Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи



Скачать 47.86 Kb.
Дата04.10.2017
Размер47.86 Kb.


Приложение 21

к Тарифному соглашению по ОМС



от "30 " января 2017 года
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан по скорой медицинской помощи


Код дефекта

Основания для отказа от оплаты (уменьшения оплаты) за оказанную медицинскую помощь и уплаты медицинской организацией штрафа

Доля от предъявленной к оплате суммы, не подлежащая оплате

Размер штрафа

Рекомендации по применению

1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц




1.1.3.

Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи от 50 и более процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий, с учетом 1 и 2 категории срочности по существующей программе приема и передачи вызовов - АДИС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания, установленных по обращению застрахованных лиц или их представителей;

 

тридцать процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, порядками оказания скорой медицинской помощи и классификатором поводов к вызову скорой медицинской помощи (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их представителей), в том числе:

Финансовые санкции применяются по каждой письменной жалобе или обращению по поводу нарушения МО прав застрахованного лица, признанным обоснованными при следующих условиях:

  • результаты рассмотрения жалоб и обращений доведены до МО, что подтверждено соответствующей отметкой МО о регистрации входящей документации либо имеется доказательство почтового отправления в МО, и отсутствует претензия МО в течение 15 рабочих дней с момента получения результатов рассмотрения и извещения о признании жалобы обоснованной;

  • разногласия МО по признанию жалобы обоснованной, оформленные этическим комитетом либо Комиссией по урегулированию жалоб пациентов на досудебном уровне, урегулированы в порядке, установленном статьей 42 Закона № 326-ФЗ и разделом XI (пункты 73 -76) Порядка;

  • имеются материалы, подтверждающие удовлетворение МО жалобы застрахованного на досудебном уровне, в т. ч. документ, подтверждающий выплату МО денежных средств в пользу застрахованного, в случае если рассматривалась жалоба на взимание денежных средств.

Все претензии МО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, включая контроль обеспечения информированности застрахованных, а также по результатам целевых экспертиз по жалобам от застрахованных лиц или их представителей, должны быть урегулированы в порядке, установленном статьей 42 Закона № 326-ФЗ и разделом XI (пункты 73 -76) Порядка.

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

 

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




1.2.2.

повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)..

 

триста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

 

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);

 

триста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




1.4.

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, в т.ч. при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования

 сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи. Возмещение - сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом, в т.ч. на основании судебного решения, вступившего в законную силу

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




2. Отсутствие информированности застрахованного населения

Финансовые санкции применяются при отсутствии у МО собственного официального сайта в сети «Интернет» или отдельной страницы на сайте администрации муниципального образования или вышестоящей организации при следующих условиях:

  • отсутствие на официальном сайте (странице) указанной в Законе № 326-ФЗ и в подразделе 2.2 информации;

  • оформление акта контроля обеспечения информированности застрахованных лиц в соответствии с приказом ТФОМС от 26.12.2012 № 517 (в ред. приказа ТФОМС от 30.12.2013 № 540).




2.2.

отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:

2.2.2.

об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной

 

пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




2.2.4.

о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи.

 

пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год




3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи




3.1.

Доказанное в установленном порядке нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) при признании жалобы обоснованной в установленном порядке

 десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, в т.ч. на основании решения суда, вступившего в законную силу

Жалоба признается обоснованной в соответствии с п.п. 6 п 17 раздела III «Регламента взаимодействия участников ОМС по обеспечению защиты прав граждан в сфере ОМС на территории Свердловской области», утвержденного приказом ТФОМС СО от 31.07.2015 № 277

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, и (или) клиническими протоколами ведения больных (при их отсутствии – с общепринятой клинической практикой), за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке:

В соответствии с порядком медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи (федеральными, региональными), и (или) клиническими протоколами ведения больных, принятыми профессиональным медицинским сообществом, и (или) общепринятой клинической практикой.

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица

десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 

Все коды подраздела 3.2 Перечня применяются:
При проведении МЭЭ в случае, если:

  • в медицинской документации отсутствуют факты выполнения обязательных диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии со стандартами (с частотой предоставления 1) и (или) клиническими протоколами, и (или) общепринятой клинической практикой;

  • не назначены все необходимые конкретному пациенту лекарственные препараты, относящиеся к базисной терапии, из числа обязательных лекарственных средств.

При проведении ЭКМП выявляются факты, влияющие на достижение критериев качества:



  • невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения обязательных (с частотой предоставления 1) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также мероприятий, не являющихся обязательными (с частотой предоставления < 1), но необходимых в данном случае оказания медицинской помощи для постановки полного, достоверного и своевременного диагноза и выбора адекватного метода (технологии) лечения в соответствии со стандартами и (или) клиническими протоколами, и (или) общепринятой клинической практикой;

  • отсутствия назначения, несвоевременного назначения, либо назначения лекарственных препаратов в неадекватной для конкретного пациента дозе, несоблюдение критериев их назначения (в соответствии с основным заболеванием) с учетом сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на течение основного заболевания.

3.2.3.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)

сорок процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 

3.2.5.

приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

триста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, в т.ч. на основании решения суда, вступившего в законную силу

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий и (или) клиническими протоколами ведения больных:

Коды подраздела 3.3 применяются в случае выполнения не регламентированных стандартами медицинской помощи и (или) клиническими протоколами мероприятий, если они не были показаны в силу особенностей клинического течения заболевания (состояния).

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)

сорок процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения);

пятьдесят процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 




3.5.

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение трех часов (за исключением случаев отказа застрахованного лица от осмотра, лечения, госпитализации, оформленных в установленном порядке), установленных по обращению застрахованных лиц или их представителей.

пятьдесят процентов стоимости случая оказания медицинской помощи по каждому случаю с выявленными нарушениями

 

Для предъявления данного кода дефекта обязательно проведение экспертизы медицинской документации первичного и повторного случая оказания медицинской помощи. Код дефекта применяется к случаю первичного оказания медицинской помощи при условии выявления дефектов медицинской помощи, приведших к необходимости повторного обращения/госпитализации.


3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня при наличии письменного согласия пациента или его законного представителя на перевод и отсутствия данных об отказе другой медицинской организации принять пациента на лечение), приведшее к необоснованному увеличению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица

восемьдесят процентов стоимости случая оказания медицинской помощи.

В случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания



 сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.




3.11.

Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)


девяносто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, в т.ч. на основании решения суда, вступившего в законную силу




3.12.

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанного с риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию стоимости лечения.

тридцать процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 




4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации




4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (за исключением случаев изъятия в соответствии с законодательством с предъявлением в таких случаях ксерокопии медицинской документации, заверенной уполномоченным лицом медицинского учреждения)

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 

Санкции применяются СМО и ТФОМС в случае непредставления первичной медицинской документации в сроки, установленные Порядком.


4.2.

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы, в т.ч. качества медицинской помощи (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи)

десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 




4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)


девяносто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 

Применение данного кода дефекта возможно при наличии перечисленных ниже признаков, явно искажающих сведения о проведенных лечебных и диагностических мероприятиях, клинической картине и влияющих на экспертную оценку случая:

  • дописки – внесение текста в свободные места, приводящее к искажению формата документа и его структуры;

  • вклейки – наличие в медицинской документации дополнительных данных, в т.ч. бланков результатов лабораторных, инструментальных обследований, консультаций, не соответствующих сведениям, содержащимся в другой учетно-отчетной медицинской документации (журналы, карты учета и др.);

  • исправления (дат, текста, результатов анализов) – внесение новых записей поверх сделанных ранее при несовпадении с данными в другой учетно-отчетной медицинской документации;

  • полное переоформление карты вызова скорой медицинской помощи – несовпадение текста медицинской документации, либо его части, с копией данного документа, сделанной ранее.

При выявлении нарушений по данному коду дефекта рекомендуется делать копии медицинской документации для последующего подтверждения результатов экспертизы в порядке обжалования.

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

  сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

Основания для применения кода дефекта (условия оказания – СМП):

  • отсутствие записи в первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи.




5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов




5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в том числе:




5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

сто процентов суммы счета

 




5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

сто процентов суммы счета

 




5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи по каждой записи реестра, содержащей незаполненные поля, обязательные к заполнению

 




5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи по каждой записи реестра, содержащей некорректные данные

 

На этапе МЭК: отклонение позиций реестра счетов с выявленными нарушениями для их исправления медицинской организацией с возможностью последующего включения в реестр в следующем отчетном периоде;

На этапе МЭЭ/ЭКМП:

- при несоответствии кода медицинской услуги (в т.ч. вызова СМП) в реестре данным первичной медицинской документации, приводящее к удорожанию оказанной медицинской помощи.



5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи по каждой записи реестра, содержащей некорректные данные

 




5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду оплаты;

сто процентов стоимости за каждый случай медицинской помощи, не соответствующий по дате оказания отчетному периоду оплаты

 




5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:




5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

 




5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.).

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

 




5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации;

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

 




5.2.5.

включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

 




.5.4.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи







.5.4.2.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

сто процентов стоимости случая оказания медицинской помощи

 




5.6.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

 




5.7.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:




5.7.1.

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставлении счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр повторно

 




5.7.2.

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов.

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр повторно

 




Каталог: attachments -> article -> 398
article -> Влияние сотового телефона на здоровье человека
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 40 «Урология» по медицинским наукам
article -> Тесты I уровня по вопросам первичной медицинской помощи
article -> Методические рекомендации по организации паллиативной помощи
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 07
article -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ
398 -> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница