Паспортная часть



Скачать 27.63 Kb.
страница1/2
Дата27.03.2018
Размер27.63 Kb.
  1   2



  1. Ф.И.О.: Горбунов Эдуард Сергеевич ;

  2. Возраст: 15 лет;

  3. Семейное положение: не женат;

  4. Место работы, профессия: школьник;

  5. Место жительства: г. Владивосток;

  6. Дата курации: 20.01.2018 г;


Жалобы

При поступлении:

Основные: Повышение температуры тела до 38,2° С, сухой кашель

Дополнительные: нет.

На момент курации:

Основные: нет

Дополнительные: нет.

Anamnesis morbi

12.01.2018 Обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,2º С, сухой кашель. На основе жалоб выписали направление на рентгенограмму грудной клетки. По данным заключения был направлен на госпитализацию в КДКБ 2.



Anamnesis vitae

Биографические данные: родился в срок, 1-м ребенком по счету. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. Ходить, говорить, посещать школу начал вовремя.

Жилищно-бытовые условия: проживает в благоустроенной квартире с мамой и бабушкой.

Трудовой анамнез: является учеником 8 класса общеобразовательной школы, занимается спортом.

Перенесенные и хронические заболевания: пневмония в 6 лет.

Наследственный анамнез: со слов больного не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не имел. Укусам грызунов и насекомых не подвергался. В последние месяцы в отъездах не пребывал.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь, и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: отягощен. Поллиноз.

Метеочувствительность и сезонность: на метеочувствительность не жалуется.

Status praesens

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Рост – 164 см, вес – 49 кг. ИМТ = 18,2.

Кожа и видимые слизистые: бледно-розового цвета. Тургор, влажность кожи в норме. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Сухость кожи кистей. Слизистые оболочки розовые.

Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, подчелюстные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Миндалины зева не изменены.

Мышечная система: степень развития - нормальная; тонус нормальный; болезненности при пальпации и движении, тремора, паралича – нет.

Костная система: Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформаций, периостита, искривления, акромегалии. Болезненность при пальпации и перкуссии отсутствует.

Суставы: конфигурация обычная; объем активных и пассивных движений свободный. Болезненность при ощупывании и движении не возникает.

Система органов дыхания:

Нос – слизистая не отечна, без отделяемого и лихорадочного высыпания. Дыхание носом свободное.

Гортань – голос звонкий без охриплости, афонии.

Грудная клетка нормостеническая; искривлений позвоночника и асимметрии грудной клетки нет. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту, ритмичное.

Пальпация: безболезненна. Ширина межреберных промежутков нормальная. Эластичность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание в норме.

Сравнительная перкуссия:

Справа: ясный легочный звук.

Слева: ясный легочный звук.

Аускультация: Справа и слева выслушивается везикулярное дыхание, в нижнем отделе левого легкого везикулярное дыхание ослаблено. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области шеи. Осмотр переднебоковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий в норме, набухание и видимость пульсация шейных вен нет. При пальпации и осмотре аорты возле яремной вырезки – повреждений, сужений, набухания, сильной пульсации не обнаружено.

Осмотр области сердца. Сердечный толчок и патологические пульсации не определяются. Верхушечный толчок также при осмотре не виден.

Аускультация:

При аускультации слышно 2 тона.

1.Митральный клапан (верхушка сердца) — I тон продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

2. Аортальный клапан (во 2-ом межреберье у правого края грудины) - II тон продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.

3. Клапан легочной артерии (во 2-ом межреберье у левого края грудины) – II тон громкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.

4. Трикуспидальный клапан (в 5-ом межреберье у основания мечевидного отростка справа) - I тон продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

5. Точка Боткина (в 3-ем межреберье у левого края грудины) -1 тон продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.

Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов сохранено, шумов нет.



Исследование сосудов: Пульс на лучевых артериях справа и слева одинаковый по величине, частота пульса 70 ударов в мин, среднего наполнения. Дефицит пульса отсутствует.
Система органов пищеварения:

Полость рта: язык - розового цвета, влажный, сосочковый слой не изменен, без налетов трещин и язв. Зубы в удовлетворительном состоянии, правильной формы, цвета слоновой кости. Десны розовые без язв и воспалений.

Живот: правильной формы, симметричный. Метеоризма не выявлено. Живот участвует в акте дыхания, что является нормой. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Живот безболезненный. Расхождения мышц не обнаружено. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются.



Расспрос по системам (функциональное состояние)



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница