Препарата, характер побочного действия



Скачать 14.64 Kb.
Дата05.06.2018
Размер14.64 Kb.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №

стационарного больного


Дата и время поступления_____________________

Дата и время выписки ____________________________________________

Отделение Палата __________________

Переведен в отделение ____________________________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ___________________Резус - принадлежность ______________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

2. Пол _____

3. Возраст (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

___________ _______________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона



_________________________________________

  1. Место работы, профессия или должность _______________________________

для учащихся - место учебы, для детей - название детского _________________________________________________________________

учреждения, школы, для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет- подчеркнуть

6. Кем направлен больной _____________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения

9. Диагноз при поступлении _________________________________________

10. Диагноз клинический_________________________Дата_______________________________________________________________установления________________


Форма 058/у

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ,

ПИЩЕВОМ, ОСТРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОТРАВЛЕНИИ,

НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИИ НА ПРИВИВКУ


1. Диагноз __________________________________

подтверждено лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество ____________________

3. Пол __________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ___________________

5. Адрес, населенный пункт _______ Район ______дом _ кв.____

__________________________________________________________________

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

____________________________________________

7. Даты:

заболевания_______

первичного обращения (выявления)______

установление диагноза_______

последующего посещения детского учреждения, школы________________

госпитализации______________________

8. Место госпитализации_____________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

_______________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ________

Фамилия сообщившего ________________

Кто принял сообщение ____________________

Дата и час отсылки извещения ___________________

Подпись пославшего извещение __________________________

Регистрационный № ________в журнале ф. № ___________санэпидстанции

Подпись получившего извещение ________________________
(Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в сан. эпид. станцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.



В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.)

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница