранним (29,6% и 20,5%) и поздним токсикозом (14,5% и 0,0%), угрозой прерывания (61,2% против 23,4%) на ранних и поздних сроках беременности. Также фетоплацентарной недостаточностью (25,5% и 6,4%), задержкой внутриутробного развития (23,4% и 4,3%), гестационной анемией (42,6% и 19,1%) и пиелонефритом (25,5% и 12,8%), хронической гипоксией плода (48,9% и 10,6%) (p<0,05). На ранних сроках беременности 33,0% матерей, родивших детей с ВПС, курили и 7,0 % продолжали курить до рождения ребенка, что в 2 раза чаще, чем среди матерей из группы сравнения (p<0,05).

Наиболее информативными факторами, отрицательно влияющими на состояние здоровья и адаптацию у детей, имевших оперативное вмешательство по поводу ВПС в процессе обучения, оказались социально-гигиенические (47,9%), смещая биологические и медицинские факторы на второе место (40,4%), а школьные на третье (11,7%).

Вышеизложенные данные и выделенные факторы риска нарушения адаптации у детей школьного возраста, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, позволили нам разработать комплекс профилактических мероприятий по предупреждению нарушений адаптационных процессов у этой категории детей в период обучения в школе. Эти мероприятия включают совместную деятельность медицинских служб в лице кардиолога и участкового педиатра и психолого-педагогического звена.



Каталог: Sovet -> Autoreferats
Autoreferats -> Состояние здоровья и социальный портрет студенток средних специальных учебных заведений 14. 01. 08 педиатрия
Autoreferats -> На правах рукописи Кокиашвили Виолетта Спартаковна Нарушение кальциевого обмена и его коррекция у детей с синдромом мальабсорбции
Autoreferats -> Эффективность дифференцированных комплексов санаторной реабилитации детей, больных бронхиальной астмой 14. 01. 08
Autoreferats -> Характеристика нарушений интракраниального кровотока и обоснование тактики лечения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 13 нервные болезни
Autoreferats -> Кардиомиопатии при прогрессирующих мышечных дистрофиях у детей. Дифференцированная тактика лечения и профилактики 14. 01. 08 Педиатрия
Autoreferats -> Клинико-лабораторные критерии прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений у детей с ургентной абдоминальной патологией 14. 01. 19 детская хирургия
Autoreferats -> Клинико-метаболическое обоснование оптимизации лечения детей с врожденным гипотиреозом 14. 01. 08 педиатрия 14. 03. 10 клиническая лабораторная диагностика
Autoreferats -> Клиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница