Отказ от проведения медицинского вмешательства



Скачать 189.03 Kb.
страница1/13
Дата14.04.2019
Размер189.03 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Отказ от проведения медицинского вмешательства
я_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

______________________года рождения, проживающий(ая) по адресу:_____________________________


Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или

недееспособных
граждан: Я, паспорт:_______________________________________, выдан:____________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,


признанного недееспособным:_________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
____________________________________________________________________________________________________________________________

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении________________________________

__________________________________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница