Ответы к ситуационным задачам


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003059



страница179/265
Дата05.06.2018
Размер1.94 Mb.
ТипЗадача
1   ...   175   176   177   178   179   180   181   182   ...   265

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003059


  1. Бронхиальная астма, среднетяжѐлое течение, обострение средней степени тяжести. ДН II.

Сопутствующий диагноз: «персистирующий аллергический ринит», лѐгкой степени тяжести, обострение.

  1. Диагноз «бронхиальной астмы» (БА) установлен на основании жалоб больного на сухой приступообразный кашель, одышку, беспокойство; наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (более трѐх), провоцирующихся физической нагрузкой, контактом с собакой. Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит) и отягощѐнный семейный анамнез подтверждают диагноз; установление степени БА основано на частоте приступов (1-2 раза в неделю), наличии приступов ночного кашля, ремиссии менее 3 месяцев между приступами, ограничением физической нагрузки.

Обострение БА поставлено на основании отсутствия признаков ОРВИ, наличия при осмотре выраженной одышки, кашля, свистящих хрипов, увеличении количества дневных и ночных симптомов, появление потребности в бронхолитиках короткого действия,
показателей ПСВ <80%; степень тяжести обострения определена на основании показателей частоты дыхания и пульса, выраженности одышки, сохранении физической активности, разговорной речи, сферы сознания, данных ПСВ (70%).

Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (40 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (110 ударов в минуту); ребѐнок беспокоен, успокаивается в полусидящем положении.

Диагноз «аллергическийо ринит» (АР) определѐн по наличию характерных клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, приступы чихания, зуд носа, слезотечение), эозинофилии в общем анализе крови; течение АР установлено исходя из продолжительности симптомов; степень тяжести АР поставлена на основании выраженности проявлений и их влияния на качество жизни; период заболевания – на основании наличия проявлений на момент осмотра.


  1. Пациенту рекомендовано: проведение спирометрии с бронходилатационным тестом (на обратимость бронхиальной обструкции), физической нагрузкой (оценка гиперреактивности бронхов), суточное мониторирование ПСВ для оценки степени нарушения бронхиальной проходимости; оценка атопии (определение общего IgE, титра специфических антител класса IgE (sIgE) в сыворотке крови); цитологическое исследование мазков из полости носа для выявления эозинофилов; для исключения альтернативных диагнозов показано проведение рентгенографии органов грудной клетки; определение эозинофилов в мокроте с целью оценки воспаления дыхательных путей; консультация ЛОР-врача с проведением передней риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки).

  2. 1. Экстренно начинают ингаляционную терапию с короткодействующего β2агониста или комбинированного препарата через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком:

  • Сальбутамол на приѐм 1,0—2,5 мл на ингаляцию или 2-4 ингаляции ДАИ через спейсер или Фенотерол + Ипратропия бромид на приѐм 0,5—1,0 мл (10—20 капель).

    1. Дополнительный кислород необходим для коррекции гипоксемии, параллельно проводят мониторинг насыщения крови кислородом (SaO2).

Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут (уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более).

При положительном эффекте - продолжение бронхоспазмолитической терапии по потребности.



    1. Ингаляционные стероиды в очень высоких дозах через небулайзер эффективны в период обострения – проводят ингаляцию суспензии будесонида (в дозе 1—1,5 мг) через небулайзер.

Назначение системных ГКС при обострении любой степени тяжести, кроме самой лѐгкой, проводят при отсутствии других возможностей купирования состояния. Системные кортикостероиды (пероральные) наиболее эффективны, если их применение начать на ранней стадии обострения. Рекомендованная доза Преднизолона составляет 1–2 мг/кг/сут, до 40 мг, в течение 3–5 дней (максимально – до 7 дней). Препарат отменяют
одномоментно, так как постепенное снижение дозы не оправдано.

    1. При неэффективности:

  • ингаляция суспензии будесонида (в дозе 1–1,5 мг) через небулайзер;

  • повторить ингаляцию бронхоспазмолитика.

При отсутствии эффекта ввести внутримышечно Преднизолон в дозе 1 мг/кг (либо, в исключительных случаях, допускается применение препарата внутрь в дозе 1–2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную ингаляцию суспензии Будесонида (1 мг) и бронхоспазмолитика каждые 4–6 ч.

  • оксигенотерапия.

    1. В плане лечения обострения аллергического ринита:

  • элиминация триггеров;

  • увлажняющие средства;

  • антигистаминные ЛС: системные (2 поколения) и местные. При недостаточной эффективности добавить назальные ГКС.

  1. 1. Наблюдение детей с БА осуществляется врачом аллергологом- иммунологом и врачом-педиатром 1 раз в 3 месяца с проведением общеклинического обследования, спирометрии.

По показаниям проводятся консультации врача-пульмонолога, врача- оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, врача-фтизиатра, врача-невролога.

    1. Соблюдение гипоаллергенного быта, диеты с исключением высокоаллергенных продуктов.

    2. Ведение дневника пикфлуометрии.

    3. Профилактические прививки: по индивидуальному плану, в стадии ремиссии, с подготовкой.

    4. По физической культуре – подготовительная группа. Показано проведение ЛФК, курсов массажа, физиотерапии.

    5. Базисная терапия: средние дозы ИГКС в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности.

    6. Обучение пациентов и их родителей в астма- и аллергошколах.

    7. Показано санаторно-курортное лечения в медицинских организациях бронхолѐгочного профиля.

    8. При стабильном состоянии показано проведение кожного тестирования с аллергенами, с последующем решением вопроса о начале аллерген-специфической иммунотерапии (при наличии причинно-значимого аллергена).





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   175   176   177   178   179   180   181   182   ...   265


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница