Первый опыт трансхиатальной лапароскопической эзофагэктомии с одномоментной тотальной гастропластикой



Дата30.04.2016
Размер37.5 Kb.
Просмотров44
Скачиваний0
Первый опыт трансхиатальной лапароскопической эзофагэктомии с одномоментной тотальной гастропластикой

А.Я. Мальчиков, Е.В.Винокуров, В.А.Коровкин, А.В.Субботин, А.Е.Ворончихин, Г.И. Фатыхова.

ГБОУ ВПО « Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» г. Ижевск

Ахалазия кардии (АК) — является предраковым заболеванием: риск возникновения рака пищевода на ее фоне увеличивается в 14,5-33 раза, (Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Городний Л.В. и др. 2009. Eckardt V.F. 2008).

Нередко у больных кардиоспазм выявляют уже в IV стадии, а широкое применение лапароскопической кардиомиотомии с неполной фундопликацией, часто выполняемой в качестве первичного и единственного способа лечения без учета стадии болезни, становится причиной рецидива заболевания

Нами представлен первый опыт проведения лапароскопической трансхиатальной эзофагэктомии с одномоментной тотальной гастропластикой у двух больных с диагнозом ахалазия кардии IV степени.

Операция проводилась в 2 этапа: первый - мобилизация желудка и пищевода (трансхиатально), второй – колотомия, выделение пищевода и наложение эзофагогастроанастамоза.

Клинический пример: Больной Р., 36 лет поступил в клинику в сентябре 2013 г. с диагнозом: ахалазия кардии IV степени, состояние после лапароскопической кардиомиотомии и фундопликации по Дору.

Жалобы при поступлении: нарушение прохождения твердой пищи, дурной запах из-за рта, срыгивание съеденной пищей при наклоне туловища кпереди. Из анамнеза: впервые обратился в клинику в 2012 г. с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, боль в эпигастрии. При обследовании: на рентгеноскопии пищевода и эзофагоскопии диагностирована ахалазия пищевода II–III степени. Пациенту выполнена лапароскопическая кардиомиотомия и фундопликация по Дору. В послеоперационном периоде в течение 2-3 месяцев отмечал улучшение состояния. В последующем вновь отметил явление дисфагии. Больной дообследован, диагностирована халазия IV степени. На момент обращения в клинику нутритивной недостаточности нет. Предложена радикальная операция – эзофагэктомия с тотальной гастропластикой. При лапароскопии - желудок уменьшен в поперечнике до 7 см, длина тела до 40 см при осмотре хорошо видна правая желудочно-сальниковая артерия и вена. Ультразвуковым скальпелем рассечен малый сальник в бессосудистой зоне, мобилизована правая ножка диафрагмы, открыто хиатальное отверстия диафрагмы и далее мобилизована левая ножка диафрагмы из спаечного процесса. Желудок мобилизован с пересечением левой желудочной артерии. Далее мобилизация пищевода трансхиатально до бифуркации трахеи. Следует отметить легкость выделения из клетчаточного пространства пищевода под лапароскопическим контролем и четкость контроля гемостаза.

Вторым этапом выполнена цервикотомия слева, после выделения шейного отдела пищевод взят на держалки. Верхняя медиастинотомия. После полной мобилизации пищевода произведена тракция его на шею с одновременным укладывания желудка в средостение под контролем лапароскопа. Далее произведена резекция пищевода (длина оставленной части шейного отдела пищевода 5 см) с резекцией кардиальной части желудка. Эзофагогастроанастомоз наложен ручным двурядным швом на назогастральном зонде 28 СН. Операция закончена дренированием брюшной полости и полости средостения. На 8 сутки отмечено осложнение операции - несостоятельность швов по заднебоковой левой стенке эзофагогастроанастомоза. Из за отека тканей произвести ушивание не возможно. Установлен назогастральный зонда под контролем зрения. Произведено тампонирование марлевыми салфетками с мазью Вишневского. При эндоскопическом контроле на 12 сутки – дефект анастомоза уменьшился до 0,5 см. На 20-ые сутки удален назогастральный зон и начато энтеральное питание. Заживление колотомной раны вторичным натяжением и полное закрытие свищевого хода на 47 сутки.

На 60-ые сутки пациент отметил затруднение прохождения твердой пищи и поперхивание. При эзофагоскопии выявлена ранняя стриктура анастомоза с сужением просвета до 0,8 см. Повторная госпитализация, раньнее бужирование анастомоза под контролем эндоскопа. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пациентка У., 50 лет. Поступила в клинику с диагнозом ахалазия кардии IV степени. Операция выполнена по ранее описанной схеме. Послеоперационный период протекал без осложнений.



Имея малый собственный опыт выполнения таких операций, все же можем отметить ряд преимуществ лапароскопического трансхиатального доступа: четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, легкость выделения пищевода, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал