Особенности сексуальных дисфункций у мужчин во второй стадии хронического алкоголизма 14. 01. 06 психиатрия



Дата30.04.2016
Размер425 Kb.
ТипАвтореферат диссертации


На правах рукописи

Королева Анастасия Александровна

Особенности сексуальных дисфункций у мужчин во второй стадии хронического алкоголизма

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Ягубов Михаил Ибрагимович доктор медицинских наук


Официальные оппоненты:

Малин Дмитрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации


Овсянников Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета постдипломного образования,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации


Защита состоится « 13 » ноября 2013 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета

Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 10


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИП» Минздрава России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 11
Автореферат разослан «______» ______________ 2013 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Т.В.Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Актуальность проблемы алкогольной зависимости определяется ее высокой медико-социальной значимостью (Гофман А. Г., Понизовский П. А., 2005; Семке В. Я., 2005; Иванец Н. Н., 2005). В докладе Общественной палаты РФ о злоупотреблении алкоголем (2009) говорится, что потребление спиртного является одним из главных факторов убыли населения. Около 30 % смертности мужчин и 15 % у женщин напрямую или косвенно связано с употреблением алкоголя. Последствия злоупотребления алкоголем проявляются не только психосоматичесими расстройствами, деградацией личности и социальной дезадаптацией, но и проблемами в сексуальной сфере (Жарков, Ю.Н., 2004; Здравомыслов В.И., 1972; Энтин Г.М., 1962; Aseltine, R.H., 2000; Krafft-Ebing, R. V.,1924).

Согласно литературным данным, частота нарушений половой функции у мужчин, больных алкоголизмом, может варьировать от 3,9% до 83 % (Нохуров А.,1992; Кришталь Е. В., 1990—1996; Васильченко Г. С., 1990, 2005; Г. М. Энтин, Е. Н. Крылов 1994 Thomas E., Ager R., 1994; Werneke U., Crowe M., 2002).

Вопросы этиологии и патогенеза расстройств половой функции при алкоголизме остаются не до конца изученными, взгляды разных авторов достаточно противоречивы. Алкоголь, попадая в организм человека, оказывает токсическое воздействие на всю нейроэндокринную систему, нарушая функции гипоталамуса, гипофиза и половых желез (Айвазашвили Н.И., 1991; Ольховник В.П., Табакман М.Б.,1968; Saso L.,2002; Wright J, Merry J, Fry D, Marks V.,1975), тем самым влияя на уровень гонадотропинов (Колупаев Г.П., Яковлев В.А., 1985; Pach D, Szurkowska M, Targosz D, Kamenczak A, Mikołaszek-Boba M, Szafraniec K, Winnik L, Hydzik P, Huszno B., 2007) и тестостерона (Iturriaga H, Lioi X, Valladares L., 1999; Persky H, O'Brien C.P., Fine E., Howard W.J., Khan M.A., Beck R.W.,1977). Это может приводить к сексуальным расстройствам и нарушению сперматогенеза (Дмитриева О. А., 2003; Fávaro WJ, Cagnon VH., 2006; Martinez M, Macera S, de Assis GF, Pinheiro PF, Almeida CC, Tirapelli LF, Martins OA, Mello-Júnior W, Padovani CR, Martinez FE., 2008 ; Wallock-Montelius LM, Villanueva JA, Chapin RE, Conley AJ, Nguyen HP, Ames BN, Halsted CH., 2007; Pach D, Szurkowska М., Targosz D, Kamenczak A, Mikołaszek-Boba М., Szafraniec K, Winnik L, Hydzik P, Huszno B., 2007; Stekhun FI.,1979). В работах отечественных авторов (Н.М. Ходаков, В.В. Мартынов 1969; А. Нахуров 1978) также упоминается о роли половой конституции и личностных особенностей в возникновении сексуальных расстройств у больных алкоголизмом.

По данным как зарубежных, так и отечественных авторов (Васильченко Г.С., Нахуров А., Энтин Г.М., Крылов Е.Н., Кришталь В.В., Taniguchi N., Kaneko SRubin H.B., Henson D.E.,), при алкоголизме могут возникать расстройства всех сексуальных реакций мужчины, проявляясь изменением продолжительности полового акта (как в сторону затяжного, изнуряющего характера вплоть до аноргазмии и асперматизма, так и в сторону его укорочения вплоть до эякуляции анте портас), снижением либидо и ослаблением эрекции вплоть до невозможности интроитуса (Нохуров, 1978; Ponizovsky A.M., 2008; Okulate G, Olayinka O, Dogunro AS.,2003; Wetterling T, Veltrup C, Driessen M, John U., 1999; Magoha GA.,1998; Gavaler JS, Urso T, Van Thiel DH.,1983).

Многие авторы указывают, что на структуру половых нарушений значительное влияние оказывают взаимоотношения больных и их жен. Систематическое употребление алкоголя нередко приводит к ухудшению внутрисемейных отношений и, на этом фоне, к семейно-сексуальной дисгармонии. Партнерши не испытывают сексуального влечения и удовлетворения во время периода употребления мужем алкоголя (Nirenberg TD, Liepman MR, Begin AM, Doolittle RH, Broffman TE., 1990), испытывают психологический дискомфорт и неудовлетворенность браком (Kahler CW, McCrady BS, Epstein EE., 2003; Liepman MR, Nirenberg TD, Doolittle RH, Begin AM, Broffman TE, Babich ME., 1989; Pérodeau G.M. Kohn P.M., 1989). В подобных семьях существует конфликт между супругами, усиленный наличием сексуальных расстройств у мужа (O'Farrell TJ, Choquette KA, Cutter HS, Birchler GR., 1997).


Степень разработанности темы исследования

Анализ литературы показал, что исследований по данной проблеме недостаточно, нередко они носят противоречивый характер. До сих пор не изучены особенности сексуальных расстройств в зависимости от длительности заболевания, стадии алкоголизма, формы употребления алкогольных напитков, суточных дозировок, сопутствующих соматических и неврологических осложнений. Отсутствует сравнительный анализ больных, страдающих алкоголизмом с сексуальными расстройствами и без них. Не проанализирована роль личностных, конституциональных и социальных факторов, способствующих развитию сексуальных расстройств при алкоголизме.


Цели и задачи

Цель настоящего исследования: Определить клинические особенности сексуальных расстройств у больных, страдающих алкоголизмом II стадии, в зависимости от течения заболевания.
Задачи исследования:

1. Изучение основных клинических проявлений сексуальных расстройств у больных алкоголизмом II стадии.

2. Установление взаимосвязи выявленных сексуальных расстройств с особенностями течения алкоголизма.

3. Сравнительный анализ факторов (конституциональных, характерологических, социальных, соматических), влияющих на формирование сексуальной дисфункции у мужчин, страдающих алкоголизмом.


Научная новизна исследования

В работе изучена частота и структура сексуальных нарушений у больных хроническим алкоголизмом 2 стадии, а также их динамика от периода ремиссии до редукции алкогольного абстинентного синдрома.

При сравнительном анализе особенностей сексуальной функции у больных, страдающих алкоголизмом с сексуальными расстройствами и без них, были выявлены различия в их динамике. Установлена взаимосвязь между основными проявлениями алкоголизма (возраст начала систематического употребления алкоголя, формирования 2 стадии, объема суточных дозировок, формы употребления спиртных напитков) и сексуальной функции.

Оценена роль не только основного заболевания в формировании сексуальных дисфункций при алкоголизме у больных хроническим алкоголизмом, но и характерологических особенностей личности, соматоневрологического состояния, семейного положения и уровня половой конституции.


Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования (частота, структура сексуальных нарушений, а также их динамика от периода ремиссии до редукции алкогольного абстинентного синдрома) расширяют и дополняют имеющиеся литературные данные и могут быть использованы в оптимизации терапии у больных алкоголизмом. На основании установленных закономерностей формирования сексуальных нарушений при алкоголизме во 2 стадии возможно прогнозировать их появление. Клинический анализ особенностей течения сексуальных дисфункций, установление роли факторов, способствующих их формированию, позволяют разработать рекомендации по повышению эффективности лечения сексуальных дисфункций и профилактике алкогольной зависимости.


Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 90 больных алкоголизмом, находившихся на лечении в отделении психических расстройств, осложненных патологическими видами зависимости, Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Критерии включения:

1. Мужской пол

2. Диагноз – алкоголизм средней (второй) стадии

Критерии исключения:

Из исследования исключались больные с расстройствами шизофренического спектра, аффективными расстройствами, эпилепсией, умственной отсталостью, сопутствующей тяжелой соматической и неврологической патологией в стадии декомпенсации, а также больные с зависимостью от других психоактивных веществ.

В исследовании применялись следующие методы:

клинико-психопатологический метод: психиатрическое обследование, с применением «анамнестической карты больного алкогольной зависимостью», (разработанная сотрудниками отдела психических расстройств, осложненных патологическими видами зависимости, Московского НИИ психиатрии). Мюнхенский личностный тест.

клинико-сексологический метод, включая получение анамнестических, урологических, эндокринологических, неврологических и других сведений о больном, применение аризонской шкалы сексуальной функции – ASEX (Arizona Sexual Experience Scale), квантифицированной шкалы сексуальной функции мужской – СФМ, шкалы векторного определения половой конституции мужчин. Заполнение опросника «удовлетворенность браком» (В.В.Столин, Т.Л.Романова, Г.П.Бутенко).

Кроме этого, исследовался уровень тестостерона (10-38 нмоль/л) и ЛГ (0,8-8,4 мМЕ/л) в сыворотке крови иммуноферментным методом на фотометре вертикального сканирования Multiscan Agent («Labsystems», Финляндия) с использованием реактивов фирмы «АлкорБио».
Реализация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность врачей ФГБУ «Московский ниучно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения, филиала № 1 ГКУЗ ПБ № 3 имени Гиляровского ДЗМ и Московского психоэндокринологического центра.


Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе, 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, список которых приведен в конце автореферата.


Объем и структура работы

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав. Работа содержит 31 таблицу и 5 рисунков, 3 клинические иллюстрации. Указатель литературы включает 403 наименований (из них 240 отечественных и 163 иностранных источников).


Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническим алкоголизмом во 2 стадии сексуальные расстройства могут быть и в период воздержания от потребления алкоголя.

2. Сексуальные расстройства у больных алкоголизмом 2 стадии могут наблюдаться с начала половой жизни, что может является одним из мотивов систематического потребления алкоголя.

3. Течение алкоголизма, в частности форма потребления алкоголя, влияет на возникновение сексуальных расстройств.

4. Наличие семьи и доброжелательных партнерских отношений существенно снижает риск рецидива алкоголизма и развития сексуальных дисфункций.

5. Слабая половая конституция, возраст обследуемых, доза употребляемого алкоголя и семейное положение являются значимыми предикторами развития сексуальных дисфункций при алкоголизме. Компенсированные соматические и неврологические нарушения не определяют возникновение сексуальных нарушений.


Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности проведенного исследования обеспечивалась репрезентативностью выборки, адекватной целям и задачам исследования. Использованы современные методы сбора и обработки информации. Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica, версия 7.0. Применялись непараметрические методы статистики. При анализе связи двух признаков использовался метод Спирмена, а при сравнении двух групп – критерий Манна-Уитни. Множественная регрессия использовалась для установления роли различных факторов в возникновении сексуальной дисфункции.

Диссертация апробирована 29 мая 2013 г. на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» совместно с отделом сексопатологии, отделом психиатрической эндокринологии и отделом психических расстройств, осложненных патологическими видами зависимостей, Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основное содержание работы

Характеристика обследованных пациентов

Основные клинико-демографические характеристики больных представлены в таблице 1.


Таблица 1. Демографические и клинические характеристики больных в исследуемых группах

Показатели

Группа I (пациенты с сексуальными нарушениями)

Группа II (пациенты без сексуальных нарушений)

Число пациентов в группе, абс.

58

32

Возраст, лет*

41±8

36±9

Возраст к началу систематического потребления алкоголя, лет*

21±5

21±6

Возраст ко времени формирования 2 ст. алкоголизма, лет*

26±6

29±7

Объем средних суточных дозировок алкоголя, мл*

1000±550

800±400

Форма потребления алкоголя,%

смешанная

постоянная

длительные псевдозапои

короткие псевдозапои

39,7%


29,3%

20,7%


10,3%

12,5%


9,4%

15,6%


26,5%

Примечания:* р>0,05. Группы сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам.

В группу с выявленными сексуальными нарушениями вошло 58 человек. Средний возраст пациентов в этой группе составил 41,0 ±8 лет. В группу без сексуальных нарушений вошло 32 человека в возрасте 36,0 ±9 лет. Средний возраст больных к началу систематического потребления алкоголя среди пациентов с сексуальными нарушениями составил 21±5 лет, у пациентов без сексуальных нарушений – 21±6 лет.

Вторая стадия алкоголизма в группе с сексуальными расстройствами формировалась к 26±6 годам и ее длительность в среднем составила 8±4 лет. У лиц без сексуальной патологии вторая стадия формировалась позже, к 29±7 годам и к моменту обследования длительность ее существования составила 11±7 лет.

Сексуальные расстройства возникали в среднем к 34 ±7 годам, т.е. формировались во второй стадии заболевания. Чем раньше от начала систематического пьянства возникал похмельный синдром, тем быстрее наступало расстройство половой жизни (p< 0,05).

Большинство пациентов обеих групп за сутки, в среднем, употребляли около 500 – 1000 мл крепких спиртных напитков. Средние суточные дозировки крепких спиртных напитков в первой группе (пациенты с сексуальными нарушениями) составляли 1000±550 мл. Во второй группе лишь у незначительного количества суточная дозировка достигала 1 литра, в среднем - 800±400 мл.

По средним показателям возраста больных к началу систематического потребления алкоголя, формирования второй стадии алкоголизма и суточных дозировок крепких спиртных напитков в группах статистически достоверных различий не выявлено.

По форме употребления спиртных напитков в группе с сексуальными расстройствами преобладало смешанное (39,7%) и постоянное (29,3%) пьянство. Длительные псевдозапои встречались у 20,7% обследованных, тогда как короткие псевдозапои - лишь у 10,3%. У пациентов без сексуальных дисфункций в преобладающем большинстве случаев (62,5%) встречалось псевдозапойное пьянство с короткими запоями. Практически с равной частотой встречались смешанный тип алкоголизации (12,5%) и длительные псевдозапои (15,6%), а на постоянное пьянство приходилось лишь 9,4%. По данному показателю различия между группами носили статистически значимый характер (р<0,05).

На момент обследования в первой группе (с сексуальными нарушениями) 22,4% пациентов состояли в браке, из них в повторном – 27,6%. В браке не состояли 77,6% обследуемых. Из них 15,5% никогда не были в браке, 60,3% находились в разводе. Во второй группе (без сексуальных нарушений) в браке состояли 75%, из них 53,1% - в повторном. В браке не состояли 25%, 53,1% находились в разводе, а 9,4% никогда не вступали в брак. Различия между группами носят статистически достоверный характер (p< 0,05).

Большинство пациентов работали. В группе с сексуальными расстройствами 65,5% работали, а 34,5% не работали, из них находились на иждивении у родственников 32,4%, а 1,7% пациентов - на пенсии по выслуге лет.

Во 2-ой группе (без выявленных сексуальных расстройств) работали 87,5%, на иждивении у родственников были 12,5% обследуемых.

У подавляющего большинства больных выявлены соматические и неврологические расстройства (95,55% и 62,22% соответственно). Группы различались по характеру и частоте встречаемости этих расстройств. Алкогольная полинейропатия (17,77%) и цирроз печени (3,33%) были диагностированы лишь у пациентов 1-ой группы. Артериальная гипертензия, кардиопатия, энцефалопатия встречались чаще, и были более выраженными у больных 1-ой группы.

Результаты исследования

Динамика сексуальной функции в период от возникновения ремиссии до редукции алкогольного абстинентного синдрома

Структура и частота возникновения сексуальных дисфункций

Проанализирована сексуальная жизнь больных в различных состояниях: в ремиссии, во время употребления алкоголя, во время алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и сразу после его редукции. Для оценки динамики сексуальных проявлений, помимо клинического анализа, использовалась шкала ASEX. На рисунке 1 представлена динамика сексуальной функции в период от ремиссии до редукции ААС. Следует отметить, что чем выше показатель по шкале ASEX, тем более выражены сексуальные дисфункции.




Рисунок 1. Динамика сексуальной функции по шкале ASEX

Примечания: * - значимость различий при p< 0,05


Ретроспективно, по анамнестическим сведениям, а также по данным, полученным от сексуальных партнеров (жен) обследуемых, было установлено, что во время ремиссии у пациентов 1-ой группы (балл по ASEX шкале – 20±3,5) в 60,3% случаев снижалось половое влечение. Это влекло за собой урежение сексуальных контактов, вплоть до полного прекращения половой жизни, а у 33% пациентов наблюдалось еще и нарушение эрекции. Расстройство эякуляции (ускоренное семяизвержение) было диагностировано у 10% больных. Ускоренное семяизвержение наблюдалось с начала половой жизни, а алкоголь часто употреблялся именно для удлинения полового акта. Расстройство оргазма в этой группе выявлено не было. Во 2-ой группе (балл по шкале ASEX – 13±2,7) сексуальных нарушений не наблюдалось. В период ремиссии различия в сексуальных проявлениях между группами носят статистически значимый характер (p< 0,05).

В период употребления алкоголя (баллы по шкале ASEX - 28±2,5; 23±3,8 в I и II группах соответственно) и существования ААС (баллы по шкале ASEX - 25±6,9; 20±6,8 в I и II группах соответственно) интимные отношения в обеих группах отсутствуют, однако длительность периода употребления спиртных напитков была различной. В группе без сексуальных нарушений период употребления алкоголя не носит длительного характера и, как правило, не превышает 4 -7 дней, тогда как в группе с сексуальными нарушениями преобладает многодневное пьянство (смешанная или постоянная форма), что приводит к полной дезадаптации половой жизни.

В период после редукции ААС наблюдается постепенное восстановление половой жизни. В группе 2 (без сексуальных нарушений) потребность в интимных отношениях практически достигает уровня нормы (балл по шкале ASEX - 17±4,9), однако, как правило, половая жизнь в этот период отсутствует из за сохраняющегося конфликта между партнерами. В 1-ой группе на фоне выраженных астенических явлений (слабость, утомляемость, снижение работоспособности) сексуальные нарушения сохраняются (общий балл по шкале ASEX - 24±4,7).

Изменения каждой составляющей копулятивного цикла, в период от возникновения ремиссии до редукции алкогольного абстинентного синдрома, представлены в графических рисунках 2,3.




Рисунок 2. Динамика составляющих копулятивного цикла по шкале ASEX в группе I (Пациенты с сексуальными нарушениями).




Рисунок 3. Динамика составляющих копулятивного цикла по шкале ASEX в группе II (Пациенты без сексуальных нарушений).

Прослеживается определенная динамика изменений составляющих копулятивного цикла. Степень изменения отдельных составляющих копулятивного цикла в группах различались. При возобновлении пьянства с высокой достоверностью снижается половое влечение в обеих группах (p=0,000001; p=0,000086 соответственно I и II группам). Причем снижение в группе 2 достигает уровня «расстройство». В период существования ААС в обеих группах сохраняется данная тенденция. Далее наблюдается постепенное восстановление либидо, однако после редукции ААС оно еще не достигает уровня периода ремиссии, что наиболее выражено в 1-ой группе (p=0,0003; p=0,01 соответственно по I и II группам).

Аналогичная тенденция прослеживается и по следующему показателю шкалы – возбуждению (возникающему при непосредственном эротическом стимуле). Средний балл (по шкале ASEX) в группе с сексуальными расстройствами составил 5,6±0,5, а в группе без сексуальных нарушений – 4,5±0,9.

Изменения эректильной составляющей были аналогичны динамике либидо. В группе без сексуальных нарушений показатель эрекции по шкале составил 2,7±0,47, а в группе с сексуальными нарушениями – 3,9±0,79 балла, что соответствует уровню «расстройства». Расстройство эрекции во время запоя было связано с отсутствием желания и возбуждения, что проявлялось неустойчивостью, слабостью эрекции, но чаще полным ее отсутствием.

В группе без сексуальных нарушений в период существования ААС средний балл по шкале ASEX составил 3,6±1,25 балла. Это свидетельствует о наличии эрекции достаточной для проведения полового акта, однако сохраняющаяся гиполибидемия и явления интоксикации после употребления алкоголя дезактуализируют интимные отношения в этот период. После редукции ААС данные по показателю эрекции достигают 3,4±0,94 балла, что указывает на продолжение восстановления сексуальной функции. Во второй группе наблюдается сходная с I группой динамика. В период существования ААС показатель эрекции по шкале ASEX соответствует 4,89±1,21 балла и сохраняется на таком же уровне и после редукции ААС (4,64±1,18 балла). Высокие баллы по уровню либидо (указывающие на его нарушение) и сохранение высокого балла по показателю эрекции указывают на отсутствие половой жизни у данной группы обследуемых (5,1±1,27; 5,1±0,83 соответственно во время ААС и после его редукции).

По показателю эякуляторной функции сохраняется сходная динамика в обеих группах. Пациенты указывают на задержку эякуляции во время запоя. Половой акт подчас носит затяжной, изнурительный характер, что негативно воспринимается как пациентами, так и их партнершами. Обследуемые отмечают, что часто приходится прерывать половой акт в связи с невозможностью достижения семяизвержения.

Активные жалобы на нарушение оргазма пациенты не высказывают. Во время ремиссии в группе без сексуальных нарушений средний балл по шкале ASEX составил 2,4±0,59, тогда как в группе с выявленными сексуальными нарушениями – 3,6±1,06. Во время запоя были трудности с достижением оргазма у пациентов обеих групп. Больные оценивали свою половую жизнь в этот период как неудовлетворительную, что выявлялось при детальном опросе. В группе без сексуальных нарушений не было статистических отличий между периодами запоя и существования ААС (p=0,22). По мере перехода в период редукции ААС различия по уровню удовлетворенности оргазмом становились статистически достоверными. В группе с выявленными сексуальными нарушениями расстройства оргазма в период употребления алкоголя более выражены (балл по шкале 5,7±0,76). К периоду существования ААС показатель по данному уровню меняется, достигая статистической разницы между периодами. В последующем наблюдается положительная динамика, однако отсутствуют статистически достоверные различия между уровнями показателей в период существования ААС и в постабстинентном состоянии.

Таким образом, в период редукции ААС пациенты первой группы начинают оценивать полученный оргазм как удовлетворительный в противовес предыдущим периодам, когда они оценивали его как неудовлетворительный. В группе с выявленными сексуальными нарушениями расстройства оргазма в период употребления алкоголя носят более глубокий характер (балл по шкале 5,7±0,76). Во время существования ААС показатель по данному уровню меняется, достигая статистической разницы между периодами. В последующем наблюдается положительная динамика, однако данные не достигают уровня статистически достоверных различий между показателями в период существования ААС и в постабстинентном состоянии.

Проанализирована роль половой конституции в возникновении сексуальных расстройств у больных алкоголизмом. Прослеживалась определенная тенденция: в 1-ой группе (с половыми расстройствами) преобладали лица со слабой и слабым вариантом средней половой конституции (39,7% и 56,9% соответственно), а во 2-ой группе (пациенты без сексуальных расстройств) – сильный и сильный вариант средней половой конституции (68,75% и 25% соответственно). Сексуальные расстройства чаще возникают у лиц со слабой половой конституцией (p< 0,001).

Установлена связь между типом половой конституции и вариантом сексуальных нарушений. У 33 мужчин расстройство проявлялось только нарушением полового влечения, у 81,8% из них установлена средняя половая конституция. Слабая половая конституция была выявлена у 12,1%, тогда как на сильный ее вариант приходилось лишь 6,1% обследуемых с расстройством либидо.

Нарушение эрекции на фоне снижения либидо наблюдалось у 19 больных, 79% которых были со слабой половой конституцией, 21% - со средней половой конституцией. Пациентов с сильной половой конституцией выявлено не было. У всех этих пациентов расстройство сексуальной сферы первоначально проявлялось снижением полового влечения. По мере прогрессирования алкоголизма присоединялась эректильная дисфункция.

Лица с расстройством семяизвержения (6 человек) в большинстве случаев (66,7%) имели слабую половую конституцию. Средняя половая конституция была установлена у 33,3%. Мужчин со слабой половой конституцией не было.

Таким образом, у лиц с сильной и сильным вариантом средней половой конституции на фоне длительного злоупотребления алкоголем наблюдалось снижение полового влечения, что уменьшало потребность в интимных отношениях. Однако предпринятые редкие, в соответствии их потребностями, попытки завершались удачными половыми актами. Неустойчивость эрекции наблюдалась редко и не препятствовала проведению коитуса. У больных со слабой половой конституцией практически полностью пропадало половое влечение, что влекло за собой нарушение всех последующих сексуальных реакций – эрекции, эякуляции и оргазма. Эти пациенты не могли вести полноценную половую жизнь.

Проведен корреляционный анализ данных шкалы ASEX и формы потребления алкоголя. В группе I положительная корреляционная связь, достигающая статистической достоверности, наблюдается между постоянной формой потребления спиртных напитков и периодом ремиссии (p=0,04), а также редукции ААС (p=0,03). У пациентов с постоянной формой потребления алкоголя в эти периоды общий балл по шкале ASEX был максимальным. При употреблении спиртных напитков (p=0,02), а также во время ААС (p=0,03), у больных, имеющих наименьший балл по шкале ASEX, наблюдалось запойное пьянство с длительными псевдозапоями.

Таким образом, постоянная форма пьянства оказывает наибольшее влияние на сексуальную функцию в период редукции ААС и во время ремиссии.

В группе без сексуальных нарушений значимая корреляция между формой потребления алкоголя и данными шкалы ASEX установлена только в период потребления алкоголя, когда у пациентов наступали изменения половой жизни. Положительная корреляционная связь выявлена между данными шкалы ASEX в период употребления алкоголя и короткими псевдозапоями (p=0,04). Во время длительных псевдозапоев сексуальная функция ухудшалась (p=0,04).

Установлена статистически достоверная положительная корреляционная связь между формой потребления спиртных напитков (R=0,29; р=0,04), суточной дозировкой алкоголя (R=0,34; р=0,01) и наличием сексуальной патологии. Это свидетельствует о том, что сексуальные расстройства чаще возникают у больных, употребляющих большие дозировки алкоголя. Для них характерны длительные периоды алкоголизации и короткие светлые промежутки между ними.

Таким образом установлено, что сексуальные нарушения, за исключением больных, у которых ускоренное семяизвержение наблюдалось с самого начала половой жизни, возникают во второй стадии заболевания. Чем раньше от начала систематического пьянства возникает похмельный синдром, тем быстрее наступает расстройство половой жизни (p< 0,05).



Взаимосвязь партнерской ситуации и сексуальных нарушений у больных алкоголизмом

Анализ партнерской ситуации показал, что 53,3% мужчин на момент обследования не состояли в браке и не имели постоянных партнерш. Установлено, что чем дольше обследуемые мужчины были одиноки, тем выше был балл по шкале ASEX и тем слабее была у них половая конституция (p< 0,05). Положительная корреляция установлена между длительностью одиночества и общим баллом по шкале ASEX. Чем дольше у пациента нет постоянного полового партнера, тем больше балл по шкале. Проанализирована взаимосвязь семейного статуса обследуемых и основных характеристик алкоголизма. Чем раньше происходило формирование алкоголизма, тем дольше на момент обследования пациент не имел постоянного полового партнера. (R=-0,31; р=0,02). Отсутствие постоянного полового партнера являлось фактором, способствовавшим продолжению употребления алкоголя, утяжелению половых расстройств и, следовательно, усилению сексуальной дезадаптации.

Таким образом, чем раньше у пациентов со слабым вариантом половой конституции формируется алкоголизм, тем больше вероятность развития расстройств сексуальной сферы и потери полового партнера.

46,7% обследованных мужчин состояли в браке. Больше половины из них (22,2%) оценивали свои отношения с партнершами как конфликтные, что чаще всего было связано с алкоголизацией пациентов. У мужчин, состоявших в браке, реже возникали сексуальные проблемы (p< 0,05). Способность вступить в брак и сохранить семейные отношения отражалась также и в показателях шкалы ASEX. У этих больных общий балл во время ремиссии и редукции ААС относительно низкий, что свидетельствует о сохранности сексуальной функции. У пациентов, находящихся в первом браке, формирование второй стадии алкоголизма наступает в более позднем возрасте, что подтверждается положительной корреляцией (R=0,27 р=0,04).

56% обследованных неоднократно расторгали официальные семейные отношения, причем больше чем в половине случаев (38%) одной из причин разрыва отношений являлась систематическая алкоголизация мужчины. В повторном браке находились 63 % пациентов. Это были мужчины с сильной половой конституцией (p< 0,05) и в основном без выраженных сексуальных расстройств (p< 0,05). У пациентов, находившихся в повторном браке, также выявлена обратная пропорциональная зависимость между наличием повторного брака и общим баллом по шкале ASEX в периоды ремиссии, употребления алкоголя и редукции ААС. Чем ниже балл по шкале ASEX, свидетельствующий о сохранности половой активности, в периоды ремиссии, употребления алкоголя и во время редукции ААС, тем больше шансов вступить в повторные семейные отношения.

Таким образом, сильная половая конституция и наличие постоянного полового партнера являются факторами, способствующими более позднему развитию алкоголизма и более длительному сохранению половой функции. В свою очередь, сохранение сексуальной функции у таких пациентов способствует созданию семьи, что нередко является фактором, удерживающим мужчин от алкоголизации. Нестабильные, дисгармоничные отношения, одной из причин возникновения которых может быть сам алкоголизм, являются фактором, способствующим образованию конфликтных ситуаций, что, в свою очередь, может стать поводом для злоупотребления алкоголем и возникновения сексуальных проблем. Пациенты отмечали, что при наличии благосклонной жены, устраивающей быт и контролирующей употребление алкоголя, периоды пьянства сокращаются, а иногда возникают ремиссии, длящиеся несколько лет. При разрыве отношений происходит возобновление потребления алкоголя в прежнем объеме, иногда пьянство утяжеляется (в результате депрессивной реакции на разрыв отношений и потому, что нет контроля со стороны партнерши).

Первая и вторая группы достоверно различались по частоте разводов (p< 0,03), по длительности периода отсутствия партнерши (p< 0,03) и по частоте вступления в повторные браки (p< 0,03).

Анализ взаимоотношений с партнершей в отношении пациентов, имеющих постоянного полового партнера, был проведен при помощи опросника «Удовлетворенность браком». Распределение больных по уровню удовлетворенности браком в I и II группах представлено на рисунке 4.





Рисунок 4. Распределение больных по уровню удовлетворенности браком в I и II группах

В группе I (с сексуальными нарушениями) большинство мужчин оценило свои отношения как «Значительная неудовлетворенность» - 23,07% и «Частичная удовлетворенность, частичная неудовлетворенность» - 23,07%. В этой группе ни один пациент не оценил свои отношения как «Практически полная удовлетворенность».

В группе II (без сексуальных нарушений) часть обследуемых (18,75%) оценили свои отношения как «Полная неудовлетворенность», однако преобладающее большинство (43,75%) оценивали свои отношения как «Практически полная удовлетворенность».

По показателям шкалы «Значительная неудовлетворенность», «Скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность», «Частичная удовлетворенность, частичная неудовлетворенность» и «Практически полная удовлетворенность» различия между группами достигали статистической достоверности (p< 0,05 критерий Манна-Уитни).

Установлена корреляционная взаимосвязь между показателями шкалы ASEX и удовлетворенностью браком. Во время ремиссии, чем выше балл по шкале ASEX (что соответствует уровню расстройства), тем более выражена неудовлетворенность браком. Мужчины с сексуальными проблемами чаще оценивали свои отношения как дисгармоничные (R=0,48 р=0,008). По мере того, как пациенты начинали оценивать свои отношения как «скорее удовлетворительные, чем неудовлетворительные» т.е. более гармоничные, знак корреляции менялся с положительного на отрицательный (R= -0,38 p=0,04). Это подтверждает установленную закономерность – чем более выражено расстройство, тем меньше удовлетворенность брачными отношениями.

В период потребления алкоголя, а также в период существования ААС, не было выявлено корреляционных взаимосвязей между показателями шкалы ASEX и данными опросника «Удовлетворенность браком». Возможно, это объясняется практически полным отсутствием в эти периоды половой жизни независимо от взаимоотношения с партнером.

По мере восстановления половой жизни после ее прекращения во время запоя и существования ААС, в период редукции ААС обнаруживаются корреляционные взаимосвязи между уровнем половой функции и удовлетворенности браком (аналогично периоду ремиссии).

Таким образом, более низкие показатели опросника «Удовлетворенность браком» наблюдались при выраженных дисгармоничных отношениях в парах. В этих случаях у мужчин чаще отмечалось снижение либидо, нарушение эрекции. Отсутствие благоприятного микроклимата в семье, взаимопонимания и доброжелательных отношений между партнерами, наличие постоянных конфликтов между членами семьи могут способствовать деформации системы ценностей, снижению стрессоустойчивости, что становится фоном для возникновения сексуальных расстройств.

Проведен корреляционный анализ между показателями опросника «Удовлетворенность браком» и основными проявлениями алкоголизма. Установлено, что чем более выражена неудовлетворенность партнерскими отношениями, тем раньше возникает потребность в употреблении алкоголя. Это подтверждается отрицательной корреляционной взаимосвязью между возрастом начала регулярного употребления алкоголя и вектором «Полная удовлетворенность» взаимоотношений с женой (R=-0,58 p=0,04). Гармоничные отношения с партнершей способствуют более позднему началу формирования алкоголизма (R= 0,46 p=0,04).

Подобная тенденция сохраняется и при формировании 2 стадии алкоголизма. Чем гармоничнее отношения между партнерами, тем позже формируется 2 стадия алкоголизма (R=0,48 p=0,01). При дисгармоничных отношениях возникновение длительных периодов алкоголизации носит постоянный характер.

Установлена взаимосвязь между длительностью периодов потребления алкоголя и гармоничными отношениями с партнершей. При дисгармоничных отношениях возникновение длительных периодов алкоголизации носит постоянный характер.

Таким образом, можно предполагать, что у мужчин гармоничные взаимоотношения с партнершей могут стать значимым фактором, мотивирующим на трезвый образ жизни.


Взаимоотношение личностных характеристик с основными проявлениями алкоголизма и сексуальными нарушениями

Для установления влияния личностных особенностей обследованных больных на формирование сексуальной патологии проведен корреляционный анализ между данными шкалы ASEX и Мюнхенским личностным тестом и тестом Шмишека. В 1 группе наибольшее число корреляций с параметрами сексуальной функции (по шкале ASEX) имели векторы «экстраверсия», «эзотерические тенденции» и «шизоидия». У больных с выраженной экстраверсией были незначительные сексуальные нарушения (R= - 0,36; р=0,004). У пациентов с преобладающим вектором «Экстраврсия» меньше риск возникновения сексуальных дисфункций и больше шансов создать новые семейные отношения после развода (R=0,36; р=0,006). Установлено, что чем более выражены такие черты личности как «эзотерические тенденции» и «шизоидия», тем выше риск развития сексуальной патологии.

В группе 2 (пациенты без сексуальных нарушений) установлена положительная корреляция шкалы ASEX только с вектором «толерантность фрустации», т.е. при высокой выраженности этой особенности личности возможно некоторое снижение сексуальной активности.

Достоверная корреляция выявлена также между показателями по шкале ASEX и параметрами теста Шмишека. В группе 1 (пациенты с сексуальными нарушениями) корреляции установлены с векторами «Возбудимость» и «Гипертимность». Чем меньше выражены эти черты личности, тем выше риск развития сексуальной патологии.

В группе 2 (пациенты без сексуальных нарушений) отрицательная корреляционная связь выявлена между показателями «Педантичность», «Тревожность» и данными шкалы ASEX. У пациентов с этими чертами личности показатели по шкале ASEX были выше, чем у других обследуемых в данной группе. Таким образом, чем более выражены педантичность и тревожность, тем выше риск нарушения сексуальной функции.
Соматическое состояние больных двух групп

У основной части пациентов с сексуальными расстройствами уровни тестостерона и ЛГ соответствовали средним значениям нормы (26,12±3,32; 3,9±0,6 соответственно при норме 10-39 нмоль/л; 0,8-8,4 мМЕ/л), во 2-ой группе - ближе к верхней границы нормы (35,41±2,1; 6,1±1,1 соответственно). Такая же тенденция характерна для биохимических показателей. Уровень АЛТ, АСТ и различных фракций билирубина (общий, прямой) был выше (р<0,001) в 1-ой группе. Различия между группами статистически достоверны по уровню содержания в крови аспартатаминотрансферазы (p< 0,03). Указанные различия коррелируют с результатами шкалы ASEX.

В результате корреляционного анализа показателей шкалы ASEX и биохимических показателей крови, гормонального фона в группе 1 (с сексуальной патологией) установлено, что чем выше значения по шкале, тем ниже уровень креатинина и тестостерона, а в группе II (без сексуальной патологии) чем больше балл по шкале ASEX, тем выше уровень холестерина и билирубина.

Взаимосвязь сексуальных расстройств с биохимическими показателями и уровнем гормонов всей совокупности больных оказалась следующей. У больных с сексуальными расстройствами более выражены изменения уровня биллирубина (direct), AST, креатинина и тестостерона. Положительная корреляционная взаимосвязь выявлена с уровнем билирубина (direct) и AST. Чем более выражено расстройство половой функции, тем выше значение этих биохимических показателей. Однако уровень креатинина и тестостерона обнаруживают обратную тенденцию. При выраженном расстройстве половой функции их уровень ниже.

Чем выше были значения по показателям шкалы ASEX, тем более частой и выраженной оказалась соматоневрологическая патология (p< 0,05). В группе I (с выявленными сексуальными расстройствами) установлена высокая корреляционная связь показателей по шкале ASEX с алкогольной полинейропатией, артериальной гипертензией, алкогольной кардиопатией и травмой головы.

Положительная связь установлена между показателями сексуальной патологии (высокие баллы по шкале ASEX) и наличием полинейропатии, артериальной гипертензии, алкогольной кардиопатии. Отрицательная корреляция обнаружена между наличием травмы головы и сексуальной патологией.

Во 2-ой группе снижение сексуальной активности (по данным шкалы ASEX) коррелировало с избыточной массой тела, алкогольной кардиопатией.

Корреляционный анализ данных всей совокупности больных показал (таблица 2) связь сексуальной патологии с выраженностью астенических нарушений в период редукции ААС, взаимосвязь с алкогольной полинейропатей во время ремиссии, в период употребления алкоголя и редукции ААС – с артериальной гипертензией, кардиопатией алкогольного генеза и хроническим холециститом.



Таблица 2. Взаимосвязь показателей данных шкалы ASEX и соматоневрологической патологии всей совокупности больных

Параметры

ASEX

ремиссия


ASEX

запой


ASEX

ААС


ASEX

редукция ААС



ВСД










-0,43***

алк. полинейропатия

0,34*

0,38**




0,35**

энцефалопатия алког.













энцефалопатия смеш.













АБП













АГ

0,29*

0,35***







хр. гастрит













ЯБЖДК

0,28*










цирроз печени













избыточный вес













гиперхолистеринемия







0,29*




тромбоцитопения

0,31**

0,29*




0,27*

кардиопатия алк.










0,37***

гепатит В













гепатит С













хрон.холецистит

0,34***




0,30**




травма головы

-0,38***







-0,31**

Примечания: * - p<0,05 ** - p<0,03;***- p<0,01

На формирование сексуальных дисфункций при алкоголизме влияет комплекс факторов. Для установления их роли использована модель пошаговой обратной множественной регрессии (Backward stepwise). Получены следующие значимые переменные: половая конституция, возраст обследуемых, доза употребляемого алкоголя во 2 стадии заболевания, семейное положение (наличие постоянного полового партнера), возраст формирования 2 стадии алкоголизма.



Таблица 3. Факторы, влияющие на сексуальную функцию во время ремиссии (независимые переменные).

Показатели

Коэффициент бета

Стандартное отклонение коэффициент бета

р

Половая конституция

-0,405

0,09

0,000079

Возраст

0,485

0,11

0,000122

Доза алкоголя

0,363

0,085

0,000086

Семейное положение

-0,266

0,09

0,005

Во время ремиссии значимы следующие предикторы (перечислены в зависимости от их значимости): половая конституция (ß = -0,405; р=0,000079), возраст обследуемых мужчин (ß = 0,485; р=0,000122), доза употребления алкоголя во 2 стадии заболевания (ß = 0,363; р=0,000086), семейное положение (ß = -0,266; р=0,005).

В период употребления алкоголя среди значимых предикторов остаются половая конституция (ß = -0,43; р = 0,001) и возраст обследуемых (ß = 0,331; р = 0,04).

В период существования ААС среди значимых предикторов осталась только половая конституция (ß = -0,405; р = 0,00008),

Однако к периоду редукции ААС количество предикторов возрастает. Самым значимым среди них является половая конституция (ß= -0,39; р = 0,0008), затем следуют возраст пациентов (ß = -0,613; р=0,00003) и возраст формирования 2 стадии (ß = -0,37; р=0,007).

Таким образом, оказалось, что постоянным предиктором среди значимых факторов является половая конституция. Значимость других факторов, относящиеся к особенностям проявления алкоголизма, меняется в зависимости от периода пьянства и прекращения потребления алкоголя.
Заключение

Результаты исследования позволили сделать следующие выводы:

1. У подавляющего большинства больных алкоголизмом (64,4%) во второй стадии заболевания наблюдаются сексуальные дисфункции, которые имеют свои особенности во время ремиссии, в периоды злоупотребления алкоголем, во время существования абстинентного синдрома и во время его редукции.

2. У больных хроническим алкоголизмом во 2 стадии во время ремиссии (в период воздержания от потребления алкоголя) наблюдаются сексуальные дисфункции в виде расстройства полового влечения (60,3%), нарушения эрекции (33%) и ускоренного семяизвержения (10%).

3. В период многодневного злоупотребления алкоголем (во время запоев) снижение полового влечения наблюдается у всех больных хроническим алкоголизмом.

4. В период существования алкогольного абстинентного синдрома (в первые сутки после прекращения многодневного пьянства) у больных хроническим алкоголизмом сексуальная функция постепенно восстанавливается (2,7±1,14 суток), однако у пациентов с сексуальными нарушениями, наблюдающимися во время ремиссии, это происходит медленнее (4,6±1,95 суток).

5. По мере редукции алкогольного абстинентного синдрома восстановление сексуальной функции во многом определяется ее состоянием во время ремиссии: если сексуальные нарушения в ремиссии отсутствуют, половая функция полностью восстанавливается; у пациентов с сексуальными нарушениями в ремиссии сохраняется расстройство полового влечения.

6. Ускоренное семяизвержение, выявленное у 10% больных, наблюдается с начала половой жизни, что во всех случаях является одним из ведущих мотивов систематического потребления алкоголя.

7. Форма потребления алкоголя влияет на возникновение сексуальных расстройств таким образом, что они чаще возникают при постоянной и смешанной формах злоупотребления спиртными напитками (р<0,05).


  1. Наличие семьи и доброжелательных партнерских отношений существенно (р<0,05) снижает риск рецидива алкоголизма и развития сексуальных дисфункций, а отсутствие семьи, или гармоничных взаимоотношений в семье, является фактором, провоцирующим злоупотребление алкоголем.

  2. Сексуальные дисфункции чаще возникают у пациентов с такими выраженными чертами личности как «эзотерические тенденции» и «шизоидия» (р<0,05), а у лиц с такими чертами характера как «экстраверсия», «возбудимость», «гипертимность» риск их развития меньше (р<0,05).

10. Среди преддикторов сексуальных расстройств во время ремиссии наиболее значимыми является слабая половая конституция, возраст обследуемых, суточная доза потреблявшегося алкоголя и семейное положение. Компенсированные соматические и неврологические нарушения не определяют возникновение сексуальных нарушений.
Рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы.

1. Полученные результаты могут быть использованы в лечебно-диагностической деятельности наркологических, сексологических, психиатрических, урологических учреждений для правильной и своевременной профилактической и психотерапевтической работы с больными алкоголизмом.

2. Выявленные закономерности динамики сексуальных нарушений и установление факторов, влияющих на их формирование, позволят дифференцированно подойти к выбору лечебно-диагностических мероприятий, используемых при терапии больных алкоголизмом.

3. Материалы исследования могут быть использованы в учебных программах (выездные циклы, сертификационные циклы, профессиональная переподготовка врачей по сексологии и наркологии) для врачей сексологов, наркологов и психиатров.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Касторная, А.А. Сексуальные расстройства, возникающие у лиц, страдающих алкоголизмом / А.А. Касторная, М.И. Ягубов // Наркология. - 2011. - № 10. - С. 95 – 101.

  2. Касторная, А.А. Особенности сексуальных дисфункций у мужчин, страдающих алкоголизмом / А.А. Касторная, М.И. Ягубов // Материалы конференции IV национального конгресса по социальной и клинической психиатрии. Москва. - 2011. - С. 364.

  3. Ягубов, М.И. Сексуальные дисфункции, выявляемые у мужчин страдающих алкоголизмом второй стадии / М.И. Ягубов, А.А. Касторная // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. - 2013. - №1. - С.80 – 84.

  4. Касторная, А.А. Сексуальные расстройства у мужчин с хроническим алкоголизмом/ А.А. Касторная, М.И. Ягубов // Материалы конференции "Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России". Казань. - 2012. - С. 297.

  5. Клинико-динамические особенности сексуальных дисфункций при алкоголизме / А.А. Касторная, М.И. Ягубов, А.Г. Гофман, А.С. Меликсетян // Наркология. - 2013. - №2. - С. 65-71.

  6. Касторная, А. А. Сексуальные дисфункции, развивающиеся у мужчин с хроническим алкоголизмом / А.А. Касторная, М.И. Ягубов // Материалы конференции "Мужское здоровье и долголетие" Москва. - 2013. - С. 33-34.




Каталог: science -> avtoreferats
avtoreferats -> Клинико-биохимические соотношения при алкогольном абстинентном синдроме, острых алкогольных психозах и на этапе формирования терапевтической ремиссии 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки) 03. 00. 04 биохимия
avtoreferats -> Соматовегетативные расстройства при депрессиях с разным типом ведущего аффекта 14. 00. 18-психиатрия
avtoreferats -> Апатическая депрессия: структура и динамика 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Непсихотические психические расстройства в первичном звене здравоохранения: организационные и клинические аспекты 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты) 14. 00. 18 психиатрия
avtoreferats -> Психическое здоровье населения и организация помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной чрезвычайной ситуации
avtoreferats -> Антидепрессанты в комплексной фармакотерапии аффективных расстройств и депрессии при шизофрении: фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты 14. 00. 18 Психиатрия
avtoreferats -> Клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии
avtoreferats -> Фенилпропаноламиновая наркомания (вопросы клиники, патогенеза, лечения)


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница