Паспортные сведения



Скачать 124.49 Kb.
страница1/2
Дата06.09.2019
Размер124.49 Kb.
  1   2
    Навигация по данной странице:
  • IgE 51,8 (

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА



Кафедра госпитальной терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель:

Исполнитель:

Москва 2008


Анамнез заболевания.
Впервые больной отметил возникновение одышки после физической нагрузки в конце 1997 года (61 год). В течение 1998 года тяжесть одышки постепенно нарастала, но больной никуда не обращался. Летом 1998 года состояние ухудшилось, одышка стала возникать при всё меньших нагрузках, единожды, после тяжёлой физической нагрузки, у больного развился приступ удушья, который прошёл самостоятельно, и осенью этого же года больной обратился в медсанчасть, откуда его направили в 50 ГКБ, где после проведённых исследований (КТ, ЭхоКГ, Rg) поставили диагноз буллёзная эмфизема, постпневмонический пневмосклероз в н/доле левого лёгкого, спаечный процесс в левой плевральной полости, НК 1,

ДН 2. Назначено лечение: беродуал, теопек. Состояние больного стабилизировалось до осени 1999 года, когда степень одышки стала нарастать, и после обращения в медсанчасть больному был назначен бекотид. После этого состояние улучшилось, степень нарастания одышки значительно снизилась, больной чувствовал себя удовлетворительно и к врачам не обращался.

Последнее ухудшение состояния (увеличение степени нарастания одышки) произошло в феврале 2001 года, больной был направлен в ГТК для лечения и коррекции терапии.


Анамнез жизни.
В 1965 году в течение 4 месяцев наблюдалась общая слабость, субфебрильная лихорадка неясной этиологии.

В 1958 – 1966 годах работал электросварщиком, имел профвредность (электросварочные газы).



Социальные и бытовые условия удовлетворительные. Курил в течение 27 лет, не курит в течение года.

Наследственность. У сына и дочери больного аллергия на шерсть домашних животных.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Физикальное обследование больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение гиперстеническое, степень упитанности повышена.Температура тела 36,6 0С, рост 175 см, вес 90 кг.

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, в области пупочного кольца – гиперемия, шелушение, умеренный цианоз губ, ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, отёков нет. Прощупываются мелкие, около 2мм, подчелюстные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаяные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые - не прощупываются. Общее развитие мышечной системы - хорошее, атрофии и гипертрофии, болезненности при ощупывании отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

Система дыхания. Дыхание через нос, в гортани свободное, болей в местах проекций носовых пазух нет. Форма грудной клетки – бочкообразная. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол тупой. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Частота - 25 в минуту. Ритм дыхания правильный. При сравнительной перкуссии – звук коробочный. Подвижность нижнего лёгочного края - +/- 1,5 см. Аускультация лёгких: дыхание жёсткое, при глубоком дыхании над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Система кровообращения. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, отмечается акцент второго тона над лёгочной артерией, шумов нет, ЧСС 100 уд/мин, ритм правильный. А/Д 130/80. Осмотр сосудов: имеются варикозное расширение вен левой голени.

Система пищеварения. Аппетит средний, отвращений к пище нет, динамики веса нет, глотание безболезненное. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен. Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Перкуторные границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Печень не пальпируется. Болезненность в точках поджелудочной железы отсутствует.

Система мочевыделения. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система. Экзофтальма нет, щитовидная железа не пальпируется.

Нервно-психический статус. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро, ночью храпит; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная.

Предварительный диагноз.
Хронический обструктивная болезнь лёгких.

План обследования.


  1. Общий анализ крови и мочи

  2. Анализ мокроты (клеточный состав, посев)

  3. Анализ газов крови

  4. УЗИ сердца.

  5. ЭКГ

  6. Рентген органов грудной клетки

  7. ФВД

  8. Бронхоскопия с биопсией

  9. Консультация дерматолога

  10. Консультация ЛОР врача.

  11. Консультация аллерголога.


Данные лабораторно-инструментального обследования.
Общий анализ крови.

WBC

6.95*109/l




RBC

4.733*1012/l




HGB

150.8 g/l




HCT

45.58 %




PLT

213.5*109/l



П – 2, с – 44, б – 1, э – 2, л – 36, м – 10.

ХС+ТГ 438 мг% (200 – 400)

СРБ (2+) – неспецифический показатель наличия воспаления.


IgE 51,8 ( <25)



Анализ газов крови.

PH

7.302




PаCO2

39.3 mm Hg

35 - 45

PаO2

65.7 mm Hg

80 - 105

HCO3

19.4 mmol/l




TCO2

20.6 mmol/l




O2 sat

89.6 %

70 - 75

BE

6.5 mmol/l




BB

41.5 mmol/l




BE ecf

6.9 mmol/l





Вывод: признаки дыхательной недостаточности.

Исследование мокроты.

Консистенция – вязкая, харктер – слизистая, запах – обычный, цвет – серый,

ПЯЛ – до 40 в п.зр., макрофаги – много, эпителий цилиндрический – умеренное количество, эпителий плоский – много. Эритроциты, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки – не найдены. Бактериоскопия – значительная примесь отделяемого носоглотки.

Вывод: наличие воспалительного процесса.



УЗИ сердца.

Заключение. УЗ доступность значительно снижена. Размеры камер сердца, показатели глобальной и локальной систолических функций в пределах нормы, концентрическая гипертрофия стенок ПЖ. Диастолическая дисфункция ПЖ. Осумкованная жидкость (?) в пределах верхушечного сегмента передней стенки ПЖ и в области верхушки сердца.


ЭКГ.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в мин, ЭОС отклонена вправо, ЭКГ без существенных отклонений от нормы.


КТ органов грудной клетки.

Во всех отделах обоих лёгких, преимущественно в верхних долях, определяется внутридольковая, сливная внутридольковая и буллёзная эмфизема. В S3 в/д слева парамедиастенальная булла размером 3,5 см, в средней доле – булла – 12 см. В S2 верхней доли правого лёгкого определяется участок фиброза. В S2 в/д слева – очаг диаметром 5,7 мм с неровными пятнистыми контурами (фиброз?). Участки фиброза определяются также в верхушках обоих лёгких, в средней доле. В базальных сегментах с обеих сторон – единичные цилиндрические бронхоэктазы. Параэзофагиально на уровне бифуркации трахеи определяется л/узел размером 11 мм, в правой параэзофагиальной и трахеобронхиальной областях – обызвествлённый л/у.

Заключение: рентгенологическая картина эмфиземы лёгких. Диффузный хронический бронхит. Фиброзные изменения в верхних долях обоих лёгких. P.S. В нижних отделах средостения липоматоз, определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с выходом в грудную полость жира и части желудка.

Исследование ФВД. Спирометрия.

Заключение. Вентиляционные нарушения по обструктивному типу. Резко выражена генерализованная обструкция. Проба с беродуалом положительна.


Исследование ФВД.

Заключение. Резкие вентиляционные нарушения по обструктивному типу. Эмфизематозный вариант генерализованной обструкции. При БПГ – отмечается резкое изменение в структуре лёгочных объёмов за счёт резкого (до 265%) увеличения ООЛ и умеренного снижения (до 78%) ЖЕЛ при резко увеличенном (до 143%) ОЕЛ. Бронхиальное сопротивление выдоха значительно увеличено. Кривая аэродинамического сопротивления характерна для бронхообструктивного синдрома. Проба с беродуалом положительна.



Консультация дерматолога.

Диагноз: экссудативный псориаз.

Назначить: лоринден А, 1 р/день в теч. 2 мес.

Дневники.
5/IV Состояние лучше, ночь спал спокойно. Больной отмечает снижение одышки. Над лёгкими при глубоком дыхании выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. ПСВ = 320 л/мин. Пульс – 92 в мин, ритмичный, АД 120/80.
9/IV Состояние прежнее, одышка не нарастает. Над лёгкими выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. ПСВ = 310 л/мин. АД – 115/80, пульс – 88, ритмичный, О2sat – 93%/
16/IV Состояние удовлетворительное, приступов удушья нет, ночь спал спокойно. Сохраняется одышка. ЧДД – 20 в мин. Над лёгкими выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ПСВ = 310 л/мин, АД – 125/85.

Клинический заключительный диагноз.
Основное заболевание: хронический обструктивный бронхит курильщика и пылевой средней тяжести в стадии обострения (лёгкой степени).

Осложнения основного заболевания: буллёзная эмфизема лёгких, хроническая вентиляционная недостаточность II степени, дыхательная недостаточность 1 степени, лёгочное сердце, хроническая правожелудочковая недостаточность 1 ст.

Сопутствующие заболевания: фиброз верхних долей обоих лёгких, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, липоматоз нижних отделов средостения, псориаз экссудативная форма.
В течение жизни больной имел 2 безусловных фактора риска развития заболевания. Это курение на протяжении 27 лет и контакт с профвредностями (сварочные газы). Основной жалобой больного является одышка, нарастающая с течением времени, что также характерно для ХОБ. Большое количество мокроты не характерно для ХОБ. При объективном обследовании выявляются сухие свистящие хрипы, указывающие на сужение дыхательных путей – классический признак ХОБ. Также характерно наличие центрального цианоза и участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Из анамнеза заболевания видно, что заболевание неуклонно прогрессирует, а это важнейший признак ХОБ. При исследовании ФВД выявлены вентиляционные нарушения по обструктивному типу, резко выражена генерализованная обструкция. Об обострении процесса свидетельствуют наличие большого (40) числа лейкоцитов в мокроте и СРБ (2+). У данного больного возможно наличие астматического компонента бронхиальной обструкции, в пользу чего свидетельствуют данные анамнеза: единожды приступ удушья, у дочери и сына больного имеются аллергические реакции на шерсть домашних животных, повышение уровня IgE в крови и улучшение состояния при применении ингаляционных глюкокортикоидов. Снижение парциального давления кислорода артериальной крови говорит о дыхательной недостаточности по гипоксемическому типу. При исследовании ФВД выявлено резкое увеличение ООЛ, что характерно для эмфиземы. При рентгенологическом исследовании выявлена картина эмфиземы лёгких, диффузный хронический бронхит, фиброзные изменения в верхних долях обоих лёгких, липоматоз средостения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Обращает на себя внимание комплекс признаков: фиброз верхних долей обоих лёгких, найденный при КТ обызвествлённый лимфоузел и лихорадка неясного генеза, продолжавшаяся в течение 4 месяцев в 1965 году. Данные признаки могут свидетельствовать о некоем специфическом поражении лёгких (туберкулёзе), для уточнения необходимы прицельная КТ верхушек лёгких и консультация фтизиатра.


Дифференциальную диагностику необходимо проводить с бронхиальной астмой:


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница