Принципы диагностики и этапного лечения травматического шока



Скачать 59.73 Kb.
Дата03.05.2016
Размер59.73 Kb.
Просмотров5
Скачиваний0
Размер59.73 Kb.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
Травматический шок — одно из самых тяжёлых последствий травмы, характеризующейся нарушением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Летальность при травматическом шоке до настоящего времени сохраняется на уровне 30 - 40%, а частота его при катастрофах колеблется от 10 до 20%. В основе его лежит: массивное разрушение тканей, сопровождающееся нарушением газообмена, расстройствами гемодинамики и нервно-рефлекторными сдвигами. Усугубляет течение травматического шока наличие множественных, сочетанных, комбинированных травм. Факторы, вызывающие развитие травматического шока, воздействуют комплексно, при этом большую роль играет не только тяжесть и локализация травмы, но и психо-эмоциональное состояние поражённого, наличие интоксикации и, особенно, кровопотеря.

Известно, что в экстремальных условиях на первом месте стоит шок в. результате кровопотери. Ведущим фактором в развитии шока кровопотеря оказывается у 38% поражённых. В 21% ведущим фактором является острая дыхательная недостаточность, в 30% — нарушение функции жизненно важных органов. В 50% случаев травматического шока имеется комбинация двух и более вышеуказанных факторов. Тяжелый шок, могущий привести к смерти, возникает при внезапной кровопотере в размере 25 - 35% циркулирующей крови, более высокий уровень острой кровопотери, как правило, приводит к немедленной смерти. В то же время кровопотеря до 15-20% ОЦК может не сопровождаться развитием шока, т.к. этот объём кровопотери может восполниться самостоятельно за счёт мобилизации ресурсов организма.

Распознавание шока, особенно на ранних его стадиях, и определение его глубины может стать трудной задачей даже для опытного врача. При этом необходимо помнить, что диагностика травматического шока в экстремальных условиях должна основываться на наиболее простых и доступных методах диагностики, а в приёмных отделениях лечебных учреждений-без снятия повязок и средств транспортной иммобилизации.

Анамнез, вид больного (оценка состояния кожных покровов), состояние сознания, локализация и характер повреждения позволяют заподозрить развитие травматического шока. Важную роль при этом играет правильная оценка уровня артериального давления и частоты пульса в динамике. Следует использовать индекс Альговера, который может ориентировать в определении степени тяжести травматического шока. Индекс Альговера — это соотношение частоты пульса к уровню систолического АД. При индексе 0,8 - 1,0 можно думать о шоке I-ой степени, при 1,1 - 1,5 — II-ой степени и при 1,6 и более — III и IV степеней. Важным элементом диагностики травматического шока является определение почасового диуреза, снижение его менее 30 мл/час является серьезым диагностическим и прогностическим критерием. В лечебном учреждении для диагностики шока могут быть использованы: определение ЦВД, определение электролитов и КЩР, определение объёма циркулирующей крови.

В зависимости от тяжести клинических проявлений, травматический шок условно разделяется на 4 степени:

— I степень (прогноз благоприятный, кровопотеря не более 1000 мл);

— II степень (прогноз серьёзный, кровопотеря 1000 — 1500мл);

— III степень (прогноз очень серьёзный, кровопотеря 2000 мл и более);

— IV степень (прогноз очень сомнительный), терминальное состояние:

— преагональное;

— агональное;

— клиническая смерть.

Особенности течения травматического шока, являющегося динамическим процессом, определяется локализацией поврежедения и его характером (голова, грудь, живот, таз, конечности).

Диагностика шока не должна задерживать проведение цечебных мероприятий. В первую очередь следует помнить, что настоящее время лечение травматического шока расценивается проблема трансфузиологическая. Поэтому, чем раньше начинается инфузионная терапия при травматическом шоке, тем больше шансов у поражённого остаться в живых, Одновременно следует помнить, что в очагах массовых поражений, оказание медицинской помощи определяется конкретной обстановкой и возможностями здравоохранения. Во сяком случае, все лечебные и профилактические мероприятия противошокового характера должны .быть направлены на устранение нарушений, непосредственно угрожающих жизни поражённого.

При массовых поражениях населения лечение травматического шока, как и других патологических состояний, проводится по принципу этапного лечения, т.е. последовательного оказания первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

В очаге (т.е. на месте получения травмы) поражённый с травматическим шоком должен получить как минимум первую медицинскую помощь, которая включает в себя следующие мероприятия:

— остановка наружного кровотечения (временная);

— устранение острых дыхательных расстройств;

— обезболивание;

— наложение асептических повязок;

— транспортная иммобилизация;

— эвакуация из очага в первую очередь.

На первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации (БСМП, БЭМП, медицинский отряд, сохранившиеся лечебные учреждения) оказывается первая врачебная помощь. Исключительно важное значение имеет выявление лиц с травматическим шоком путем проведения выборочной медицинской сортировки. Объем первой врачебной помощи при травматическом шоке включает такие мероприятия как устранение расстройств дыхания и снятие боли; максимально раннее начало инфузионной терапии; исправление повязок и иммобилизации; дача соле-щелочного питья; согревание.

В объём первой врачебной помощи входят следующие хирургические вмешательства:

— окончательная остановка наружного кровотечения;

— фиксация языка при его западении;

— ушивание раны при скрытом пневмотораксе;

— дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;

— трахеотомия по показаниям;

— транспортная ампутация конечности;

— катетеризация или пункция мочевого пузыря;

— различные виды новокаиновых блокад.

В настоящее время для продленного обезболивания могут быть использованы ингаляционные аналгезеры с трихлорэтиленом. С осторожностью рекомендуется относиться к введению морфина при закрытой травме черепа и при АД ниже 75 мм рт. ст.

На первом этапе медицинской эвакуации не ставится задача полного выведения поражённого из состояния травматического шока. Основной принцип — в наиболее короткое время выполнить комплекс противошоковых мероприятий, направленных на стабилизацию состояния поражённого и уменьшение риска его эвакуации на следующий этап.

В лечебных учреждениях второго (госпитального) этапа медицинской эвакуации лицам с травматическим шоком предусматривается проведение специализированной реаниматологической помощи. Особенности медицинской сортировки поражённых в состоянии травматического шока заключается в необходимости еще в приёмном отделении распределить их на группы:

— нуждающиеся в неотложной операции как элемента комплексного лечения шока — 40%;

— нуждающиеся в проведении комплекса противошоковых мероприятий с последующей срочной операцией — 45%;

— нуждающиеся в комплексной консервативной противошоковой терапии — 15%;

Комплексная противошоковая терапия включает в себя следующие мероприятия:

— борьбу с дыхательной недостаточностью, наблюдающейся у 48% лиц в шоке;

— трансфузионно-инфузионную терапию.

Кровопотеря той или иной степени выраженности имеет место у 90% поражённых в состоянии травматического шока. Успех инфузионной терапии может быть достигнут лишь при остановленном кровотечении. Компенсация кровопотери до 700 мл осуществляется самим организмом и не требует инфузии. При кровопотере от 700 - 1500 мд показана инфузия кровезаменителей. Потеря крови более 1,5 литров является показанием к гемотрансфузии. Наиболее целесообразным методом инфузионной терапии является введение жидкостей через венозный катетер, введённый в магистральную вену;



— устранение боли с помощью аналгетиков, нейролептаналгезии, различных блокад;

— нормализацию эндокринных нарушений и обменных процессов, с использованием стероидной терапии, коррекции КЩР, введения глюкозы и витаминов, борьбы с острой почечной недостаточностью, которая может возникнуть у 10% лиц .в состоянии травматического шока, противовоспалительного лечения.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал