Приложение Предварительная медицинская информация. Прежде чем понять, являются ли альтернативные методы «бескровными»



Скачать 387.5 Kb.
страница1/5
Дата28.04.2016
Размер387.5 Kb.
  1   2   3   4   5
Приложение 1. Предварительная медицинская информация.

Прежде чем понять, являются ли альтернативные методы «бескровными» хирургии действительно альтернативными необходимо знать, что такое кровь, какие существуют показания и противопоказания к ее переливанию, какие существуют плазмозамещающие среды.

Нижеследующий материал с некоторыми сокращениями взят из книги И.Н.Мокеева «Инфузионно-трансфузионная терапия: Справочник». Москва, Издатель Мокеев, 1998. (http://www.rusmedserv.com/books/mokeev/).

Показания к переливанию цельной донорской крови

Цельную кровь переливают только по строгим показаниям, когда замена ее другой трансфузионной средой неэффективна.

Достижения современной науки, большой клинический опыт в области гемотерапии и анализ гемотрансфузионных осложнений дают основание считать переливание крови (ПК) серьезной операцией, чреватой непосредственной и отдаленной опасностью и последствиями.

Цель

Патология

Возмещение дефицита объема циркулирующей крови

Острая массивная кровопотеря (если нет возможности провести переливание компонентов крови)

Стимуляция регенеративных свойств

Хронические вялотекущие патологические процессы

В настоящее время ПК с целью стимуляции регенеративных свойств практически не производят.

Показания к переливанию эритроцитной массы

Эритроцитеая масса (ЭМ) переливается при анемических состояниях различного происхождения:



  • острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей; желудочно-кишечные кровотечения; кровотечения при хирургических операциях и при родах и т.д.);

  • тяжелые формы железодефицитных анемий (особенно у пожилых лиц; при наличии выраженных изменений гемодинамики);

  • подготовка к родам или срочным хирургическим вмешательствам, когда предполагается большая кровопотеря;

  • анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем; интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

  • анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь, почечная недостаточность и др.)

С учетом того, что у разных больных организм по-разному приспосабливается к снижению числа эритроцитов и гемоглобина крови, а вливание эритроцитов далеко не безобидная операция, следует помнить о том, что при ее назначении наряду с оценкой степени анемизации (по показателям красной крови), надо обращать внимание на наличие признаков расстройств гемодинамики, так как это является, важнейшим критерием для назначения гемоинфузии. Так, например, незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита при острой кровопотере в первые часы и сутки кровотечения может ввести в заблуждение и не насторожить врача. В такой ситуации более серьезным основанием для назначения переливания ЭМ будут тахикардия, одышка, бледность кожных покровов и слизистых.

При хронических кровопотерях или при недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение уровня гемоглобина крови ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25% является основанием для переливания ЭМ.



Показания к переливанию отмытых эритроцитов

Отмытые эритроциты переливаются в следующих случаях:



  • синдром гомологичной крови (как элемент комплексной терапии);

  • анемические состояния у пациентов, сенсибилизированных повторными гемотрансфузиями или предшествующей беременностью;

  • возмещение кровопотери у больных – аллергиков (бронхиальная астма и др.) с целью профилактики анафилактических реакций.

Показания к переливанию тромбоцитной массы

Тромбоцитная масса (ТМ) переливается при лечении следующих заболеваний:



  • геморрагический диатез, возникающий в связи с глубокой тромбоцитопенией – 5*109–15*109/л (как элемент комплексной терапии);

  • ДВС-синдром (III стадия);

  • депрессия костномозгового кроветворения в связи с проведением лучевой или цитостатической терапии.

Показания к переливанию лейкоцитной массы

Переливание лейкоцитной массы (ЛМ) производится при следующих состояниях:



  • иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии;

  • профилактика иммунодефицита при цитостатической болезни;

  • коррекция дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

Показания к переливанию плазмы

Для каждой разновидности плазмы показания к переливанию будут различными.



Плазма

Показания

Свежезамороженная

ДВС-синдром (независимо от причины, вызвавшей его)

Массивные кровопотери, наружные и внутренние кровотечения (для коррекции объема циркулирующей крови).

Все стадии ожоговойболезни.

Гнойно-септические процессы различной локализации.

Коагулопатии с дефицитом II,V,VII и XIII факторов свертывания

Гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями

Гепаринотерапия тромбозов


Нативная концентрированная

Заболевания, сопровождающиеся значительным дефицитом прокоагулянтов и диспротеинемией

Человеческая антистафилококковая

Терапия гнойно-септических осложнении, вызванных кокковой патогенной флорой

Противопоказания к переливанию донорской крови

Противопоказания к переливанию донорской крови, как правило, относительны, потому что больной не должен погибать от невозмещенной кровопотери, независимо от имеющейся у него патологии.

Основным противопоказанием являются наличие у больного декомпенсированной патологии основных органов и систем организма:

Орган, система органов

Патология

Сердечно-сосудистая система

Острый и подострый инфекционный эндокардит с декомпенсацией кровообращения.

Пороки сердца, миокардиты в стадии декомпенсации.

Отек легких.

Гипертоническая болезнь III стадии с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга



Дыхательная система

Милиарный и диссеминированный туберкулез.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).



Пищеварительная система

Тяжелые нарушения функций печени.

Гепатаргия



Почки

Прогрессирующий диффузный гломерулонефрит.

Амилоидоз почек.

Нефросклероз


Мозг

Кровоизлияние в мозг.

Тяжелые расстройства мозгового кровообращения



Плазмозамещающие среды

В настоящее время нет ни одной отрасли клинической медицины, где бы не применялась инфузионно-трасфузионная терапия кровезаменителями. Особенно широко этот метод используется реаниматологами и анестезиологами, хирургами и акушерами-гинекологами, педиатрами и терапевтами. Это обусловлено тем, что данный вид препаратов доступен и высокоэффективен. Но эффективность их целиком зависит от того, применены ли они по показаниям или нет. А для этого надо иметь четкое представление о механизмах действия того или иного кровезамещающего препарата. Ниже будет дана подробная информация по основным инфузионным средам.

Кровезаменители – это жидкости, которые при внутривенном введении больному могут отчасти заменить функции крови. Учитывая то, что применяемые в настоящее время кровезамещающие среды не являются переносчиками кислорода и заменяют по функции не кровь, а только плазму, вполне резонно называть их плазмозаменитепями. Но тем не менее, в настоящее время наибольшее распространение получил термин «кровезаменители». Это обусловлено тем, что рассматриваемые средства оказывают в ряде случаев лечебное действие, сопоставимое с действием крови. Причем если препарат замещает одну функцию крови, то он является препаратом направленного действия, т.е. однофункциональным кровезаменителем; если же он может замещать ряд функций крови, то он может быть отнесен к комплексным лечебным препаратам – полифункциональным кровезаменителям.

Следует помнить, что трансфузия кровезаменителей – далеко не безразличная процедура, и, будучи проведена без должных оснований, она в лучшем случае будет бесполезной дополнительной нагрузкой, а в худшем – принесет вред больному.



Функциональная классификация плазмозамещающих препаратов

Необходимость разработки четкой классификации плазмозамещающих сред диктуется потребностями лечебной практики. Она позволяет врачу в каждом конкретном случае обоснованно выбрать кровезамещающую среду и, в результате этого, получить максимальный терапевтический эффект от ее применения.



В настоящее время разработана рациональная классификация кровезаменителей. В ее основу положены их функциональные свойства и особенности действия. Исходя из того, что показаниями к переливанию крови являются:

  • кровопотеря и шок различного происхождения;

  • интоксикации;

  • дефицит белка, были предложены препараты, позволяющие заменить хотя бы одну из этих функций крови.

С учетом того, что инфузионные средства осуществляют коррекцию патологических изменений в крови больного, возникающих в организме при различных патологических состояниях, их еще можно называть гемокорректорами. В соответствии с указанными выше лечебными функциями гемотрансфузий выделяются следующие основные группы кровезаменителей:

  1. Гемодинамические препараты. Препараты на основе декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин (Россия), неорондекс (Белоруссия), макродекс (Швеция, США), интрадекс (Великобритания), декстран (Польша), плазмодекс (Венгрия), лонгастерил 70 (ФРГ); низкомолекулярные (реополиглюкин (Россия), реомакродекс (Швеция, США), ломодекс (Великобритания), декстран 40 (Польша), гемодекс (Болгария). Препараты желатина (желатиноль (Россия), геможель (ФРГ), желофузин (Швейцария), плазможель (Франция)). Препараты на основе оксиэтилкрахмала (волекам (Россия), 6-HES (Япония), плазмастерил (ФРГ)). Препараты на основе полиэтиленгликоля (полиоксидин (Россия)). Их назначают для лечения кровопотери, шоков различного генеза, при операциях для восстановления гемодинамики и микроциркуляции, а также для гемодилюции.

  2. Дезинтоксикационные инфузионные жидкости (гемодез, полидез, неогемодез). Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез (Россия), перистон-Н (ФРГ), неокомпенсан (Австрия)). Препарат на основе низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез (Россия)). Эти препараты применяются для лечения заболеваний, которые сопровождаются интоксикациями: отравлений, ожогов, лучевой болезни, лейкозов, токсической диспепсии, дизентерии, гемолитической болезни новорожденных, а также болезней печени и почек.

  3. Препараты, применяемые для парентерального питания (азотсодержащие, энергетические). Белковые гидролизаты (гидролизин (Россия), аминопептид (Россия), амикин (Россия), аминозол (Швеция), амиген (США), аминон (Финляндия)). Смеси аминокислот (полиамин (Россия), мориамин (Япония), аминофузин (ФРГ), вамин (Швеция), фриамин (США), аминостерил КЕ 10% (ФРГ), гепатамин (Турция)). Жировые эмульсии (интралипид (Швеция), липовеноз (ФРГ), венолипид (Япония), липомул (США), эмульсан (Финляндия)). Растворы глюкозы (5–40% глюкоза).

  4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния. Солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера–Локка, дисоль (Россия, Украина, Белоруссия)). Корректоры электролитного и кислотно-основного состояний (лактосол (Россия), Рингер-лактат (США), трисамин (Россия), ионостерил (ФРГ), трометамол композитум (ФРГ)). Осмодиуретики (маннитол 15%, сорбитол 20%). Эти средства участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия, водно-электролитного обмена и отчасти корригируют состав крови.

  5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина (Россия, США), эмульсии фторуглеродов (Россия, США, Япония)

  6. Кровезаменители комплексного действия, биодеградируемые (растворы гемодинамического и дезинток-сикационного действия, растворы гемодинамического и гемопоэтического действия, растворы гемодинамического и реологического действия).

Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими свойствам плазмы крови, т.е. должны быть: изоионичными; изотоничными; изоосмолярными; неанафилактогенными.

Приложение 2. Коллоидные плазмозамещающие растворы

Данный обзор есть краткое изложение работы С.В.Свиридова «Гетерогенные коллоидные плазмозамещающие растворы: настоящее и будущее» (Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 1999, N 2, с. 13-17).

Создание коллоидных плазмозамещающих растворов (КПР) можно отнести к одному из выдающихся изобретений. В настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при травматическом шоке, острой кровопотере и других экстремальных состояниях без растворов декстрана, желатины или крахмала, препаратов, действие которых направлено на восполнение дефицита объема циркулирующей крови, увеличение коллоидно-осмотического давления, нормализацию центральной гемодинамики и микроциркуляции. Современный фармакологический рынок гетерогенных КПР насчитывает несколько десятков различных препаратов, выпускаемых, как зарубежными фармакологическими фирмами, так и отечественными производителями. Большой выбор КПР предоставляет клиницистам более широкие возможности для проведения интенсивной инфузионной терапии, позволяет осуществлять индивидуальный выбор к их назначению. В этой связи только практикующий врач, владеющий информацией о фармакологических особенностях и клинических возможностях новых плазмозаменителей, способен решить, что необходимо пациенту на каждом этапе лечения.

КПР делятся на



  1. естественные - препараты и продукты: переработки плазмы крови (СЗП, альбумин 5-20%),

  2. синтетические - декстраны (низкомолекулярные и среднемолекулярные), производные гидроксиэтилкрахмала (среднемолекулярные и высокомолекулярные), производные желатина.

Декстраны

Критерий молекулярно-массового (ММ) распределения лежит в основе подразделения инфузионных сред декстранов на две основные группы: первая группа - низкомолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 30000-40000 Д; вторая группа - среднемолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 50000-70000 Д.

Современные зарубежные и отечественные препараты декстрана существенно отличаются от тех инфузионных сред, которые применялись в клинической практике в 70-х годах. По сравнению с ними, во время производства данных растворов значительно улучшилась их очистка от иммуногенных инградиентов микробного продуцента, что позволило снизить общее число побочных реакций на декстран ниже уровня реакции на альбумин. В тоже время данный клинический аспект применения декстранов сохраняет свою актуальность и по настоящий день. Примерно у 60-70% пациентов на фоне парентерального введения полисахаридов сохраняется вероятность образования иммунокомплексов, как следствие реакции антиген-антитело. Учитывая данное обстоятельство, с целью целенаправленной профилактики декстран-индуцированных анафилактоидных / анафилактических реакций рядом фирм были разработаны препараты моновалентного гаптен-декстрана, например, моновалентный декстран-1 Fresenius с ММ равной 1000 Д.

Прямая зависимость между ММ декстрана, его влиянием на реологические свойства крови и временем циркуляции в сосудистом русле хорошо известны и изучены. Молекулы полиглюкина (декстран-70, макродекс ) оказывают положительное влияние на кровообращение в течении 5-7 часов. Декстраны с ММ 40000 Д (реополиглюкин, реомакродекс, декстран-40) обеспечивают большее по выраженности гидродинамическое действие, но в тоже время более кратковременное. Увеличение объема плазмы наиболее выражено в первые 90 мин после введения реополиглюкина. Через 6 часов после инфузии содержание декстрана-40 в крови уменьшается примерно в 2 раза. Основной гемодинамический эффект данного класса КПР связан с их способностью связывать и удерживать в сосудистом русле воду. Доказано, что 1 г декстрана связывает 20-25 мл воды, в то время как 1г альбумина способен удерживать только 17 мл. Таким образом, прирост объема циркулирующей крови при внутривенном вливании раствора декстрана-40 может почти в 2 раза превышать объем инфузии.

Наряду иммунологических реакций на фоне инфузии декстрана также возможны выраженные изменении вязкости крови. Если в нормальной человеческой плазме величина относительной способности эритроцитов к агглютинации (ОСЕА) равна единице, то при увеличении ММ декстрана ОСЕА быстро возрастает, достигая при ММ 100000 Д 10. Декстран с очень высокой ММ (более чем 150000 Д) может привести к аггрегации крови. В тоже время препараты с ММ от 40000 Д и ниже не увеличивают скорость агглюцинации.

На сегодняшний день разработаны и предложены для широкого клинического применения ряд абсолютно новых и перспективных с гемодинамической точки зрения препаратов:



  • Полиглюсоль - декстран с ММ 60000 - 80000 Д, содержащий соли Na+, K+, Ca+2, Mg+2. Применение данного препарата позволяет наряду с противошоковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.

  • Полиоксидин - коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля- 20000. У данного раствора не выявлено аллергизирующего и иммуннодепрессивного действия. Изучение лечебного действия на модели геморрагического и ожогового шока показало, что коррекция центральной гемодинамики аналогична полиглюкину, но препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови.

  • Рондеферрин - радиационно-модифицированный декстран с ММ 60000±10000 Д. Вязкостные характеристики препарата находятся на уровне кровезаменителей реологического действия (характеристическая вязкость 0,154-0,184). С целью придания препарату способности стимулировать гемопоэз в его состав введено железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат обладает плазмоэкспандерным действием, восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию. Дополнительное введение в макромолекулы «Рондеферрина» карбоксильных и карбонильных групп способствует проявлению у препарата иммуностимулирующих и дезинтоксикационных эффектов.

  • Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с ММ 65000±5000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Препарат соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза характеристической и относительной вязкости и уменьшенным размерам макромолекул. В тоже время препарат обладает дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения.

  • Рондекс-М - модифицированный препарат «Рондекса», насыщенный карбоксильными группами. Препарат дополнительно обладает иммуномодулирующей и интерферониндуцирующей активностью. Антиадгезивное действие в 5 раз превосходит полиглюкин и в 2,5 раза рондекс. По выраженности гемодинамического действия рондекс-М соответствует полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток - реополиглюкину.

  • Полифер - является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях. Реоглюман - в его состав входят реополиглюкин, маннитол и бикарбонат натрия. Препарат устраняет тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином.

Перспективным направлением в создании КПР является создание кровензаменителей на основе пуллулана - полисахарида, состоящего из мальтотриазонных единиц, соединенных альфа-1-6-связями. Биологические испытания первого кровезаменителя - "Макропуллина" показали хороший гемодинамический эффект на моделях кровопотери и шока.

Препараты на основе желатина.

С момента первого применения раствора желатина J.Hogan ( 1915 ) для замещении крови при смертельной кровопотере прошло почти 85 лет. В настоящее время в мире применяются более 50 различиях препаратов на его основе. Наиболее известный в нашей стране "Желатиноль" разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1961 году.

По своей биологической природе желатин является денатурированным белком, полученным из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота в результате ступенчатой тепловой и химической обработки. Исходным сырьем может быть также нервная ткань быка. Однако, в данном случае разработчики не исключают возможность инфицирования.

Современная классификация инфузионных сред на основе желатина предусматривает выделение трех основных типов продукции:



  1. растворы на основе оксиполижелатина;

  2. растворы на основе сукцинированного желатина (модифицированного жидкого желатина);

  3. растворы на основе желатина приготовленного из мочевины.

Основное клиническое назначение растворов желатины аналогично декстранам и направлено на возмещение дефицита объема циркулирующей крови. Следует отметить, что, по сравнению, с ними сила связывания воды желатиной намного меньше (объем замещения 50-70%) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч). Наибольший интерес представляют инфузионные среды на основе модифицированного жидкого желатина, молекулы которого имеют вытянутую форму, что снижает их способность npoxодить через поры капилляров, тем самым увеличивая время циркуляции.

Важнейшей отличительной особенностью КПР на основе желатина является высокое КОД его растворов - в пределах 220-290 мм.рт.ст., что в 5-7 раз превышает коллоидно-осмотическое давление декстрана- 40 (40 мм.рт.ст.) и в 10-14 раз КОД плазмы крови. Именно высокое КОД растворов желатины позволяет им удерживать воду в сосудистом русле и способствовать нормализации объема циркулирующей крови.

Побочные эффекты растворов желатины сопоставимы с таковыми у декстранов. Повышенный выброс гистамина в ответ на инфузию делает целесообразным назначение перед парентеральным введением данных растворов блокаторов Н1/Н2 рецепторов. Настораживает возможность гемореологичеоких нарушений. В частности, речь идет об особенностях влиянии желатины на свертывающую систему крови.

Крахмал

Растворы оксиэтилированного крахмала производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие во многих странах мира данный класс КПР стал ведущим среди плазмозаменителей, отодвинув на второй план декстраны и производные желатины.

Фармакологический рынок нашей страны также достаточно насыщен плазмозаменителями на основе гидроксиэтилового крахмала. Такие инфузионные среды, как HAES-стерил - 6%, HAES-стерил - 10%, Плазмастерил (продукция фирмы Fresenius), Рефортан, Рефортан - плюс, Стабизол (продукция фирмы Berlin-Chemie), Волекам (Россия) интенсивно применяются на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода. Сырьем для производства инфузионных растворов крахмала являются крахмал кукурузы восковой спелости и картофельный крахмал. Основными параметрами, отражающими, как физико-химические свойства гидроксиэтиловых крахмалаов (ГЭК), так и отличительные особенности их различных представителей являются: Mw - молекулярный вес; MS - замещение; DS - степень замещения.

Величина MS является основным показателем, отражающим время циркуляции крахмала в сосудистом русле. и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Данная величина в зависимости от заданных свойств может находиться в пределах 0,4 - 0,8. Показано, что гидроксиэтиловый крахмал с MS 0,8 сохраняется в крови в течении 60 суток, а с MS 0,55 - на протяжении 10 суток. Период полувыведения препарата с DS равной 0,7 составляет до 2 суток, при 0,6 - 10 ч, а при 0,4-0,55 еще меньше.

Молекулярный вес различных растворов ГЭК представлен препаратами с Mw от 170000 (Волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше Mw и MS, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данный аспект следует учитывать при выборе конкретного препарата ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии.

Характерно, что осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови и составляет в среднем 300-309 мосм/л, а значения КОД для 10% и 6% растворов крахмала равны соответственно 68 мм.рт.ст. и 36 мм.рт.ст., что в целом делает растворы гидроксиэтилового крахмала более предпочтительными для возмещения дефицита объема циркулирующей крови. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной ММ.



Каталог: text
text -> Информация об услугах медицинского учреждения
text -> Тегуаньинь №14
text -> Закон ярославской области от 04 декабря 2006 года n 88-з о ветеринарии в Ярославской области Принят Государственной Думой Ярославской области 24 ноября 2006 года в редакции Закона яо от 05. 04. 2011 n 7-з ru 76000201100226
text -> Закон Республики Бурятия от 26 марта 2005 г. N 1054-iii "Об обеспечении эпизоотического и ветеринарно-санитарного благополучия в Республике Бурятия"
text -> Краткое содержание: Родственную душу иногда трудно узнать Для голосования: #. fandom Kuroko no Basuke 2015 "Без консервантов"
text -> Щербаков Михаил Константинович
text -> Психология личности
text -> Медленные инфекции, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница