Показания к применению: Хронический панкреатит, осложненный псевдокистами. Перечень необходимого оборудования



Скачать 170.22 Kb.
страница3/4
Дата24.10.2018
Размер170.22 Kb.
1   2   3   4
Противопоказания:

Невозможность исключить малигнизацию стенки кисты.


Возможные осложнения:

  1. Несостоятельность анастомозов.

  2. Аррозивное кровотечение в полость кисты.

  3. Анастомозит.

  4. Инфицирование полости кисты.

  5. Послеоперационный панкреатит.

Рисунок 1.Гастроцистоеюностомия, схема.


Рисунок 2. Дуоденоцистоеюностомия, схема.


Обоснование целесообразности применения инструкции на метод:
«Методика двойного дренирования

при лечении кист поджелудочной железы»

Хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы продолжает оставаться одной из самых сложных и актуальных проблем в абдоминальной хирургии.

Частота псевдокист как при остром, так и при хроническом панкреатите была изучена в большом ряду клинических исследований. Количественное и качественное определение псевдокист зависит от методов диагностики [11]. Острый панкреатит осложняется псевдокистой в 5-19,4% случаев, а тяжелые формы деструктивного панкреатита - до 50% [3]. При травме поджелудочной железы псевдокисты возникают у 20-30% пострадавших, в виде осложнений хронического панкреатита встречаются в 20-40% случаев. Другие исследования показали, что первичный хронический алкогольный панкреатит предшествует развитию панкреатических псевдокист у 56-70% пациентов [17].

Хирургическая тактика и выбор метода лечения является предметом дискуссии. Поэтому закономерен поиск индивидуального хирургического подхода при кистах поджелудочной железы в зависимости от их этиологии, локализации, связи с протоковой системой поджелудочной железы, наличием осложнений. Учитывая это, вопросы хирургического лечения при кистах поджелудочной железы требуют дальнейшего изучения с целью выработки наиболее целесообразной тактики и выбора рационального вмешательства, что определяет актуальность данной проблемы [3,5,7].

Псевдокисты поджелудочной железы, являющиеся осложнением острого или хронического панкреатита, свою очередь сами могут вызывать тяжелые осложнения (кровотечение, нагноение, перфорация), которые встречаются у 20-25% больных [9].

Вероятность спонтанного разрешения кист варьирует от 8% до 75% в зависимости от этиологии, локализации, и главное от размера псевдокисты. После эпизода острого панкреатита до 50-60% псевдокист разрешается спонтанно. Поэтому оправдан избирательный алгоритм лечения. При размерах кисты мене 4 см бессимптомных и неинфицированных рекомендуется клиническое наблюдение с морфологической оценкой. При псевдокистах размерами 4-6 см и асимптоматическом течении после острого панкреатита со стабильным или уменьшающимся размером кисты оправдана выжидательная тактика, так как возможно рассасывание кисты в течение 6 недель. Успешное консервативное лечение при псевдокистах более 6 см скорее исключение из правил. Также чрезвычайно редко спонтанное разрешение псевдокист при хроническом панкреатите из-за сформированной стенки, за исключением редких случаев прорыва в полые органы или желчный проток [5,8,10,12,14,15,18].

Особый интерес и трудности представляет выбор тактики хирургического лечения больших кист (более 10 см в диаметре) поджелудочной железы [16]. В наши дни минимально инвазивные вмешательства являются методом выбора. Наиболее широко используемыми методами являются дренирование псевдокист под контролем УЗИ и КТ, и эндоскопическое трансмуральное или транспаллилярное дренирование [4,6], но псевдокисты больших размеров, как правило инфицированы, с наличием перегородок и секвестров и/или связаны с протоками поджелудочной железы, поэтому таким больным необходимо хирургическое лечение для достижения удовлетворительных, долгосрочных результатов [9]. Но и «золотой стандарт» оперативного лечения у больных с псевдокистами больших размеров имеет особенности технического исполнения. Дело в том, что применение цистодигестивных анастомозов не редко приводит к недостаточности анастомоза в раннем послеоперационном периоде, что обусловлено отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишечного тракта, в дальнейшем к обострению панкреатита, аррозивному кровотечению, нагноению содержимого кисты и, как следствие, в поздние сроки к облитерации соустья, рецидиву заболевания. Так, при больших псевдокистах, расположенных в сальниковой сумке и растягивающих книзу большую кривизну желудка, трансгастральная цистогастростомия может быть недостаточной [9], а Johnson L.B. с соавт. [13] отмечает, что число осложнений цистогастростомии прямо пропорционально размеру псевдокисты.

Вариант наружного дренирования больших псевдокист, как и кист любых размеров, наиболее простой метод хирургического лечения и выполняется более чем у 18% пациентов. При этом методе ассоциированная летальность составляет 0-6%, а рецидив кисты наблюдается у более 22% больных. Постоянный панкреатический свищ после данного метода лечения наблюдается у 10% пациентов и в дальнейшем требует повторных технически сложных хирургических вмешательств [2,9].

Чтобы предотвратить указанные осложнения, многие авторы предлагают дополнить цистодигестивные анастомозы наружным дренированием. Так, описаны методы дополнительного наружного дренирования полости кисты при цистоеюностомии через приводящую петлю с использованием ирригоаспиратора или панкреатоцистодуоденоанастомоз при кистах головки поджелудочной железы дополнять наружным дренированием через цистогастральный зонд [1]. Данилов М.В. и соавт. считают, что дополнительное наружное дренирование, которое обеспечивает возможность активной аспирации содержимого кисты и постоянное ее промывание через дренажные трубки на фоне временного гастро и еюностаза, может обеспечить гладкое течение послеоперационного периода, и предлагает сохранять дренажи через просвет анастомозов в течение 1-3 месяцев и более, что позволяет избежать рецидива заболевания [3].

На наш взгляд, столь длительные сроки постановки дренажей создают значительные неудобства больному, приводят к нагноению содержимого кисты и формированию панкреатической фистулы и, следовательно, к увеличению продолжительности сроков лечения.

С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы больших размеров (более 10 см в диаметре) и расширению показаний к внутреннему дренированию, как наиболее выгодному варианту лечения, нами предложена методика «двойного дренирования».

Литература:



  1. Бондарук О.И., Кадощук Т.А. «Хирургическая коррекция нагноившихся кист поджелудочной железы.» / сборник тезисов XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г.Казань, 17-19 сентября 2008 г. // Анналы хирургической гепатологии. 2008г. Том 13, N 3 – 153c.

  2. Гостищев В.К., Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Устименко А.В., «Тактика хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы.» / сборник тезисов XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г.Казань, 17-19 сентября 2008 г. // Анналы хирургической гепатологии. 2008г. Том 13, N 3 – 156c.

  3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. – М.: Медицина, 1995. - 509 с.

  4. Жандаров К.Н., Безмен И.А., Ославский А.И., Русин И.В., Ушкевич А.Л., Белюк К.С. «Эндоскопическая хирургия в лечении кистозных образований поджелудочной железы.» / сборник тезисов XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г.Казань, 17-19 сентября 2008 г. // Анналы хирургической гепатологии. 2008г. Том 13, N 3 – 162c.

  5. Прокофьев О.А., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И. «Псевдокисты поджелудочной железы: какую тактику избрать?» / Анналы хирургической гепатологии 2001, том 6, №2, с 100-105.

  6. Чудакова Т.Н., Третьяк С.И., Ращинский С.М., Федорук А.М., Ращинская Н.Т., Машкович О.Н. «Тактика лечения кист поджелудочной железы.» / сборник тезисов XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г.Казань, 17-19 сентября 2008 г. // Анналы хирургической гепатологии. 2008г. Том 13, N 3 – 195c.

  7. Шалимов А.А., Грубник В.В., Джоэл Горовиц., Зайчук А.И., Ткаченко А.И. «Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения». Київ "Здоров'я" 2000.

  8. Andren-Sandberg A, Dervenis C (2004) Pancreatic pseudocysts in the 21st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP 5:8–24.

  9. Beger H. G., Matsuno S., Cameron J.L. «Deseases of the pancreas» 2007 950p.

  10. Brugge WR (2004) Approaches to the drainage of pancreatic pseudocysts. Curr Opin Gastroenterol 20:488–492.

  11. Grace PA, Williamson RC. Modern management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg. 1993;80:573–81.

  12. Heider R, Meyer AA, Galanko JA, Behrns KE (1999) Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts is associated with a higher failure rate than surgical treatment in unselected patients. Ann Surg 229:781–787; discussion 787–789.

  13. Johnson LB, Rattner DW, Warshaw AL (1991) The effect of size of giant pancreatic pseudocysts on the outcome of internal drainage procedures. Surg Gynecol Obstet 173:171–174.

  14. Naoum E, Zavos A, Goudis K, Sarros C, Pitsargiotis E, Karamouti M, Tsikrikis P, Karantanas A (2003) Pancreatic pseudocysts: 10 years of experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 10:373–376.

  15. Rau B, Golling C, Beger HG (2001) Long-term follow-up after surgical and interventional management of postacute pancreatic pseudocysts: a 20 year single center experience. Pancreas 23:457.

  16. Soliani P, Ziegler S, Franzini C, Dell'Abate P, Del Rio P, Di Mario F, Cavestro M, Sianesi M./ The size of pancreatic pseudocyst does not influence the outcome of invasive treatments.//Dig Liver Dis. 2004 Feb;36(2):135-40.

  17. Usatoff V, Brancatisano R, Williamson RC. Operative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg. 2000;87:1494–9.

  18. Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron JL (1990) The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 170:411–417.

Доцент кафедры ФПК и ПК А.Т. Щастный,

кандидат медицинских наук И.П. Штурич,

врач I ХО УЗ “ВОКБ” А.Р. Сятковский.


УТВЕРЖДАЮ

Главный врач УЗ «Витебская

областная клиническая больница»

______________Л.В. Папкович

« » ________________2009 г.
О Т Ч Е Т

о предварительном клиническом испытании способа

«Метод двойного дренирования псевдокист в лечении больных хроническим панкреатитом»
Всего оперировано 300 больных хроническим панкреатитом с наличием псевдокист. Данные о характере выполненных оперативных вмешательств и некоторых их результатах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Виды операций, осложнения и летальность при хроническом панкреатите.



п/п

Виды операций

Кол-во

Осложнения

Летальность

абс. число

%

абс. число

%





Каталог: downloads -> nir
downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
downloads -> Министерство здравоохранения республики беларусь
nir -> Р. А. Часнойть 2010 г. Регистрационный №009-0210 диагностика и тактика ведения пациентов с билиарным сладжем инструкция
nir -> Показания к применению: Хронический панкреатит, осложненный псевдокистами. Перечень необходимого оборудования
nir -> Алгоритмы ведения беременности, родов и раннего неонатального периода при внутриутробной инфекции
nir -> Д. Л. Пиневич 2013 г. Регистрационный №035-0313 определение места взятия биопсийного материала для диагностики метаплазии слизистой оболочки пищевода инструкция
nir -> Алгоритмы ведения беременности, родов и раннего неонатального периода при внутриутробной инфекции
nir -> Д. Л. Пиневич «16» февраля 2012 г. Регистрационный №144-1211 способ комбинированного эндоскопического лечения миомы матки инструкция


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница