Особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии 14. 01. 23 Урология (мед науки)



Скачать 355.99 Kb.
Дата23.04.2016
Размер355.99 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
На правах рукописи
Стахнёв Евгений Юрьевич
Особенности течения хронической почечной

недостаточности у пациентов с доброкачественной

гиперплазией предстательной железы

на фоне кардиоваскулярной патологии

14.01.23 – Урология (мед. науки)


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)


Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор ПУШКАРЬ Дмитрий Юрьевич

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор ВЁРТКИН Аркадий Львович
Официальные оппоненты:

Винаров Андрей Зиновьевич – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России», профессор кафедры урологии).

Рыбаков Граф Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии).
Ведущее учреждение:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России


Защита состоится «___» ______________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)


Автореферат разослан «____»______________ 2013 г.
Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Пономарёва Юлия Николаевна

Актуальность проблемы

По современным представлениям, прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) неизбежно сопряжено с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии и составляет ключевое звено в кардио-ренальном континууме (Eknoyan G., 1999).

Почка является одной из главных мишеней гипертонической болезни (ГБ), а ХПН – одним из её исходов. Развивающийся при этом нефросклероз, в 10-20% является причиной всех новых случаев возникновения ХПН, требующей проведения гемодиализа (Brunner F.P., Selwood N.H., 1992).

Помимо этого, ситуация усугубляется развитием диабетической нефропатии у пациентов с сочетанием ГБ и сахарного диабета типа 2 (СД 2) – фактора способствующему не только развитию ХПН, но и причин ее негативного прогноза (Дедов И.И., 2000).

По данным мониторинга результатов аутопсий проведенных за последние три года сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в 48% являются причиной всех летальных исходов в соматическом стационаре (Вёрткин А.Л., 2010). При этом доля больных ГБ и СД 2 типа в структуре этих исходов составляют, соответственно, 98% и 20%

Таким образом, рост ССЗ и ассоциированных с ними состояний объясняет тот факт, что в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Только, в Москве за 10 лет (с 1995 по 2004 гг.) количество таких больных возросло в 4,7 раза (Томилина Н.А., 2005).

При этом следует отметить, что в худшем положении находятся мужчины, у которых одновременно с ССЗ часто развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (Zakaria L., 2001; Braun M., 2003). Это является объяснением того факта, что за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы у мужчин (Зайратьянц О.В., 2008).

В наблюдениях Shah M. и Butler M. (2006) показано, что около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ и на них расходуется на 44% больше денежных средств, чем на лиц, не имеющих данное сочетание заболеваний. Turgut F. в 2007 году показал, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, по сравнению с пациентами с нормальными размерами предстательной железы. При этом длительность ГБ у больных с ДГПЖ, в среднем на 6,3 года больше, чем при нормальном размере предстательной железе (Вёрткин А.Л., Кешоков Р.Х., 2009). У больных с ДГПЖ более чем в полтора раза чаще диагностируется СД 2 типа (Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., 2008).

Хорошо известно, что ДГПЖ это прогрессирующее заболевание, способствующее появлению инфравезикальной обструкции, задержке мочеиспускания, камней в мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, присоединению инфекции мочевыводящих путей, развитию двустороннего уретрогидронефроза и, как финала – ХПН (Лопаткин Н.А., 1999; Григорян В.А., Дымов А.М., 2007).

Самым широко распространенным методом лечения больных ДГПЖ является медикаментозная терапия. Доказано, что кратковременное и длительное назначение α1-адреноблокаторов оказывает лечебное воздействие, устраняя динамический компонент инфравезикальной обструкции посредством расслабления гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря вследствие блокады α1-адренорецепторов (AUA, 2003).

Более того эта терапия способствует регрессии гипертрофии левого желудочка, улучшению чувствительности к инсулину и снижению АД, что в свою очередь приводит к снижению риска прогрессирования ССЗ и развития ХПН (Кириченко Л.Л., 2009).

В этой связи представляет интерес оценка эффективности блокады α1-адренорецепторов у больных ХПН, развившейся на фоне ДГПЖ и кардиоваскулярной патологии. Это и определило цель настоящего исследования.


Цель исследования

Определить особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии.



Задачи исследования

  1. На основании результатов аутопсии изучить распространенность сочетания хронической почечной недостаточности и доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в кардиологическом стационаре.

  2. Провести сравнительный анализ течения хронической почечной недостаточности у больных с аденомой предстательной железы на фоне сердечно-сосудистых заболеваний.

  3. Оценить роль фармакологической коррекции аденомы предстательной железы на течение хронической почечной недостаточности у больных с кардиоваскулярной патологией.

Научная новизна

У стационарных пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации кардиологических заболеваний, хроническая почечная недостаточность и доброкачественная аденома предстательной железы встречается более чем у половины больных, а их сочетание – более чем у трети.

При сочетании аденомы предстательной железы и хронической почечной недостаточности констатировано более тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний с высоким риском тромбоэмболических осложнений, большим уровнем артериальной гипертензии, степени гипертрофии миокарда и гликемии. У этих пациентов значительно хуже уродинамические показатели, в том числе на 12% - ниже уровень скорости клубочковой фильтрации, на треть меньше объём почек, более чем на 60% выше объём остаточной мочи и ниже скорость потока мочи.

Выявлена также прямая корреляция степени тяжести хронической почечной недостаточности с линейными размерами предстательной железы.

На фоне терапии доксазозином продемонстрировано увеличение скорости клубочковой фильтрации и потока мочи, а также уменьшение объёма остаточной мочи. Это сопровождалось достоверной гипотензивной реакцией и замедлением нарастания массы миокарда левого желудочка.

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы железы у больных кардиоваскулярной патологией, что существенно отяжеляет её течение.

Вместе с тем, выявлена крайне низкая частота прижизненной диагностики аденомы предстательной железы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (7,1%)

В каждом пятом случае, несмотря на очевидные признаки хронической почечной недостаточности, отсутствие на это указания в клиническом диагнозе является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме.

Установлено, что причиной редкого назначения α-адреноблокаторов пациентам с хронической почечной недостаточностью и аденомой предстательной железы, является низкая частота прижизненной диагностики в условиях терапевтической клиники этой патологии, а также отсутствие в клинических рекомендациях указаний на необходимость применения в качестве препаратов первой линии пациентам с артериальной гипертензией и аденомой предстательной железы α-адреноблокаторов.

Раннее назначение α1-адреноблокаторов пациентам с аденомой предстательной железы и хронической почечной недостаточностью способствует уменьшению клинических симптомов интрафезикальной обструкции, улучшает качество жизни и прогноз пациентов с декомпенсацией кардиоваскулярной патологии.



Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в общесоматическом стационаре за двухлетний период, что позволило выявить причины ХПН у больных кардиоваскулярной патологией.

Диссертант самостоятельно изучил особенности течения ХПН у больных аденомой предстательной железы, в том числе, на фоне терапии α1-адреноблокаторами.

Автором проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.



Основные положения, выносимые на защиту

  1. У пациентов с дестабилизацией сердечно-сосудистых заболеваний, находящихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях имеется высокая встречаемость хронической почечной недостаточности и аденомы предстательной железы.

  2. Это сочетание осложняет течение болезни и диктует необходимость назначения α1-адреноблокаторов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения города Москвы, Хабаровской краевой больницы № 1, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и кафедры урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.



Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на IV Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (Сочи, 2009), VIII дальневосточной конференции урологов (Благовещенск, 2009), III и VI Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2011), XI научно-образовательном форуме «Скорая помощь-2011» (Москва, 2011), а также на XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры урологии и кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ имени А.И. Евдокимова15.09.2011, протокол № 35.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.



Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 23 отечественных и 144 зарубежных источника. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками.



ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование включало три этапа. На первом этапе ретроспективно проведен анализ 681 протокола патологоанатомического вскрытия мужчин, поступивших в кардиологические отделения многопрофильного стационара Москвы по поводу декомпенсации ССЗ. Средний возраст больных составил 59,3±14,7 лет. В результате этого анализа у 424 больных (62,3%) была выявлена ХПН разной стадии и тяжести (рис. 1).

Морфологическим субстратом для постановки ХПН были признаки артерио- и артериолосклеротического нефросклероза, уменьшение почек в размерах, их бледность, грубая зернистость или бугристость, приращение почечной капсулы и истончение коркового слоя. В ряде случаев на поверхности почек выявляли постинфарктные рубцы и ретенционные кисты.
Рисунок 1. Встречаемость ХПН у пациентов с ССЗ

Тяжесть ХПН (табл. 1) определяли ретроспективно с помощь принятой классификации (1972 г.).


Таблица 1. Критерии диагностики ХПН

Стадии ХПН

СКФ, мл/мин

Креатинин крови, мкмоль/л

Мочевина крови, ммоль/л

Латентная

50–60

< 180

< 8,8

Компенсированная

30–49

180 – 300

8,8 – 10,0

Интермиттирующая

15–29

300 – 600

10,1 – 19,0

Терминальная

5 – 14

> 600

> 19

Из 681 умерших на аутопсии у 372 (54,6%) была выявлена ДГПЖ (рис. 2) с характерным разрастанием ткани предстательной железы (аденоматозная, фиброзная, мышечная и смешенная форма узловой гиперплазии), без признаков озлокачествления. При оценке тяжести ДГПЖ учитывали признаки инфравезикальной обструкции (гипертрофия и/или атония детрузора, дивертикулы мочевого пузыря, восходящая уроинфекция, расширение мочеточников и чаше-лоханочной системы почек, гидронефроз).
Рисунок 2. Встречаемость ДГПЖ у пациентов с соматической патологией

Тяжесть ДГПЖ (табл. 2) оценивали ретроспективно по классификации Гюйона(1993).


Таблица 2. Критерии диагностики ДГПЖ

Стадии ДГПЖ

Количество остаточной мочи, мл

Состояние

мочевого

пузыря

Изменения верхних мочевых путей

I стадия

(компенсация)

до 50

гипертрофия

детрузора



нет или выражены незначительно

II стадия

(субкомпенсация)

более 50

ячеистость,

трабекулярность стенки мочевого пузыря



расширение и

извитость

мочеточников,

латентная стадия ХПН



III стадия

(декомпенсация)

парадоксальная ишурия

формирование ложных

дивертикулов



интермиттирующая или терминальная стадия ХПН

В дальнейшем из 424 пациентов с ХПН были сформировано две группы: «А» - 226 больных, у которых была диагностирована ДГПЖ (средний возраст составил 58,1±13,2 лет) и «В» - 198 пациентов, у которых ДГПЖ отсутствовала (средний возраст составил 63,4±10,6 лет). Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту и тяжести ХПН.

На втором этапе был проведен скрининг на предмет выявления ХПН и ДГПЖ 713 мужчин поступивших в течение 3-х месяцев в кардиологические отделения стационара по поводу декомпенсации основной патологии. Средний возраст больных составил 63,5±7,9 лет.

В качестве основного лабораторного метода диагностики ХПН использовали клиренс эндогенного креатинина по стандартной методике. Всем пациентам утром, сразу после сна, предлагалось выпить около 300-400 мл жидкости, а через 10-15 минут опорожнить мочевой пузырь. Заметив точное время окончания мочеиспускания, пациент ложился в постель и дважды ровно через 60 и 120 минут повторно опорожнял мочевой пузырь в отдельную посуду, отправляемые затем в лабораторию. В промежутках между мочеиспусканиями из вены забиралось 6-8 мл крови для определения креатинина плазмы. Все больные были осмотрены урологом, всем выполнено ультразвуковое исследование предстательной железы, урофлоуметрия, а также определён простатспецифический антиген (ПСА).

В результате скрининга ХПН была выявлена у 217 человек (30,4%), в том числе у 73 (средний возраст 56,3±13,4 лет) не имевших аденомы предстательной железы, обозначенные группой «I» и 144 (66,4%) со средним возрастом 59,4±12,8 лет, имевших ДГПЖ, составившие группу «II» (рис. 3). Диагностику ДГПЖ осуществляли по анкете IPSS (International Prostate Symptom Scale), согласно которой диагностическими критериями являются: суммарный балл > 8, увеличение размеров простаты > 22 х 32 мм, повышение плотности предстательной железы, а также ассиметричность её контуров.


Рисунок 3. Встречаемость ДГПЖ у пациентов с ХПН

Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и основной соматической патологии (табл. 3)



Таблица 3.Характеристика групп пациентов с ХПН

Группы больных


«I»

ХПН без ДГПЖ

(n=73)

«II»

ХПН + ДГПЖ

(n=144)

Средний возраст, лет

56,3±13,4

59,4±12,8

Ишемическая болезнь сердца

41 (56,2%)

84 (58,7%)

Последствия перенесенных ОНМК

21 (28,8%)

50 (34,7%)

Артериальная гипертензия

61 (83,6%)

123 (85,3%)

Сахарный диабет типа 2

27 (36,9%)

46 (32,1%)

ХОБЛ

16 (21,9%)

21 (14,7%)

Диагноз гипертонической болезни (ГБ) ставили на основании клинического обследования, исключения симптоматического характера артериальной гипертонии и результатов суточного мониторирования артериального давления (СМАД), которое проводилось с помощью прибора ТМ-2421 (AND, Япония) по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно.

Определяли средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) АД, индексы времени (ИВ) САД и ДАД, вариабельность (В) САД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД, величину утреннего подъема САД и ДАД. СД констатировали на основании анамнестических сведений, а также концентрации глюкозы крови, измеренной натощак и превышающей 6,5 ммоль/л, и уровня гликированного гемоглобина.

Диагностику ИБС осуществляли на основании клинической картины и данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT-100  (Швейцария). Исследование осуществляли по стандартной методике с записью трех отведений в течение суток. Критерии диагноза ССЗ соответствовали международным и отечественным рекомендациям.

Третий этап включал в себя проспективное исследование эффективности и безопасности лечения ДГПЖ у 144 больных с ХПН на фоне дестабилизации ССЗ α1-адреноблокатором – доксазозином мезилатом. Пациенты группы «II» методом «случай-контроль» были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии группы («А» и «В») и продолжили исследование (табл. 4 и 5).



Таблица 4. Характеристика пациентов с ДГПЖ

Заболевания

Группа I

Доксазозина мезилат

(n=75)

Группа II

Контроль

(n=69)

Средний возраст, лет

59,4±12,8

58,4±11,9

Ишемическая болезнь сердца

41 (56,2%)

84 (58,7%)

Хронические цереброваскулярные заболевания

21 (28,8%)

50 (34,7%)

Гипертоническая болезнь

61 (83,6%)

123 (85,3%)

Сахарный диабет типа 2

27 (36,9%)

46 (32,1%)

Как следует из таблицы 4, наиболее частой кардиальной патологией, дестабилизация которой послужила поводом для госпитализации и стационарного лечения, являлись ГБ (84,5%) и ИБС (57,5%). Реже за медицинской помощью обращались пациенты с декомпенсацией СД (34,5%).

В первую группу вошли 75 больных (средний возраст 59,4±12,8 лет), которым с первых часов стационарного лечения назначали α1-адреноблокатор – доксазозина мезилат («Кардура», Пфайзер) в дозе 1 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивали максимально до 4 мг однократно в сутки. Препарат пациенты принимали внутрь после завтрака, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения доксазозином составил 30 дней. Остальные 69 пациентов (средний возраст 58,4±11,9 лет) доксазозина мезилат не получали и составили группу контроля.



Таблица 5.Характеристика групп пациентов с ХПН и ДГПЖ

Группы больных

Группа «А»

ХПН + ДГПЖ

(n=75)

Группа «В»

ХПН + ДГПЖ

(n=69)

Средний возраст, годы

59,4±12,8

58,4±11,9

Среднее САД, мм.рт.ст.

163±12

160±11

Среднее ДАД, мм.рт.ст.

96±8

99±7

Масса миокарда левого желудочка, г

368,1±92,7

364,8±88,5

Глюкоза крови, ммоль/л

7,4±2,8

7,8±2,4

Креатинин крови, мкмоль/л

159,4±10,1

161,7±9,8

Мочевина крови, ммоль/л

10,7±1,8

11,2±1,1

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,7 м2

24,3±2,8

26,7±3,1

Объем почек, см3

70,1±3,9

73,1±2,6

Объем простаты, см3

46,6±12,7

44,1±15,3

Общий ПСА,нг/мл

3,1±1,7

2,9±1,9

Остаточная моча, мл

110±15,1

116±12,8

Макс. скорость потока мочи, мл/с

8±3,1

9±2,5

Размеры простаты, см

4,4±0,13

4,3±0,41

Объем простаты, мл

42,5±1,9

41,8±1,6

Через 30 дней всем больным были повторно проведены клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, после чего были проанализированы полученные результаты и проведена их статистическая обработка. Статистическую обработку результатов осуществляли в программе «Statistica 6.0». Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента, построение диаграмм и гистограмм. Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

На первом этапе в результате скрининга 681 протокола аутопсии было выявлено, что причиной смерти 141 больного (20,6%) стала острая коронарная патология, 196 человек (28,7%) – хронические формы ишемической болезни сердца, 192 пациентов (28,1%) – злокачественные новообразования, 101 мужчины (14,8%) – хроническая обструктивная болезнь легких и 53 больных (7,8%) – декомпенсация алкогольной висцеропатии (рис. 4).



Рисунок 4.Основные заболевания, приведшие пациентов к смерти

Кроме того, у 524 умерших мужчин (76,9%) при жизни была диагностирована артериальная гипертензия различных степеней и тяжести, а у 181 больных (26,8%) – СД 2 типа. У 76 пациентов (11,2%) в анамнезе имело место комбинированное лечение по поводу злокачественных образований различных локализаций, 95 больных (13,9%) имели алкогольную поливисцеропатию.

Наиболее частыми осложнениями пациентов с ССЗ были тромбоэмболия лёгочных артерий и их ветвей (45,1%), отёк лёгких (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга (31,3%), пневмония (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (18,4%), пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии (14,3%) (рис. 5).

Рисунок 5.Наиболее частые смертельные осложнения

Как упоминалось ранее, у 424 больных (62,3%) была диагностирована ХПН разной стадии и тяжести (табл. 6). Следует обратить внимание, что из 424 больных с подтвержденной на секции ХПН, последняя отсутствовала в клиническом диагнозе у каждого пятого (82 пациента, 19,3%), что является отражением недостаточного внимания кардиологов к данной проблеме.



Таблица 6. Тяжесть течения ХПН у умерших больных

Стадия ХПН

Количество больных, абс.

Количество больных, %

Латентная

131

30,9

Компенсированная

194

45,7

Интермиттирующая

63

14,9

Терминальная

36

8,5

Как видно из представленных в таблице данных, большинство пациентов имело латентную и компенсированную стадии ХПН, которые были выявлены в 131 (30,9%) и 194 (45,7%) случаях, соответственно. Ещё 63 пациента (24,9%) имели интермиттирующую почечную недостаточность и 36 (8,5%) – терминальную. В большинстве случаев ХПН по данным аутопсии связывали с артериолонефросклерозом (72%) и диабетической нефропатией (28%).

Из 681 больного у 372 мужчин (54,6%) была выявлена ДГПЖ. При этом прижизненная диагностика ДГПЖ имела место только в 7,1% случаев (n=26). Это были больные либо поступившие с острой задержкой мочеиспускания, либо с признаками мочевой инфекции либо с гематурией (рис. 6). В остальных случаях ДГПЖ прицельно не оценивалась.


Рисунок 6. Мотивации к проведению диагностического поиска ДГПЖ

В свою очередь после аутопсии морфологами в 362 случаях (97,3%) ДГПЖ была расценена как сопутствующая патология, тем самым подчеркнув отсутствие ее взаимосвязи с развитием ХПН у соматических больных. Из 424 пациентов с соматической патологией и ХПН (рис. 7) на секции ДГПЖ была выявлена у 226 мужчин (53,3%).


Рисунок 7.Встречаемость ДГПЖ у пациентов с ХПН

Таким образом, согласно проведенному анализу, ХПН при наличии ДГПЖ встречается на 6,6% чаще, чем при её отсутствии. Однако на течение основной патологии у пациентов с ХПН наличие ДГПЖ в значительной степени утяжеляет течение заболевания.



Таблица 7. Тяжесть основной патологии в зависимости от наличия ДГПЖ

Характеристики

«A»

ХПН без ДГПЖ (n=198)

«B»

ХПН + ДГПЖ (n=226)

Среднее САД, мм.рт.ст.

156±11

165±13*

Среднее ДАД, мм.рт.ст.

95±5

103±7*

Масса миокарда ЛЖ, г

203±19

237±27*

Глюкоза крови, ммоль/л

5,4±1,8

6,3±2,0*

Креатинин крови, мкмоль/л

173±18

189±21*

Мочевина крови, ммоль/л

14,3±3,9

18,7±4,1*

* соответствует значению p<0,05

Так, из табл. 7 следует, что у больных с ХПН и ДГПЖ на 5,5% и 7,8% выше уровень, соответственно, САД и ДАД, на 14,3% - больше ММЛЖ, на 14,3% уровень глюкозы, на 8,5% - креатинина, на 23,5% - мочевины крови (p<0,05). При сравнении осложнений, ставших непосредственной причиной смерти больных с ССЗ и ХПН, были также выявлены различия в исследуемых группах пациентов (табл.8). Так, ХПН протекала тяжелее у пациентов с ДГПЖ, что отразилось в большей частоте развития у них терминальной ее стадии (11,7% против 4,5% (p<0,05)). Кроме того, у больных с сочетанием ХПН и ДГПЖ чаще, чем у пациентов с нормальной предстательной железой развивалась массивная фатальная ТЭЛА (35,4% против 23,2% (p<0,05)), что объясняется застоем крови в расширенных венах малого таза и повышенным тромбообразованием в них.



Таблица 8. Структура осложнений и причин смерти больных ХПН

Смертельные осложнения

Причина смерти

Группа «A»

(n=198)

Группа «B»

(n=226)

ХПН

9 (4,5%)

27 (11,7%)*

ТЭЛА

46 (23,2%)

80 (35,4%)*

Отёк легких

52 (26,3%)

53 (23,5%)

Отёк головного мозга

27 (13,6%)

21 (9,3%)

Кровоизлияние в головной мозг

21 (10,6%)

20 (8,8%)

Пневмония

16 (8,1%)*

7 (3,1%)

Острые эрозии ЖКТ (кровотечение)

9 (4,5%)

7 (3,1%)

Мерцательная аритмия (фибрилляция)

18 (9,2%)*

11 (5,1%)

* соответствует значению p<0,05

Необходимо заметить, что всем пациентам с ХПН вне зависимости от её степени тяжести при наличии многолетней артериальной гипертензии назначали терапию ингибиторами АПФ (89,4%), β-блокаторами (36,1%), антагонистами Ca (44,8%) и сартанами (14,8%). При этом проводимая терапия в целом соответствовала клиническим рекомендациям ведения пациентов с ГБ и ХПН и включала в себя иАПФ, сартаны и петлевые диуретики. Однако частота назначения α-адреноблокаторов у пациентов с ХПН и ДГПЖ была мизерной и составила лишь 6,9% (табл. 9).



Таблица 9. Гипотензивная терапия пациентов с ХПН

Препараты

Группа «A»

(n=198)

Группа «В»

(n=226)

ингибиторы АПФ

176 (88,9%)

203 (89,8%)

антагонисты рецепторов АТ-II

35 (17,7%)*

27 (11,9%)

β-адреноблокаторы

69 (34,9%)

84 (37,2%)

α-адреноблокаторы

6 (3,1%)

24 (10,7%)*

антагонисты Ca

98 (49,8%)*

92 (40,7%)

диуретики

191 (96,5%)

219 (96,9%)

* соответствует значению p<0,05

Возможно, это связано с одной стороны с низкой частотой прижизненной диагностикой ДГПЖ в условиях кардиологической клиники, с другой – отсутствием в клинических рекомендациях α-адреноблокаторов, как препаратов первой линии терапии. Таким образом, ХПН является осложнением основного соматического заболевания в 62,3% случаев, при этом в 53,3% случаев, на секции, у этих пациентов выявляют и ДГПЖ, которая при жизни диагностируется крайне редко. Хотя ХПН и является следствием сосудистых болезней и/или СД, наличие ДГПЖ утяжеляет течение этого осложнения. В табл. 10 представлено сравнение клинических, лабораторных и инструментальных показателей у мужчин, находившимся в стационаре с ХПН и ДГПЖ.



Таблица 10. Лабораторные и инструментальные показатели в группах мужчин с соматическими заболеваниями

Характеристики

«I»

ХПН без ДГПЖ

(n=73)

«II»

ХПН + ДГПЖ

(n=144)

Среднее САД, мм.рт.ст.

155±11

161±13

Среднее ДАД, мм.рт.ст.

93±7

98±6

Креатинин крови, мкмоль/л

156,3±14,7

160,6±12,2*

Мочевина крови, ммоль/л

10,3±3,3

11,6±2,9*

Глюкоза крови, ммоль/л

6,2±3,9

6,7±2,4

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,7 м2

28,3±1,6

24,8±3,7*

Объем почек, см3

108,5±1,9

72,1±3,6*

Остаточная моча, мл

43,6±7,1

114±13,4*

Объем предстательной железы, см3

18,1 ± 7,4

44,9 ± 14,5*

Макс. скорость потока мочи, мл/с

22±1,8

8±3,2*

* соответствует значению p<0,05

Как видно из приведенных данных, у больных с ХПН и ДГПЖ на 12,4% ниже СКФ, на 33,5% - объём почек, на 59,7% больше объём простаты, а на 61,8% - объём остаточной мочи, на 65,6% ниже скорость потока мочи, чем у больных без ДГПЖ (p<0,05). Кроме того была выявлена корреляционная связь между наличием и степенью гиперкреатининемии и азотемии и линейными размерами предстательной железы (рис. 8).

Таким образом, течение ХПН у пациентов с соматической патологией и ДГПЖ, оцениваемое по динамике СКФ, скорости потока мочи, объёма простаты, объёма почек и объёма остаточной мочи является более тяжелым, чем у пациентов с ССЗ, но без ДГПЖ.

Рисунок 8. Размеры предстательной железы (см) и концентрации креатинина (мкмоль/л) и мочевины (ммоль/л)

На фоне проводимой гипотензивной терапии с добавлением доксазозина мезилата было выявлено снижение САД и ДАД на 17,2% (p<0,05) и 14,6%, (против 11,4% и 15,2%, соответственно). Целевого уровня АД достигли34 больных (45%) в группе «А» и 15 пациентов (21%) в группе «В» (рис. 9).



Рисунок 9. Динамика артериального давления

Таким образом, у больных ГБ, нефроангиосклерозом, ХПН и ДГПЖ доксазозина мезилат приводит к достоверному снижению АД.

За время наблюдения масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) увеличилась в обеих группах, однако на фоне комбинированной гипотензивной терапии с участием доксазозинамезилата её прирост составил 4,6%, против 11,6% в контрольной группе (p<0,05) (рис. 10).

Рисунок 10. Динамика массы миокарда ЛЖ на фоне терапии

Уровни креатинина и мочевины крови у пациентов группы «А» за три месяца терапии доксазозином снизились на 26,1% (p<0,05) и 27,1%, соответственно, против 18,3% и 24,1% в группе «В», соответственно (рис. 11 и 12).



Рисунок 11. Динамика концентрации мочевины крови

Рисунок 12. Динамика концентрации креатинина крови

За 14 дней терапии доксазозином скорость клубочковой фильтрации увеличилась на 33,8% по сравнению с 14,1% в группе «В» (p<0,05) (рис. 13)



Рисунок 13. Динамика клиренса эндогенного креатинина (СКФ)

Трехмесячная терапия доксазозином способствовала также ослаблению признаков инфравезикальной обструкции, что отразилось в уменьшении количества остаточной мочи на 48,2% в группе «А» против 10,4% в группе контроля, соответственно (p<0,05), а также в восстановлении скорости мочеиспускания (на 49,1% против 19,2% в группе контроля) (p<0,05) (рис. 14 и 15).



Рисунок 14. Динамика объема остаточной мочи



Рисунок 15. Показатели урофлоуметрии (Qmax)

Достоверного изменения объёма предстательной железы за время наблюдения в обеих группах получено не было, однако в группе «В» мы наблюдали прогрессирование уменьшения объема почек.

Лечение доксазозина мезилатом не повлияло на уровень общего простатического специфического антигена (ПСА) (рис. 17)

Рисунок 17. Динамика общего простатического специфического антигена

Сводные данные о динамике клинических и лабораторных показателей у пациентов с ССЗ, ХПН и ДГПЖ представлены в табл. 11.



Таблица 11.Динамика показателей у пациентов с ХПН

Критерии

ХПН без ДГПЖ

p

ХПН и ДГПЖ (Кардура)

ХПН и ДГПЖ

(Контроль)

p

Среднее САД, мм.рт.ст.

Исходно

155±11

<0,05

163±12

160±11

<0,01

14 дней

-

151±9

149±7

<0,01

90 дней

135±7

141±8

<0,01

Среднее ДАД, мм.рт.ст.

Исходно

93±7

<0,1

96±8

99±7

<0,01

14 дней

-

89±5

87±9

<0,01

90 дней

82±6

84±5

<0,01

Масса

миокарда левого



желудочка, г

Исходно

330,9±81,5

<0,005

368,1±92,7

364,8±88,5

<0,01

14 дней

-

374,3±85,1

393,1±80,4

<0,01

90 дней

382,2±88,7

412,6±90,1

<0,001

Креатинин крови, мкмоль/л

Исходно

156,3±14,7

<0,1

159,4±10,1

161,7±9,8

<0,01

14 дней

-

148,2±8,2

155,4±8,8

<0,01

90 дней

117,8±7,6

132,1±7,1

<0,001

Мочевина крови, ммоль/л

Исходно

10,3±3,3

<0,1

10,7±1,8

11,2±1,1

<0,01

14 дней

-

9,9±1,4

10,3±1,2

<0,01

90 дней

7,8±1,6

8,5±0,9

<0,01

СКФ, мл/мин/1,7 м2

Исходно

28,3±1,6

<0,01

24,3±2,8

26,7±3,1

<0,01

14 дней

-

29,6±2,3

27,8±2,5

<0,01

90 дней

36,7±2,7

29,2±2,2

<0,001

Объем

почек, см3



Исходно

108,5±1,9

<0,001

70,1±3,9

73,1±2,6

<0,01

14 дней

-

69,7±2,8

71,5±3,1

<0,01

90 дней

68,8±3,1

68,2±2,9

<0,01

Объем

простаты, см3



Исходно

18,1 ± 7,4

<0,001

46,6±12,7

44,1±15,3

<0,01

14 дней

-

46,2±9,3

44,2±13,1

<0,01

90 дней

46,9±9,1

50,1±6,2

<0,01

Критерии

ХПН без ДГПЖ

p

ХПН и ДГПЖ (Кардура)

ХПН и ДГПЖ

(Контроль)

p

Общий ПСА,

нг/мл


Исходно

1,2±0,4

<0,001

3,1±1,7

2,9±1,9

<0,1

90 дней

-

3,2±0,9

3,0±1,1

<0,1

Остаточная моча,

мл


Исходно

43,6±7,1

<0,001

110±15,1

116±12,8

<0,01

14 дней

-

97±10,9

110±10,8

<0,001

90 дней

57±8,3

104±9,1

<0,0001

Максимальная скорость

потока


мочи, мл/с

Исходно

21±3,8

<0,001

8±3,1

9±2,5

<0,1

14 дней

-

11±4,4

10±2,9

<0,1

90 дней

16±3,2

11±2,1

<0,001

Побочных эффектов зарегистрированных для доксазозина за время исследования у пациентов не было.

Таким образом, полученные результаты позволяют широко использовать доксазозина мезилат в терапии ДГПЖ у пациентов с ССЗ и ХПН.



Выводы

  1. У пациентов с декомпенсаций кардиоваскулярной патологии отмечается высокая распространенность хронической почечной недостаточности, доброкачественной аденомы предстательной железы и их сочетания.

  2. Течение соматической патологии у пациентов с хронической почечной недостаточностью и доброкачественной аденомой предстательной железы, оцениваемое по частоте развития фатальных осложнений, функциональному состоянию почек, а также резистентности к мочегонной терапии, является более тяжелым и прогностически менее благоприятным.

  3. Пациентам с хронической почечной недостаточности и доброкачественной аденомой предстательной железы на фоне дестабилизации сердечно-сосудистых заболеваний показана терапия α1-адреноблокаторами, которая способствует уменьшению признаков инфравезикальной обструкции, компенсации основного заболевания и улучшению качества жизни.

Практические рекомендации

  1. Высокая частота встречаемости хронической почечной недостаточности и доброкачественной аденомы предстательной железы и их сочетания у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями диктует необходимость их раннего выявления и оценки степени тяжести.

  2. Тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний и хронической почечной недостаточности у пациентов с аденомой предстательной железы, требует назначения этой категории больных α1-адреноблокаторов.

  3. Назначение доксазозина мезилата в дозе 4 мг в сутки улучшает прогноз у пациентов с хронической почечной недостаточностью и аденомой простаты на фоне декомпенсации сердечно-сосудистой патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с анурией и олигурией // Справочник фельдшера и акушерки №8, 2009, стр. 58-64

  2. Ивченко А.В., Микаберидзе Э.Н., Скотников А.С., Харина М.К., Стахнёв Е.Ю. // Врач скорой помощи, №12, 2009, стр. 10-16

  3. Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Адонина Е.В., Звягинцева Е.И., Стахнёв Е.Ю. Место блокаторов рецепторов ангиотензина в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией // Русский медицинский журнал №8, 2009, стр. 589-594 (до 12. 2009 входил в перечень ВАК)

  4. Вёрткин А.Л., Стахнёв Е.Ю., Скотников А.С. Особенности клинического течения хронической почечной недостаточности у пациентов с соматической патологией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Лечащий Врач №1, 2010, стр. 56-61

  5. Наумов А.В., Алексеев И.Д., Будылев С.А., Пак А.Д., Стахнёв Е.Ю. «Болезни стареющих мужчин: в фокусе предстательная железа» // Врач скорой помощи № 6, 2011, стр. 31-39

  6. Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Медико-социальное значение качественных сексуальных отношений // Аптекарь № 5 (79), 2012, стр. 13-17

  7. Пушкарь Д.Ю., Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Стахнёв Е.Ю. Многоликая аденома или роль доброкачественной гиперплазии простаты в клинике внутренних болезней // Больница № 2, 2012, стр. 23-27

Каталог: userdata -> manual -> doc -> nauka -> avtoref -> 2013
2013 -> Риск развития анемии у больных хронической сердечной недостаточностью, ее прогностическое значение и дифференциальный подход к лечению 14. 01. 05 кардиология (мед науки)
2013 -> Клинико-лабораторное исследование влияния ангиогенного фактора роста тромбоцитарной плазмы на восстановление микроциркуляции при лечении хронического пародонтита хирургическими методами 14. 01. 14 Стоматология (мед науки)
2013 -> Течение и исходы беременности, осложнившейся отслойкой хориона 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
2013 -> Сексуальные дисфункции у женщин с симптомами нижних мочевых путей 14. 01. 23
2013 -> Влияние различных методов контрацепции на микробиоценоз влагалища и качество жизни женщин 14. 01. 01 акушерство и гинекология
2013 -> Психозы шизофренического спектра, ассоциированные со стрессом 14. 01. 06. Психиатрия (мед науки)
2013 -> Комплексная клиническая, медико-генетическая диагностика и терапия бесплодия в супружеской паре 14. 01. 01 Акушерство и гинекология (медицинские науки) 03. 02. 07 Генетика
2013 -> Лучевые повреждения мочевого пузыря и интерстициальный цистит (клинико-морфологическое обоснование роли гбо) 14. 01. 23 урология
2013 -> Особенности ведения пациентов со слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы 14. 01. 14 «Стоматология» 14. 01. 02 «Эндокринология»


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница