Применение антидепрессантов разных фармакологических групп в комплексном лечении хронических нейропатических болей 14. 01. 11 «Нервные болезни»


Предикторы эффективности терапии ДПН



Скачать 378.11 Kb.
страница2/2
Дата08.09.2017
Размер378.11 Kb.
ТипАвтореферат
1   2

Предикторы эффективности терапии ДПН.

С целью определения предикторов эффективности лечения мы сравнили пациентов с отличным и хорошим ответом на терапию (полное купирование болевого синдрома или уменьшение интенсивности боли на ≥ 50%) с больными, у которых наблюдалось уменьшение боли < 50% от исходного значения. Пациенты с отличным или хорошим ответом на терапию характеризовались: 1) длительностью заболевания СД менее 9.1 лет, ДПН менее 3.8 лет; 2) уровнем депрессии менее 25 баллов по опроснику Бека; 3) интенсивностью боли менее 5.6 баллов ВАШ; 4) Пб > 6.2 мА, Пр > 7.5 мА, Пб/Пр > 0.86.



Клинико-неврологическая, психологическая и нейрофизиологическая характеристики пациентов с ТН до лечения

На момент обследования больных ТН интенсивность боли составляла от 5 до 10 баллов по ВАШ (в среднем 7.7±2.7 баллов). Продолжительность приступа составляла от 1 до 20 секунд (в среднем 6.8±5.2 сек), частота приступов – от 3 до 20 раз (в среднем 8.9±4.9 раз) в течение дня. В 75 % случаев болевой пароксизм возникал в области верхней челюсти. При объективном обследовании у 71% пациентов с ТН обнаруживались триггерные (курковые) зоны на коже лица, раздражение которых при жевании, умывании, прикосновении, дуновении ветра приводило к развитию типичного болевого приступа. У пациентов на ранней (от 8 месяцев до 1.5 лет) стадии заболевания (31%) обнаруживалась гипестезия, гипалгезия на лице. В то время как у пациентов (69%) на более поздних стадиях развития болезни (длительность заболевания – более 1.5 лет) вместо имевшейся гипестезии и гипалгезии на лице, развивались: гиперестезия, аллодиния и гипералгезии, дизестезии. Кроме того, у 69% больных с ТН на более поздней стадии заболевания (через 1.5-3 года) выявлялись признаки миофасциального болевого синдрома лица (МФБСЛ) в виде постоянных болей ноющего, ломящего характера в околоушной, лобной и височной областях на стороне, противоположной пароксизмальной боли. В неврологическом статусе у 45% пациентов выявлялся феномен гиперэкплексии легкой или средней степени выраженности.

При оценке болевого синдрома с помощью опросника DN4, в подгруппе ТН-1 средний балл составил 5.1±1.8, а в подгруппе ТН-2 – 5.3±2.1, что позволяет квалифицировать боль как нейропатическую. Многомерная оценка боли с помощью болевого опросника Мак-Гилла показала, что по количеству выбранных дескрипторов на первый план выступили сенсорные: 29.8±8.5 баллов в подгруппе ТН-1 и 31.7±9.3 балл в подгруппе ТН-2. Значения эмоциональных, оценочных и комбинированных дескрипторов были невысокими (соответственно 7.2±3.3, 3.8±1.8, 10.8±3.9 баллов в подгруппе ТН-1 и 8.3±3.4, 4.9±2.6, 12.2±4.5 баллов в подгруппе ТН-2). Таким образом, в формировании болевого феномена при ТН основную роль играют чувствительные расстройства, меньшую, но важную роль – эмоционально-аффективные.

При исследовании НФР у пациентов с ТН достоверных изменений Пб, Пр и соотношения (Пб/Пр) по сравнению с ЗИ выявлено не было (p>0.1).

При регистрации экстероцептивной супрессии в обеих подгруппах больных, по сравнению с ЗИ, наблюдалось достоверное увеличение ЛП и уменьшение длительности ЭС2 как на стороне боли, так и на здоровой стороне (табл. 4).

Таблица 4. Характеристики экстероцептивной супрессии произвольной активности жевательных мышц у больных подгрупп ТН-1 и ТН-2 и здоровых испытуемых (M±σ).



ПОКАЗАТЕЛИ

ТН-1

(n=21)


ТН-2

(n=22)


Здоровые

(n=17)


Стимуляция и регистрация со стороны боли

m. temporalis



Латентный период, мс

79.9±14.8**

82.3±15.9**

46.9±11.5

Длительность, мс

20.5±4.7**

19.8±4.9**

39.3±9.3

m. masseter



Латентный период, мс

80.8±14.9***

81.7±15.3***

45.5±12.1

Длительность, мс

19.9±3.9***

18.8±4.1***

38.6±8.5

Стимуляция и регистрация с интактной стороны

m. temporalis



Латентный период, мс

72.7±13.9*

76.2±14.5*

45.7±10.1

Длительность, мс

22.8±4.6*

20.3±5.2*

37.9±9.9

m. masseter



Латентный период, мс

74.2±15.3**

78.4±14.7**

44.7±11.2

Длительность, мс

23.2±4.5**

21.4±4.3**

40.1±9.8

Примечание: достоверность отличий показателей подгрупп больных ТН-1 и ТН-2 от показателей ЗИ: * - p<0.03, ** - p<0.02, *** - p<0.01. Статистически достоверных различий между подгруппами ТН-1 и ТН-2 нет (p>0.1)



Корреляционный анализ показателей нейрофизиологического, клинико-неврологического и психологического исследований больных ТН

В результате корреляционного анализа обнаружена статистически значимая (р<0.05) связь между показателями ЭС2 (ЛП, длительность) и интенсивностью боли, частотой, длительностью пароксизмов, уровнями тревоги, депрессии, длительностью болезни и обострений (от умеренной до высокой по Чеддоку).

Увеличение ЛП и уменьшение длительности ЭС2 коррелировало с увеличением интенсивности боли, частоты и длительности пароксизмов. Повышение уровня депрессии и тревоги, большая продолжительность заболевания и суточная частота болевых пароксизмов достоверно коррелировали (p<0.05) с уменьшением длительности и увеличением ЛП ЭС2.

В результате корреляционного анализа по Пирсону была обнаружена достоверная (p<0.05) положительная корреляция интенсивности боли по ВАШ с уровнем депрессии (r =+0.71), уровнем реактивной и личностной тревожности (r=+ 0.73, r=+0.76 соответственно), данными вегетативной анкеты (r=+0.36), длительностью ТН и длительностью обострений (r=+0.44, r=+0.43 соответственно). Кроме того, выявлена прямая корреляция между длительностью заболевания ТН с одной стороны и степенью изменения параметров ЭС2 и уровнем депрессии с другой стороны.



Динамика клинико-неврологических характеристик больных ТН в конце курса комплексной терапии.

В результате проведенного лечения в обеих подгруппах больных наблюдался значительный регресс болевого нейропатического синдрома. У 10 больных (43.5%) подгруппы ТН-1 и 12 пациентов (48%) подгруппы ТН-2 болевой синдром купировался полностью. У остальных 13 больных (56.5%) подгруппы ТН-1 и 13 пациентов (52%) подгруппы ТН-2 выявлялось уменьшение интенсивности боли ≥ 50% от исходного значения. Средняя интенсивность боли по ВАШ с одинаковой степенью достоверности (p<0.001) снизилась с 7.3±2.9 баллов до 3.4±1.9 баллов в подгруппе ТН-1 и с 7.9±2.5 баллов до 3.6±2.1баллов в подгруппе ТН-2.

В таблице 5 представлена динамика основных клинических показателей в подгруппах больных ТН-1 и ТН-2 на фоне проведенной терапии.

Таблица 5. Динамика основных клинических показателей в подгруппах больных ТН-1 и ТН-2 на фоне проведенной терапии.



Показатели

ТН-1

(n=24)


ДЛ

ТН-2

(n=27)


ДЛ

ТН-1

(n=23)


ПЛ

ТН-2

(n=25)


ПЛ

Длительность приступа, секунды

6.4±4.8

7.1±5.1

3.1±2.3***

3.4±2.5***

Количество приступов в течение дня

8.6±4.7

9.1±4.6

3.9±2.6**

4.3±2.9**

Наличие триггерных зон, %

67

70

17***

20***

Наличие факторов, провоцирующих боль, %

100

100

56.5***

52***

РЕФЛЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Снижение корнеального рефлекса на стороне боли, %

100

100

61***

64***

Снижение рефлекса со слизистой носа на стороне боли, %

100

100

61***

64***

Гиперэкплексия, %

37.5

48

13*

20*

РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Гипалгезия в зонах Зельдера, %

37.5

26

17

12

Гипестезия в зонах Зельдера, %

33

30

13

16

Гипералгезия, %

29

33

4**

8**

Гиперестезия, %

37.5

41

13*

16*

Парестезии, %

25

30

13

16

Дизестезия, %

29

37

4**

8**

Аллодиния, %

42

48

13*

20*

Примечание: достоверность различий больных до и после лечения – *p<0.05, **p<0.03-0.04, ***p<0.001. Достоверных различий между подгруппами ТН-1 и ТН-2 после лечения не обнаружено (p>0.1). ДЛ – до лечения, ПЛ – после лечения.

На фоне проведенной терапии у пациентов обеих подгрупп в одинаковой степени уменьшилась выраженность нарушения вегетативных функций

( с 36.8±8.3 баллов до 27.9±7.6 баллов в конце курса лечения p<0.05 в подгруппе ТН-1 и с 40.4±9.2 баллов до 30.5±8.1 баллов в подгруппе ТН-2 p<0.05). Кроме того, у больных достоверно уменьшились уровень депрессии и тревоги (табл. 6).

Таблица 6. Динамика психометрических параметров в ТН-1 и ТН-2 подгруппах больных на фоне проведенного лечения (M±σ).

Показатели

ТН-1

(n=24)


ДЛ

ТН-2

(n=27)


ДЛ

ТН-1

(n=23)


ПЛ

ТН-2

(n=25)


ПЛ

Уровень депрессии по Беку, баллы

26.2±8.7

28.1±10.2

13.9±6.7**

14.8±7.3**

Уровень реактивной тревоги по Спилбергеру, баллы

49.8±10.6

47.3±9.9

35.5±9.2*

34.1±9.6*

Уровень личностной тревоги по Спилбергеру, баллы

53.2±12.2

49.8±11.5

38.3±10.1*

36.8±10.6*

Примечание: достоверность отличий показателей подгрупп больных ТН-1 и ТН-2 до и после лечения - *p<0.01, **p<0.003. Достоверных различий между подгруппами ТН-1 и ТН-2 после лечения нет (p>0.1). ДЛ- до лечения, ПЛ – после лечения.


При регистрации экстероцептивной супрессии в обеих подгруппах больных после лечения наблюдалось достоверное уменьшение величины ЛП и увеличение длительности периода ЭС2 (табл.7).

Таблица 7. Динамика параметров поздней экстероцептивной супрессии ЭС2 в подгруппах ТН-1 и ТН-2 до и после проведенной терапии (M±σ).



ПОКАЗАТЕЛИ

ТН-1

(n=24)


ДЛ

ТН-2

(n=27)


ДЛ

ТН-1

(n=23)


ПЛ

ТН-2

(n=25)


ПЛ

Стимуляция и регистрация со стороны боли

m. temporalis



Латентный период, мс

79.9±14.8

82.3±15.9

61.6±12.9*

63.4±13.2*

Длительность, мс

20.5±4.7

19.8±4.9

31.2±5.7**

30.3±5.3**

m. masseter



Латентный период, мс

80.8±14.9

81.7±15.3

62.3±13.6*

60.9±12.7*

Длительность, мс

19.9±3.9

18.8±4.1

30.9±5.5**

29.9±5.7**

Стимуляция и регистрация с интактной стороны

m. temporalis



Латентный период, мс

72.7±13.9

76.2±14.5

56.2±11.5*

59.8±12.1*

Длительность, мс

22.8±4.6

20.3±5.2

30.9±5.4*

28.2±6.1*

m. masseter



Латентный период, мс

74.2±15.3

78.4±14.7

59.6±12.3*

63.4±12.8*

Длительность, мс

23.2±4.5

21.4±4.3

32.1±6.7*

31.3±6.3*

Примечание: достоверность отличий показателей подгрупп ТН-1 и ТН-2 до и после лечения:* - p<0.03, ** - p<0.02; статистически достоверных различий между подгруппами ТН-1 и ТН-2 после лечения не обнаружено (p>0.1). ДЛ - до лечения, ПЛ – после лечения.


ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

В целом больные ТН хорошо переносили курс лечения. Лишь двое больных из подгруппы пациентов, принимавших венлафаксин в сочетании с карбамазепином, выбыли из исследования в связи с появлением выраженных побочных эффектов венлафаксина, проявляющихся в виде возникновения галлюцинаций и аллергической реакции. У остальных пациентов побочные эффекты носили не выраженный характер и не приводили к отказу от назначенной терапии (табл. 8).


Таблица 8. Характер и частота встречаемости побочных эффектов в подгруппах больных ТН-1 и ТН-2

Побочные эффекты

ТН-1 (n=23)


ТН-2 (n=25)


Головокружения, чел. (%)

14 (61%)

16 (64%)

Сонливость, чел. (%)

6 (26%)

5 (20%)

Неустойчивость при ходьбе, чел. (%)

5 (22%)

7 (28%)

Тошнота, чел. (%)

10 (43.5%)

12 (48%)

Снижение либидо, чел. (%)

0 (0%)**

6 (24%)

Яркие, красочные сновидения неприятного характера, чел. (%)

0 (0%)*

5 (20%)

Примечание: достоверность различий между ТН-1 и ТН-2 - *p<0.04, **p<0.03.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что пипофезин по сравнению с венлафаксином обладает более хорошим профилем безопасности, лучше переносится пациентами с ТН и вызывает меньше побочных эффектов.

Предикторы эффективности терапии ТН.

С целью определения предикторов эффективности лечения мы сравнили пациентов с отличным ответом на терапию (полное купирование болевого синдрома) с больными, у которых наблюдалось уменьшение интенсивности боли на ≥ 50% от исходного значения. Пациенты с отличным ответом на терапию характеризовались: 1) длительностью заболевания менее 3 лет; 2) длительностью приступов менее 4 секунд и частотой приступов менее 5-ти в сутки; 3) интенсивностью боли не более 7 баллов ВАШ; 4) представленностью МФБСЛ менее 41%; 5) уровнем депрессии менее 26 баллов по опроснику Бека; 6) уровнем ЛТ менее 47 баллов по Спилбергеру; 7) ЛП ЭС2 < 67 мс; 8) длительностью ЭС2 > 24.5 мс.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе проведено комплексное клинико-психо-нейрофизиологическое сравнительное исследование пациентов с хронической перманентной (ДПН) и пароксизмальной (ТН) формами нейропатической боли до и после проведения курса терапии антидепрессантами разных фармакологических групп (ТЦА пипофезином и СИОЗСН венлафаксином) в комбинации с карбамазепином, с целью определения эффективности и безопасности данных препаратов, а также для выявления влияния психологических и нейрофизиологических факторов на течение тригеминальной невралгии и диабетической полинейропатии и оценки состояния антиноцицептивных систем при этих заболеваниях.

Проведенное исследование позволило получить ряд новых результатов, которые уточняют клинико-психологического и нейрофизиологического особенности пациентов с ТН и ДПН.

У больных ДПН обнаружены выраженные вегетативные нарушения, а также высокий уровень тревоги и умеренно-сильная степень депрессии, которые с одной стороны можно расценивать как функциональные, а с другой - как проявление диабетической энцефалопатии. Показана ведущая роль сенсорных расстройств в формировании болевого синдрома при ДПН, при меньшем (но существенном) значении психологических факторов (по данным болевого опросника Мак-Гилла), и нейропатический характер боли (согласно данным опросника DN4).

При исследовании НФР у пациентов с ДПН выявлено значительное снижение Пб, Пр, и Пб/Пр по сравнению с ЗИ, свидетельствующее о том, что при хронической НБ, в случае отсутствия отчетливого ноцицептивного фактора, АНС работают исходно недостаточно, ниже адекватного уровня, необходимого для болевого контроля в норме. Снижение показателя (Пб/Пр) указывает на несоответствие между субъективной оценкой боли и активностью супраспинальных антиноцицептивных механизмов, отражающих значительную роль психологических факторов (высокого уровня тревоги и депрессии) в формировании болевого ощущения.

Выявлена достоверная обратная корреляция между рядом клинико-психологических показателей (интенсивность боли, показатели болевого опросника Мак-Гилла, высокие уровни депрессии и тревоги, длительность заболевания СД и ДПН) и параметрами НФР. Таким образом, чувствительность метода НФР можно признать достаточно высокой для того, чтобы определить состояние АНС мозга и дифференцировать пациентов с различной интенсивностью болевого синдрома, степенью тревожно-депрессивных расстройств и длительностью заболевания СД и ДПН.

Сравнительный анализ эффективности и безопасности применения пипофезина и венлафаксина в комплексном лечении больных ДПН. В соответствие с этим, пациенты были разделены на две подгруппы: принимавшие пипофезин + карбамазепин (ДПН-1) и венлафаксин + карбамазепин (ДПН-2). Показано, что после курса проведенного лечения подгруппы пациентов ДПН-1 и ДПН-2 достоверно не различались между собой по степени уменьшения выраженности болевого синдрома, вегетативных, тревожных и депрессивных расстройств, усиления активности АНС (увеличение Пб, Пр, Пб/Пр), на основании чего можно сделать вывод о сравнимой эффективности пипофезина и венлафаксина в комплексной терапии больных ДПН. При этом пипофезин по сравнению с венлафаксином обладает более благоприятным профилем безопасности (лучше переносится пациентами и вызывает меньше побочных эффектов).

Обнаружены предикторы эффективности лечения хронической НБ у пациентов с ДПН, которыми являются: длительность заболевания СД менее 9.1 лет, ДПН менее 3.8 лет, интенсивность боли менее 5.6 баллов ВАШ, уровень депрессии менее 25 баллов по опроснику Бека, Пб > 6.2 мА, Пр > 7.5 мА, Пб/Пр > 0.86.

Особенностями неврологического статуса больных ТН являлись: пароксизмальный тип боли, нейропатический ее характер, наличие феномен гиперэкплексии, присоединение МФБСЛ, что указывает на ослабление нисходящих ингибиторных влияний коры на структуры ствола мозга.

У больных ТН обнаруживались выраженные эмоционально-личностные расстройства: высокий уровень тревоги и умеренно-сильная степень депрессии; а также умеренно выраженные вегетативные нарушения.

По данным исследования параметров ЭС установлено, что у пациентов с ТН наблюдалось значительное увеличение ЛП и уменьшение длительности ЭС2 по сравнению с ЗИ. Указанные изменения ЭС могут быть обусловлены увеличением времени активации тормозных интернейронов вследствие дефицита афферентации в тонких миелинизированных (Aδ) и немиелинизированных (C) волокнах n. trigeminus, а уменьшение длительности периода ЭС2 - проявлением перманентной дисфункции тормозных стволовых интернейронов, вследствие нарушения нисходящих влияний АНС. Это подтверждается и наличием такого клинического феномена как гиперэкплексия, широко представленным у больных ТН.

Было показано, что увеличение ЛП и уменьшение длительности ЭС2 коррелировало с более высокой интенсивностью боли по ВАШ, большими значениями показателей опросника Мак-Гилла, большей частотой и длительностью пароксизмов боли, более высокими уровнями тревоги и депрессии, большей длительностью заболевания и обострений. На основании этого сделано заключение о том, что чувствительность метода ЭС является достаточно высокой для того, чтобы определить состояние АНС ствола мозга и дифференцировать пациентов с различной интенсивностью болевого синдрома, различной частотой и длительностью пароксизмов, степенью тревожно-депрессивных расстройств, длительностью заболевания и длительностью обострений.

Кроме того, нами выявлена прямая корреляция интенсивности боли с уровнями тревожности и депрессии, выраженностью вегетативных нарушений, длительностью ТН и суточной частотой пароксизмов. Полученные нами результаты совпадают с данными литературы о том, что у пациентов с ТН могут часто развиваться тревога, депрессия, как следствие наличия болевого синдрома [Tolle T. et. al., 2006].

Сравнительный анализ эффективности и безопасности применения пипофезина и венлафаксина в комплексном лечении больных ТН. В соответствие с этим, пациенты были разделены на две подгруппы: принимавшие пипофезин + карбамазепин (ТН-1) и венлафаксин + карбамазепин (ТН-2). Показано, что после курса проведенного лечения подгруппы пациентов ТН-1 и ТН-2 достоверно не различались между собой по степени уменьшения интенсивности болевого синдрома, депрессивных, тревожных и вегетативных расстройств, усиления активности АНС (увеличение длительности ЭС2), на основании чего можно сделать вывод об одинаковой эффективности терапии больных ТН антидепрессантами разных фармакологических групп (ТЦА пипофезином и СИОЗСН венлафаксином) в сочетании с карбамазепином. При этом пипофезин по сравнению с венлафаксином обладает более благоприятным профилем безопасности.

Выявлены предикторы эффективности комплексной терапии хронической пациентов с ТН, которыми являются: длительность заболевания менее 3 лет, длительность приступов менее 4 секунд, частота приступов менее 5-ти в сутки, интенсивность боли не более 7 баллов ВАШ, представленность МФБСЛ менее 41%, уровень депрессии менее 26 баллов по опроснику Бека, уровень тревожности менее 47 баллов по Спилбергеру, ЛП ЭС2 < 67 мс, длительность ЭС2 > 24.5 мс,

Таким образом, выявленные нами клинико-психологические особенности больных с ТН и ДПН (выраженные вегетативные и тревожно-депрессивные расстройства) создают условия для формирования и прогрессирования хронической НБ, что обусловливается тесной функциональной интеграцией (на уровне нейромедиаторных систем мозга) механизмов контроля ноцицептивной афферентации и психоэмоционального статуса. Нисходящие системы лимбико-ретикулярного комплекса, входящего в АНС, регулируют уровень чувствительности болевых рецепторов в соответствие с актуальным эмоционально-мотивационным поведением человека, что обеспечивает оптимальную модуляцию перцепции болевой информации, защищая от боли и поддерживая болевые пороги на определенном уровне. У пациентов с ДПН и ТН наблюдается дисбаланс ноци- и антиноцицептивной систем, возникающий, главным образом, вследствие дефицита нисходящих антиноцицептивных влияний (проявляющихся снижением порогов НФР, соотношения Пб/Пр, увеличением ЛП и уменьшением длительности ЭС2), что является основным патогенетическим звеном формирования хронического нейропатического болевого синдрома. Кроме того, у этих больных, вероятнее всего, имеется определенный нейромедиаторный дефект в системах нисходящего эндогенного контроля боли, что поддерживает болевые пороги на низком уровне, благодаря чему стимул минимальной интенсивности воспринимается ЦНС как ноцицептивный.



Проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность венлафаксина и пипофезина в комплексном лечении как хронической нейропатической боли перманентного (ДПН) и пароксизмального (ТН) характера, так и в терапии сопутствующих психовегетативных расстройств (вегетативной дисфункции, тревожно-депрессивного синдрома). Эффективность этих препаратов обусловлена, главным образом, стимуляцией нисходящих серотонинергических и норадренергических систем, участвующих в механизмах развития, как хронической боли, так и тревожно-депрессивных расстройств. Венлафаксин и пипофезин в сопоставимых дозировках обладают практически равной эффективностью, однако пипофезин, по сравнению с венлафаксином, имеет более хороший профиль безопасности.

Выводы

  1. Особенностью клинических проявлений ДПН является: хронический перманентный характер боли с интенсивностью от 4 до 7 баллов ВАШ; ТН – хронический пароксизмальный характер боли с интенсивностью от 6 до 10 баллов ВАШ, гиперэкплексия в 45% случаев. Для обоих типов боли характерно наличие нейропатического компонента и сочетание болевого синдрома с вегетативными и тревожно-депрессивными расстройствами.

  2. Изменение параметров НФР при ДПН (достоверное снижение порога рефлекса до 5.5 мА и соотношения Пб/Пр до 0.8); параметров ЭС2 при ТН (достоверное увеличение ЛП ЭС2 до 82 мс и уменьшение длительности ЭС2 до 19 мс) - указывает на недостаточность антиноцицептивных систем головного мозга .

  3. Факторами хронификации болевого синдрома у пациентов с ДПН и ТН являются усиление степени нарушения нисходящего антиноцицептивного контроля (снижение порога НФР, соотношения Пб/Пр, укорочение длительности ЭС2) и увеличение выраженности депрессивных расстройств.

  4. Комплексная терапия (сочетание антидепрессанта с антиконвульсантом) показала большую эффективность при пароксизмальном типе боли (у больных ТН полный регресс боли в конце курса лечения отмечен у 46% больных, уменьшение интенсивности боли ≥ 50% от исходного значения у 54%), тогда как у больных ДПН полный регресс боли отмечен у 11% больных, уменьшение интенсивности боли ≥ 50% у 74.5%). Динамика коморбидных расстройств была положительной и достоверно не различалась по группам.

  5. Клинико-психо-нейрофизиологический анализ результатов исследования до и после проведенной терапии не показал достоверных различий эффективности антидепрессантов различных фармакологических групп (СИОЗСН венлафаксин и ТЦА пипофезин) в комплексном лечении перманентной (ДПН) и пароксизмальной (ТН) типов нейропатической боли, при лучшем профиле переносимости пипофезина.

  6. Предикторами эффективности терапии хронической нейропатической боли при ДПН являются: длительность заболевания СД менее 9.1 лет, ДПН менее 3.8 лет, интенсивность боли менее 5.6 баллов ВАШ, уровень депрессии менее 25 баллов по опроснику Бека, Пб > 6.2 мА, Пр > 7.5 мА, Пб/Пр > 0.86; при ТН: длительность заболевания менее 3 лет, длительность приступов менее 4 секунд, частота приступов менее 5-ти в сутки, интенсивность боли не более 7 баллов ВАШ, уровень депрессии менее 26 баллов по опроснику Бека, уровень тревожности менее 47 баллов по Спилбергеру, ЛП ЭС2 < 67 мс, длительность ЭС2 > 24.5 мс.

  7. Оптимальной схемой комплексного лечения пароксизмальной (ТН) и перманентной (ДПН) форм хронической нейропатической боли, сопровождающейся выраженными тревожно-депрессивными и вегетативными расстройствами, является применение ТЦА пипофезина (суточная доза 75 мг в три приема) или СИОЗСН венлафаксина (суточная доза 75 мг в два приема) в сочетании с антиконвульсантом карбамазепином (суточная доза 600-800 мг в четыре приема) в течение 8-ми недель.

Практические рекомендации

  1. Для повышения надежности диагностики нейропатического компонента боли и оценки его отдельных составляющих при ДПН и ТН целесообразно использовать опросник DN4 и болевой опросник Мак-Гилла.

  2. Учитывая, что одним из главных факторов патогенеза хронического болевого синдрома (равно как и тревожно-депрессивных расстройств) является недостаточность серотонин- и норадреналинергических систем мозга, в комплексном лечении ДПН и ТН целесообразно применение препаратов, стимулирующих нисходящие АНС мозга и корригирующих эмоционально-личностные нарушения, таких как антидепрессанты.

  3. В качестве оптимальной схемы комплексной терапии как пароксизмальной (ТН), так и перманентной (ДПН) форм хронической нейропатической боли, может быть признано сочетание антиконвульсантов и антидепрессантов в средних терапевтических дозах.

  4. Нейрофизиологические методики НФР и ЭС могут быть использованы для объективной оценки функционального состояния АНС у пациентов с ДПН и ТН, для выявления предрасположенности к хронификации болевого нейропатического синдрома, а также для объективной оценки эффективности проводимого лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Комплексное лечение невралгии тройничного нерва у пожилых больных // С.А. Гордеев, А.А. Зусьман, А.В. Турбин /Клиническая геронтология -2009г - т.15, №8-9, с. 59

  2. Психовегетативные расстройства у пациентов с диабетической полинейропатией // Л.Г Турбина, С.А. Гордеев, А.А. Зусьман / Сборник Тезисов научно- практической конференции и специализированной выставки «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней – 2009» 2-3 ноября 2009 г., Москва, С. 65-70



  3. Тригеминальная невралгия. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение // Л.Г Турбина, С.А. Гордеев, А.А. Зусьман / Сборник трудов московской областной ассоциации неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье» 29 октября 2009г., Москва, С. 66-67

  4. Клиника диагностика и лечение диабетической полинейропатии // Л.Г Турбина, О.М. Штанг, А.А. Зусьман / Научно – практический медицинский журнал Доктор.ру №4 (47) – 2009 г., С. 17-19.

  5. Сравнительная эффективность некоторых противоэпилептических препаратов в комплексном лечении нейропатической боли // С.В. Котов, Л.Г Турбина, А.А. Зусьман / Практическая неврология и нейрореабилитация №3 – 2009г.- С. 30-33

Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2010 03
avtoref -> Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения) 14. 00. 05 «Внутренние болезни»
2010 03 -> Оценка эффективности компрессионного фактора в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей 14. 01. 17 хирургия
2010 03 -> Рассеянный склероз в республике дагестан (клинико-эпидемиологическое исследование) 14. 01. 11 Нервные болезни
2010 03 -> Особенности течения нозогенных реакций у больных с инфарктом миокарда 14. 01. 06 психиатрия
2010 03 -> Длительное применение оральных антикоагулянтов у больных с механическими искусственными клапанами сердца 14. 01. 05 «Кардиология»
2010 03 -> Клинико-морфологическая характеристика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля 14. 03. 02 патологическая анатомия 14. 01. 17 хирургия
2010 03 -> Нарушения центральной и периферической гемодинамики при остром панкреатите 14. 01. 17 хирургия
2010 03 -> Клинико-морфологическая характеристика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница