Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80



Дата26.04.2016
Размер91.5 Kb.
Просмотров1105
Скачиваний0
ТипПравила
ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».


Паспортная часть

При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены).

Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента.

Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.

Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.


Оформление диагноза

В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений).

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.

Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания. Второе основное (комбинированное) заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная.

Клинический и заключительный диагноз должны быть обоснованы с указанием существенных критериев, определяющих диагноз.

Диагноз должен включать осложнения и сопутствующие заболевания, оценку риска, имеющие значение для ведения пациента.


Госпитализация

Экстренный пациент осматривается дежурным врачом сразу после поступления с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача. Плановый пациент должен быть осмотрен лечащим врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар.

При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни. Плановым пациентам приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.

В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.

В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность; продление листка нетрудоспособности свыше 15 дней осуществляется с разрешения врачебной комиссии (приказ N31н от 24.01.2012 с изменениями от 17.04.2013).

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет, указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования.

Если собрать анамнез (в том числе аллергический) в день поступления невозможно по состоянию пациента, то при первой же возможности в историю болезни вносятся дополнения к анамнезу, оформленные отдельно с указанием даты или как часть дневниковой записи лечащего врача.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов и синдромов.

В случаях повреждений, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно.

В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и лечение с указанием торгового наименования препаратов на латинском языке, доз, кратности и пути введения.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.
Информированное согласие

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, делают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения и законных представителей пациента.

Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме. Пациент информируется об имеющемся заболевании, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. По предоставленной информации делается запись в медицинской карте. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом пациент должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. При проведении оперативного вмешательства и (или) анестезиологического пособия согласие пациента оформляется дополнительно.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация в историю болезни. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты. (Действительно до момента официального вступления в силу Федеральных нормативных документов, регламентирующих иной порядок).


Ведение медицинской карты

Записи в медицинской карте должны оформляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю (Приказ №818 от 09.06.86). Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а так же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи оформляются ежедневно, а при необходимости — несколько раз в день.

В дневниках отражаются динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. В день выписки дневниковая запись лечащего врача обязательна и должна быть максимально подробной.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых пациентов не позднее трех дней с момента поступления. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии или нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в медицинской карте, отражающей состояние пациента в динамике с рекомендациями по диагностики и лечению и подписываются заведующим отделением лично.

Протоколы записей врачей-консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись медицинской карте.

Назначение медикаментозных средств оформляется на латинском языке, запрещаются любые сокращения названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность применения (при однократном применении время суток), путь введения, отмечается дата отмены каждого препарата. Целесообразно использовать торговые названия препаратов, позволяющие учитывать различия в эффективности и документально регистрировать побочные эффекты лекарственных средств.

Выбор лечебного препарата определяется конкретной клинической ситуацией, рекомендациями авторитетных профессиональных организаций, существующими надежными доказательствами эффективности средства и не может ограничиваться стандартами и перечнем жизненно-необходимых лекарственных средств.

В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ №1175н от 20.12.2012).

При назначении лекарственных средств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также имеющих противопоказания к назначению для данной нозологической формы, в истории болезни оформляется решение врачебной комиссии в виде краткого протокола с указанием №, даты и подписями председателя и членов врачебной комиссии с расшифровкой фамилий.

Наличие протокола решения врачебной комиссии также обязательно при превышении длительности лечения свыше 120% от норматива длительности по профилю отделения (или койки в отдельных случаях) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением на текущий год.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику заболевания, дальнейшую тактику ведения пациента оформляется не реже одного раза в две недели. Этапный эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности; причины длительной госпитализации; в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.

Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода.
Особенности ведения медицинской карты в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

В ОРИТ пациент наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни.

При поступлении пациента в ОРИТ принимающий врач кратко описывает состояние пациента с указанием диагноза или ведущего синдрома, планируемого лечения.

Лечащий врач (заведующий отделением) профильного отделения записывает дневники пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно.

В ОРИТ дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

Заведующий ОРИТ ежедневно осматривает всех пациентов отделения. Заведующий профильным отделением осматривает их ежедневно, дневниковые записи оформляются не реже 2 раз в неделю.

При переводе пациента из ОРИТ оформляется переводной эпикриз с указанием основного заболевания/синдрома, динамики состояния, критериев перевода, рекомендуемым лечением. Врач клинического отделения осматривает пациента не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о пациенте.
Данные лабораторных тестов

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно: время забора материала для теста и время выдачи результата), основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами.

Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.


Листы назначений

Лист назначений является составной частью медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных средств. Медицинская сестра осуществляет выполнение в день назначения, удостоверяет своей подписью и указывает дату назначения.

Лекарственные препараты пишутся на латинском языке с указанием торгового названия препаратов, дозы, кратности и пути введения.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 01 1/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения, подписывается врачом, медицинской сестрой.

Температурный лист ведется медицинской сестрой. Записи динамики температуры производятся минимум два раза в день.
Выписка

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути и кратности введения.

В эпикризе должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности).

Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата название на русском языке, лекарственную форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Медикаментозный препарата указывается в форме международного непатентованного названия препаратов (при отсутствии МНН указывается группировочное наименование). В случае непереносимости, существенных различий в эффекте, отсутствия международного непатентованного названия возможно употребление торгового названия препарата.

Выписка из медицинской карты выполняется в печатном виде в двух одинаковых экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки пациенту. Выпиcка подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре. Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через врачебную комиссию больницы.

Медицинской карта может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию пациента с медицинской карты и отдельных видов обследования могут сниматься копии. Копия медицинской карты выдается с разрешения главного врача. По запросам пациентов с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в медицинской карте. Медицинская карта хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинской карты принимается администрацией больницы по истечении этого срока.
Смерть пациента

В случае смерти пациента в медицинской карте заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, динамику симптомов, лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, проведенное лечение. Детально, в хронологической последовательности описываются причина и обстоятельства наступления летального исхода и проведенные реанимационные мероприятия с указание доз и пути введения лекарственных препаратов, длительности сердечно-легочной реанимации, количества и мощности разрядов дефибриллятора, критериев прекращения реанимационной помощи.

Диагноз оформляется с указанием основного (конкурирующего, сочетанного) заболевания, его осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. В диагнозе необходимо четко сформулировать причину смерти.

В случае если смерть пациента наступила до осмотра лечащего лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим пациента, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший пациента, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Если патологоанатомическое вскрытие не проведено по просьбе ближайших родственников (обязательно указывается степень родства) или законных представителей умершего, в историю болезни подшивается их мотивированное заявление на имя главного врача. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинской карте не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.



Запись причин смерти в свидетельстве о смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями:

  • в каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом могут быть заполнены строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется, если причиной смерти являются травмы и отравления;

  • заполнение части I пункта 19 свидетельства производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1–2 осложнения, из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше;

  • в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ–10.

В случае отказа законных представителей от проведения патологоанатомического исследования в соответствии с действующим законодательством, оформляется заявление с обязательным указанием степени родства родственника (законного представителя ).и мотивации. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.


Иркутское общество кардиологов, версия 1.8


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал