Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2015 г. N 17-7/10/1-797


Алгоритм терапии хронического болевого синдрома у взрослых онкологических больных



страница5/11
Дата22.04.2016
Размер1.52 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

4. Алгоритм терапии хронического болевого синдрома у взрослых онкологических больных

Фармакотерапия является на сегодняшний день основным звеном в терапии боли ввиду своей эффективности, безопасности и относительно низкой стоимости. При соблюдении основных принципов ВОЗ фармакотерапия обеспечивает достаточный уровень обезболивания у 70-90% онкологических больных.



4.1. Боль слабой интенсивности (1-я ступень)

Критериями боли слабой интенсивности являются:

1. непродолжительный болевой анамнез;

2. интенсивность боли 0-40% по ВАШ (или НОШ);

3. высокая эффективность неопиоидных анальгетиков (более 4-6 часов);

4. длительный ночной сон, не прерываемый приступами боли.

Основными препаратами являются неопиоидные анальгетики:

- парацетамол и комбинированные препараты на его основе (включая препараты, содержащие низкие дозы кодеина 8-10 мг);

- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

- метамизол натрия или комбинированные препараты на его основе (включая препараты, содержащие низкие дозы кодеина 8-10 мг).

Метамизол натрия (анальгин) применяется при противопоказаниях к НПВП или парацетамолу, либо при висцеральной боли, сопровождающейся спастическим компонентом.

В случае выраженных побочных реакций при терапии препаратами 1-й линии (например, НПВП) для снижения их доз возможно дополнительное назначение низких доз трамадола (50-70 мг/сут) или комбинированных препаратов на основе трамадола и парацетамола.



4.1.1. Парацетамол (ацетаминофен)

Парацетамол и препараты на его основе назначаются в разовой дозе 0,5-1,0 г, максимально 4,0 г в сутки. Интервал приема 4-6 ч. Длительность приема высшей дозы не более 5-7 дней.

Предостережения: гепатотоксичен, нефротоксичен, особенно в сочетании с НПВП и метамизолом натрия (анальгином).

Особенности лекарственных взаимодействий:

- в высоких дозах повышает эффект антикоагулянтных препаратов;

- совместное назначение с гепатотоксическими препаратами (фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, трициклические антидепрессанты) повышает риск развития тяжелых интоксикаций даже при небольшой передозировке;

- длительное совместное использование парацетамола и НПВП повышает риск развития "анальгетической" нефропатии и почечного папиллярного некроза, наступления терминальной стадии почечной недостаточности.

Выводится: почками в виде метаболитов, преимущественно конъюгатов, только 3% в неизмененном виде.



4.1.2. Нестероидные противовоспалительные препараты

Применение НПВП показано в большинстве случаев на всех этапах терапии боли у онкологических больных, поскольку они достаточно эффективны у больных с опухолями и/или метастазами, поражающими мягкие ткани и кости, которые всегда сопровождаются выраженным перифокальным воспалением. Онкологическим больным необходимо тщательно выбирать анальгетики с наилучшим балансом токсичности и эффективности [16].

Предостережения: препараты противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в стадии обострения, состояниях гипокоагуляции (в т.ч. гемофилия, геморрагический диатез, тромбоцитопения), при бронхиальнай астме, тяжелой хронической сердечной недостаточности, гиповолемии, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, состояниях, сопровождающихся гиперкалиемией.

1. Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): диспепсию, язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, железодефицитную анемию (ЖДА) вследствие поражения тонкой кишки (НПВП-энтеропатия), вызвать обострение и осложнения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).

2. Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС): дестабилизацию артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, повышают риск "кардиоваскулярных катастроф" (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) и летальности.

3. Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени (особенно при наличии заболеваний последних), а в ряде случаев вызывать серьезные нефро- и гепатотоксические реакции.

4. НПВП могут вызывать кожные реакции и бронхоспазм.

5. Риск развития осложнений со стороны указанных органов и систем существенно отличается при использовании различных НПВП.

В период лечения необходимо контролировать состояние ЖКТ с целью раннего выявления и предупреждения язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, а также контролировать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [17].

Для предотвращения осложнений необходим учет факторов риска и назначение наиболее безопасного НПВП, дополнительное назначение гастропротективных препаратов (ингибиторов протонной помпы) - для снижения риска развития НПВП-гастропатии и применение низких доз аспирина (НДА) для снижения риска кардиоваскулярных осложнений.

Предпочтение следует отдавать НПВП с коротким периодом полувыведения, имеющим высокую эффективность и наименьшие побочные эффекты, а также высокоселективным НПВП, особенно у пациентов с высоким риском развития НПВП-гастропатий (табл. 7).
Таблица 7

Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые для терапии боли





Препарат

Разовая доза (мг)

Суточная доза (мг)

Интервал приема, ч

Селективность в отношении ингибиции ЦОГ-2

Ибупрофен

100, 200, 400

1200 (до 2400)

4-6

неселективный

Диклофенак

25, 75, 100

150

8

неселективный

Кетопрофен

50, 100, 150

300

6-8

неселективный

Лорноксикам

4, 8, 16

16

8-12

неселективный

Целекоксиб

100, 200

400

12-24

высокоселективный

Эторикоксиб

60, 90, 120

60-120

24

высокоселективный

Нимесулид

50,100

200

12

умеренно селективный

Мелоксикам

7, 5,15

15

24

умеренно селективный

Особенности элиминации НПВП:

неселективные НПВП

- ибупрофен: метаболизируется в печени с образованием 4 метаболитов. В виде неактивных метаболитов выводится из организма в основном через почки. В течение 24 часов принятая доза ибупрофена выводится полностью; усиливает действие непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков (повышение риска появления геморрагических осложнений), ульцерогенное действие с кровотечениями, усиливает эффект пероральных гипогликемических препаратов и инсулина;

- диклофенак: выведение 60% введенной дозы в виде метаболитов через почки; менее 1% выводится в неизмененном виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью. Одновременное назначение с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, этанолом, колхицином, кортикотропином и препаратами зверобоя повышает риск развития кровотечений в ЖКТ;

- кетопрофен: практически полностью метаболизируется в печени путем глюкуронирования, имеет эффект "первого прохождения" через печень. Выводится преимущественно почками (нефротоксичен) и кишечником (1%). Не подвергается кумуляции. Может вводиться внутривенно, но очень медленно и только в условиях стационара; имеет относительно низкий риск кардиоваскулярных осложнений;

- лорноксикам: полностью метаболизируется с образованием фармакологически неактивного метаболита, который выводится преимущественно с желчью (через ЖКТ) и только на 30% почками. Имеет наименьшую нефротоксичность, хороший профиль переносимости у пациентов старшей возрастной группы и у пациентов со сниженной функцией почек. Из всех НПВП имеет рН, наиболее приближенный к нейтральному, что дает возможность вводить его внутривенно при прорывах боли.

НПВП - высоко селективные ингибиторы ЦОГ-2

- целекоксиб: разовая доза 100-200 мг, суточная доза 200-400 мг. Выведение с калом и мочой (57 и 27% соответственно), менее 3% принятой дозы - в неизмененном виде. Имеет наименьший риск развития ЖКТ - кровотечений, язв, диспепсии и железодефицитной анемии, в т.ч. у больных с факторами риска; имеет относительно низкий риск кардиоваскулярных осложнений;

- эторикоксиб: разовая доза 60-90 мг, суточная доза 60-90-120 мг. Выведение: до 70% препарата выводится через почки, 20% - через кишечник, преимущественно в виде метаболитов. Эторикоксиб снижает риск развития диспепсии и бессимптомных язв, но не серьезных желудочно-кишечных осложнений.

НПВП - умеренно селективные ингибиторы ЦОГ-2

- нимесулид: разовая доза 100 мг, суточная доза 200 мг; выводится почками (65%) и с желчью (35%), подвергается энтерогепатической рециркуляции;

- мелоксикам: разовая доза 7,5 мг, суточная доза 15 мг. Метаболизм в печени - до неактивных метаболитов. Выводится через кишечник и почками (примерно в равной пропорции), в неизмененном виде - 5% через кишечник.


Каталог: img -> files
files -> Современные подходы к совершенствованию образования в области физической культуры
files -> Опыт детства и мозг ребенка Ю. Бхаттачарджи
files -> Учебный курс философия управления тема: здоровье руководителя и персонала лекция: 2 часа Ключевые проблемы: Понятие и аспекты здоровья. Стресс
files -> Исследование остроты зрения
files -> Рабочая программа дисциплины судебная медицина и психиатрия од. А. 04; цикл од. А. 00 «Обязательные дисциплины»
files -> Точечный массаж дыхательная гимнастика
files -> Ретроспективный обзор психологической науки и ее отечественной военной компоненты
files -> Допинги и стимуляторы в спорте


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница