Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи



Скачать 53.26 Kb.
страница1/3
Дата04.10.2017
Размер53.26 Kb.
  1   2   3

Приложение 20

к Тарифному соглашению по ОМС



от "30 " января 2017 года
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи

Код дефекта

Основания для отказа от оплаты (уменьшения оплаты) за оказанную медицинскую помощь и уплаты медицинской организацией штрафа

Размер финансовых санкций (в т.ч. штрафов)

Рекомендации по применению

Доля от предъявленной к оплате суммы, не подлежащая оплате вследствие подтверждения наличия оснований для отказа (уменьшения) оплаты за оказанную медицинскую помощь. Возмещение финансовых средств застрахованному лицу

Размер штрафа

1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц




1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:



1.1.1.

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
в соответствии с письменным заявлением застрахованного лица о прикреплении;




тридцать процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




1.1.2.

на выбор врача в соответствии с письменным заявлением застрахованного лица, поданным лично или через своего законного представителя на имя руководителя медицинской организации с учетом согласия врача;




тридцать процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




1.1.3.

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, в соответствии с Территориальной программой оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи.




тридцать процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

1.2.1.

не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания;




сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




1.2.2.

повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания.

возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания, в т.ч. на основании судебного решения, вступившего в законную силу

триста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.

не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания либо возникновения нового заболевания;

 

 


сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания, в т.ч. на основании судебного решения, вступившего в законную силу

триста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




1.4.

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи. Возмещение - сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом, в т.ч. на основании судебного решения, вступившего в законную силу

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

пятьдесят процентов стоимости случая оказания медицинской помощи. Возмещение - сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом, в т.ч. на основании судебного решения, вступившего в законную силу

пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




2. Отсутствие информированности застрахованного населения (по результатам ежегодной плановой проверки)




2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет».




сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год

Финансовые санкции применяются при отсутствии у МО собственного официального сайта в сети «Интернет» или отдельной страницы на сайте администрации муниципального образования или вышестоящей организации при следующих условиях:

  • отсутствие на официальном сайте (странице) указанной в Законе № 326-ФЗ и в подразделе 2.2 информации;

  • оформление акта контроля обеспечения информированности застрахованных лиц в соответствии с приказом ТФОМС от 26.12.2012 № 517 (в ред. приказа ТФОМС от 30.12.2013 №540).

В случае отсутствия официального сайта (страницы) санкции применяются только по коду дефекта 2.1 (код 2.2 не применяется).



2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:

2.2.1.

о режиме работы медицинской организации




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.2.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской помощи




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.2.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи, утвержденных в Территориальной программе




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях




сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год

Финансовые санкции применяются при отсутствии в каждом отдельно расположенном поликлиническом подразделении, в т.ч. ФАП и ОВП, стационаре МО, отдельно стоящем корпусе МО, информационных стендов для застрахованных или отсутствии на имеющихся информационных стендах указанной информации.

В стационаре допускается размещение информационного стенда только в приемном отделении (отделениях) либо в отдельно стоящем корпусе (корпусах) МО. Допускается наличие информации в форме информационной папки в ОВП и ФАП. Отсутствие в отделении информационного стенда и/или информационной папки является основанием для применения кода дефекта 2.3.

В случае отсутствия информационных стендов санкции применяются только по коду дефекта 2.3 (коды раздела 2.4 не применяются).

Информация на стендах должна быть читаемой и доступной для понимания. Допускается представление информации на стендах в сокращенном варианте (адаптированном для застрахованных лиц), при этом по запросу застрахованных информация должна предоставляться в полном варианте.

По одному и тому же дефекту, выявленному в разных подразделениях МО, финансовые санкции применяются однократно без суммирования (согласно п. 70 Порядка).

Акт контроля обеспечения информированности застрахованных лиц оформляется в соответствии с приказом ТФОМС от 26.12.2012 № 517 (в ред. приказа ТФОМС от 30.12.2013 № 540).



2.4.

отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации;




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.4.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.4.3.

о видах медицинской помощи, оказываемых данной медицинской организацией;




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.4.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи в соответствии с целевыми значениями критериев доступности и качества медицинской помощи, утвержденными в территориальной программе;




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.4.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

2.4.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесяти процентной скидкой со свободных цен.




пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год.

3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи




3.1. 

Установленные комиссионно случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) при признании жалобы обоснованной в установленном порядке



десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, в т.ч. на основании решения суда, вступившего в законную силу

Жалоба признается обоснованной в соответствии с п.п. 6 п 17 раздела III «Регламента взаимодействия участников ОМС по обеспечению защиты прав граждан в сфере ОМС на территории Свердловской области», утвержденного приказом ТФОМС СО от 31.07.2015 № 277

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:

В соответствии с порядком медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи (федеральными, региональными), и (или) клиническими протоколами ведения больных, принятыми профессиональным медицинским сообществом, и (или) общепринятой клинической практикой.

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи




Все коды подраздела 3.2 Перечня применяются:
При проведении МЭЭ в случае, если:

  • в медицинской документации отсутствуют факты выполнения обязательных диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии со стандартами (с частотой предоставления 1) и (или) клиническими протоколами, и (или) общепринятой клинической практикой;

  • не назначены все необходимые конкретному пациенту лекарственные препараты, относящиеся к базисной терапии, из числа обязательных лекарственных средств.

При проведении ЭКМП в случае, если выявляются факты, влияющие на достижение критериев качества:



  • невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения обязательных (с частотой предоставления 1) диагностических и (или) лечебных мероприятий, кратности их выполнения, а также мероприятий, не являющихся обязательными (с частотой предоставления < 1), но необходимых в данном случае оказания медицинской помощи для постановки полного, достоверного и своевременного диагноза и выбора адекватного метода (технологии) лечения в соответствии со стандартами и (или) клиническими протоколами, и (или) общепринятой клинической практикой;

  • отсутствия назначения, несвоевременного назначения, либо назначения лекарственных препаратов в неадекватной для конкретного пациента суточной и (или) курсовой дозе, несоблюдение критериев и длительности их назначения (в соответствии с основным заболеванием) с учетом сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на течение основного заболевания.

При оценке своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата могут применяться критерии качества, установленные

приказом Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.08.2015 N 38494) (действуют до 01.07.2017) и приказом Минздрава России от 15.07.2016 N 520н

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 08.08.2016 N 43170) (действуют с 01.07.2017).


3.2.2.

приведшее к увеличению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);

тридцать процентов стоимости случая оказания медицинской помощи




3.2.3.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

сорок процентов стоимости случая оказания медицинской помощи.

В случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания






Каталог: attachments -> article -> 398
article -> Влияние сотового телефона на здоровье человека
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 40 «Урология» по медицинским наукам
article -> Тесты I уровня по вопросам первичной медицинской помощи
article -> Методические рекомендации по организации паллиативной помощи
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 07
article -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ
398 -> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница