Принципы отбора и оптимальные сроки проведения трансплантации печени у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни 14. 01



Скачать 387.5 Kb.
Дата03.05.2016
Размер387.5 Kb.
ТипАвтореферат


На правах рукописи

Чеклецова Елена Владимировна

ПРИНЦИПЫ ОТБОРА И ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ И НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, МАНИФеСТИРУЮЩИМИ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

14.01.08 – Педиатрия

14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научные руководители:

доктор медицинских наук, Мухина

профессор Юлия Григорьевна
член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, Готье

профессор Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Запруднов

профессор Анатолий Михайлович
доктор медицинских наук, Чжао

профессор Алексей Владимирович


Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.
Защита диссертации состоится "15" марта 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова,1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

(117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)


Автореферат разослан "11 " февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Котлукова

доктор медицинских наук, профессор Наталья Павловна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Трансплантация печени (ТП) является единственным и высокоэффективным методом лечения многих тяжелых заболеваний печени у детей (Otte J.B., 2004; Готье С.В., 2006). С развитием новых хирургических технологий, тщательным отбором пациентов, появлением новых лекарственных препаратов, совершенствованием стандартов послеоперационного наблюдения процент выживания после трансплантации увеличивается (Emond J.C., 1993; Inomata Y., 1996). В настоящее время выживание больных в течение года после операции превышает 90%, а пятилетнее - составляет более 80% (Otte J.B., 2004; Muiesan P., 2007). Вместе с тем, доля больных, умирающих в ожидании донорского органа, достаточно высока, что определяет важность своевременной оценки факторов риска летального исхода. У взрослых и детей старшего возраста для оценки тяжести заболевания печени, состояния больного и прогноза выживания в период ожидания трансплантации широко применяется шкала Чайлд-Пью (Sherlock Sh., 1999). Одним из показателей в данной шкале является степень выраженности энцефалопатии, определение которой затруднительно у детей раннего возраста. Поэтому в педиатрической практике используются шкалы, включающие более широкий спектр лабораторных показателей, отражающих степень нарушений функций печени (Malatack J.J., 1987; McDiarmid S.V., 2002). Вместе с тем отсутствует единая шкала для оценки тяжести состояния и прогноза у детей раннего возраста, и особенно первого года жизни, что диктует необходимость поиска новых факторов, оказывающих влияние на выживание данных категорий больных.

Успех ТП зависит от многих факторов, в том числе, от состояния больного на момент операции (Goss J.A., 1996; Готье С.В., 2002). Вопрос влияния исходного состояния потенциального реципиента на течение посттрансплантационного периода до сих пор остается актуальным. Ряд авторов не выявил достоверно значимой взаимосвязи результатов трансплантации печени с исходным статусом пациента, тогда как опыт других показывает корреляцию между частотой развития посттрансплантационных осложнений и посттрансплантационной летальности с отдельными клиническими состояниями и лабораторными показателями (Otte J.B., 1994; Rodeck B., 1996; Hasegawa T., 1997; Bourdeaux Ch., 2005).

Таким образом, отсутствие единых критериев оценки тяжести состояния детей, прогноза выживания, показаний и противопоказаний, а так же сроков проведения трансплантации печени у детей раннего возраста, различие взглядов относительно влияния исходного состояния пациента на развитие осложнений в послеоперационном периоде свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этих вопросов.



Цель работы:

Обосновать диагностические критерии оценки тяжести состояния у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы для определения оптимальных сроков проведения трансплантации печени.



Задачи исследования:

  1. Проанализировать причины формирования билиарного цирроза у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни.

  2. Изучить клинические проявления и осложнения билиарного цирроза у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни.

  3. Определить оптимальные сроки проведения трансплантации печени у детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы, манифестирующих в течение первых месяцев жизни.

  4. Изучить частоту и характер осложнений раннего посттрансплантационного периода.

  5. Изучить влияние исходного состояния потенциального реципиента на течение раннего посттрансплантационного периода.

Научная новизна:

Впервые в отечественной клинической практике проведено исследование группы детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы, манифестирующих в течение первых месяцев жизни, которым была проведена трансплантация фрагмента печени. Проанализированы структура и сроки формирования билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы. Проведен анализ состояния тяжести детей с билиарным циррозом с учетом стандартной шкалы риска летального исхода, показано, что выживание детей раннего возраста с циррозом печени ниже показателей прогноза, приводимых в шкале. Предложены дополнительные критерии, не включенные в стандартную шкалу риска, повышающие достоверность прогноза выживания у детей раннего возраста с билиарным циррозом в период ожидания трансплантации печени. Доказано влияние инфекционно-воспалительных заболеваний на сроки проведения трансплантации печени. Показано, что существенное влияние на частоту развития осложнений в раннем посттрансплантационном периоде могут оказывать степень выраженности белково-энергетической недостаточности и тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска, предшествующие операции на органах брюшной полости и выраженность портальной гипертензии.



Практическая значимость:

Разработан алгоритм наблюдения детей раннего возраста с билиарным циррозом, позволяющий объективно оценивать тяжесть состояния, своевременно определять оптимальные сроки проведения трансплантации печени. Предложены дополнительные факторы риска летального исхода для детей раннего возраста с билиарным циррозом в период ожидания трансплантации печени. Обоснована необходимость динамического контроля маркеров инфекционно-воспалительного процесса периферической крови с целью своевременного выявления развития бактериальных осложнений и проведения адекватной антибактериальной терапии. Установлено, что степень выраженности белково-энергетической недостаточности, тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска летального исхода, наличие инфекционных заболеваний в период ожидания трансплантации печени, а так же предшествующие операции на органах брюшной полости могут оказывать существенное влияние на развитие как инфекционных, так и хирургических осложнений в течение первых 30 суток после проведения трансплантации печени. Обоснована необходимость в проведении адекватной нутритивной поддержки, своевременном выявлении и санации очагов инфекции, коррекции жизнеугрожающих осложнений билиарного цирроза в периоде подготовки ребенка к трансплантации печени.



Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения абдоминальной хирургии и трансплантации ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ; кабинета катамнеза ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделения торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.



Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детских болезней №2 и сотрудников ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 15 октября 2009 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Гепатология сегодня» (2009 г., Москва), Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии» (2009 г., Москва).



Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, 3 из которых в центральной печати, в том числе 5 за рубежом.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей … отечественных и … иностранных источника. Работа иллюстрирована … рисунками и … таблицами, дополнена … клиническими наблюдениями.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, заведующая кафедрой д.м.н., профессор Мухина Ю.Г.), обследование и лечение больных проводилось на базе отделения трансплантации печени ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (руководитель отделения трансплантации печени до апреля 2008 г. – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Готье С.В.).

За период с марта 1997 г. по апрель 2008 г. в отделении трансплантации печени ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН обследовано 85 детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы в возрасте от 5 месяцев до 12 лет; 74 ребенка после трансплантации печени в течение первых 30 суток в возрасте от 7 месяцев до 12 лет.

Всем больным проводилось стандартное обследование, включающее клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (табл. 1). У детей с билиарным циррозом дополнительно в качестве маркеров инфекционно-воспалительного процесса проводили расчет лейкоцитарных индексов, тяжесть состояния оценивалась по шкале риска летального исхода.



Таблица 1. Основные методы обследования детей в период ожидания трансплантации печени и в раннем посттрансплантационном периоде

Методы исследования

Дети с БЦ

Дети после ТП

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

85

74

Лабораторное обследование:

  • Биохимический анализ крови (определение уровней общего и прямого билирубина, альбумина, белка, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активность ЩФ, ГГТ, АСТ, АЛТ)

  • Коагулограмма (уровень фибриногена, АЧТВ, ПТИ)

  • Клинический анализ крови (уровень лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитарная формула, абсолютное число нейтрофилов)

85

74

  • Расчет лейкоцитарных индексов (нейтрофильный индекс, лейкоцитарный индекс интоксикации)

41

-

Инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости с допплерографией

  • ЭФГДС

  • Компьютерная томография органов брюшной полости

  • Компьютерная томография головного мозга

  • Эхо-КГ, ЭКГ

85

82



60

65

85


74

5



3

1

10



Оценка степени выраженности белково-энергетической недостаточности (БЭН)

85

-

Оценка степени тяжести состояния по шкале риска летального исхода, включающей бальную оценку уровня непрямого билирубина, холестерина, ПТИ, данные о наличии асцита.

85

-

Степень белково-энергетической недостаточности определялась согласно критериальной шкале классификации недостаточности питания (Waterlow J.C., 1992).

В работе использовалась бальная шкала риска летального исхода в течение 6 месяцев для определения степени тяжести состояния и оптимальных сроков проведения ТП (табл. 2).

По сумме баллов шкалы определялся риск летального исхода в течение 6 месяцев. При сумме баллов более 40 имеется высокий риск летального исхода в течение 6 мес. (более 75%) в связи с развитием осложнений цирроза печени, при сумме 28-39 – риск составляет 50%, если сумма балов составляет менее 28, то вероятность развития осложнений минимальна и летальность в течение 6 месяцев составляет менее 25%.



Таблица 2. Шкала риска летального исхода в течение 6 месяцев у больных с циррозом печени (Malatack J.J., 1987)

Показатель

Баллы

наличие асцита

15

уровень холестерина <2,5 ммоль/л

15

уровень непрямого билирубина:

  • 3-6 мг/дл или 51-103 мкмоль/л

  • >6 мг/дл или >103 мкмоль/л

11

13



протромбиновый индекс <50%

10

С целью изучения структуры причин, сроков формирования, клинических проявлений и осложнений цирроза печени динамически обследовано 85 детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы в возрасте от 5 месяцев до 12 лет. В работе была использована посиндромная оценка поражения гепатобилиарной системы.

Для определения факторов риска летального исхода в период ожидания ТП и оптимальных сроков проведения ТП использована динамическая оценка показателей у 72 детей с билиарным циррозом в возрасте от 5 до 36 месяцев (средний возраст 14,5±8,4 мес.). Оценка тяжести состояния проводилась в динамике по шкале риска летального исхода в течение 6 месяцев (табл. 2).

Для отбора дополнительных лабораторных критериев, не включенных в шкалу риска, проанализированы показатели пациентов двух групп: 1 группу составили 10 обследованных детей раннего возраста из групп умеренного и высокого риска по шкале, умерших от осложнений билиарного цирроза в течение 1 месяца после поступления в стационар. В группу сравнения (2 группа) вошли дети (31) той же самой возрастной категории и степени тяжести, оцениваемой по шкале риска, выжившие более 1 месяца и которым была проведена трансплантация печени.

Проводили сравнение маркеров инфекционно-воспалительного процесса в периферической крови (общее число нейтрофилов, количество юных форм нейтрофилов, нейтрофилный индекс и лейкоцитарный индекс интоксикации) у пациентов умерших в периоде ожидания ТП (группа 1) и выживших более 1 месяца (группа 2) за 1-3 дня до проведения ТП или летального исхода.

Вычисление нейтрофильного индекса и лейкоцитарного индекса интоксикации проводили по формулам:

п/я% +метамиел% +миел%

НИ = ---------------------------------------------

с/я% + п/я% + метамиел% + миел%
(с/я%+2п/я%+3метамиел%+4миел%) х (пл.кл.+1)

ЛИИ = -----------------------------------------------------------------------------------

(лимф%+мон%) х (эоз.+1)

Оценивалось влияние тяжести состояния, степени выраженности белково-энергетической недостаточности, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний на выживание или развитие осложнений (прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности) у детей раннего возраста в период ожидания ТП.

С целью изучения частоты и характера осложнений, а так же влияния исходного состояния потенциального реципиента на течение раннего посттрансплантационного периода, проведено динамическое обследование 74 детей после трансплантации печени в течение первых 30 суток. Возраст пациентов составил от 7 мес. до 12 лет, более половины обследованных детей были в возрасте до 2-х лет (67,6%).

Диагностика послеоперационных осложнений основывалась на результатах классического физикального осмотра и данных лабораторно-инструментальных методов обследования (табл. 1).

Оценивалось влияние на развитие посттрансплантационных осложнений и летальности в течение первых 30 суток после проведения ТП следующих показателей: степень БЭН, тяжесть состояния потенциального реципиента по шкале риска летального исхода, предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости, этиология поражения гепатобилиарной системы, степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и кардии.

Статистическая обработка данных

Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Данные представлены в виде среднего (M) ± стандартная ошибка среднего (sds). Оценка различий между группами проводилась при помощи параметрических (t-Стьюдента) и непараметрических (χ2-Пирсона, Манна-Уитни) методов. Проверку гипотез проводили для уровня вероятности 95% (уровень значимости p<0,05).



Результаты исследования и их обсуждение

Среди причин билиарного цирроза у исследуемой группы детей ведущее место занимала билиарная атрезия, которая диагностирована у 61,2% (n=52/85). Другими причинами были: болезнь Байлера у 12,9% (n=11/85), синдром Алажилля у 7,1% (n=6/85), болезнь Кароли у 1,2% (n=1/85). У 17,6% (n=15/85) детей этиологию поражения печени установить не представлялось возможным.

При оценке распределения пациентов по возрасту отмечено, что наибольшее число составили дети в возрасте до двух лет – 70,6% (n=60/85 детей); 14,1% (n=12/85 детей) были в возрасте от 2-х до 3-х лет, дети более старшего возраста – 15,3% (n=13/85 детей). Таким образом, формирование билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы характерно в первые два года жизни.

В клинической картине билиарного цирроза у всех обследованных детей выявлен синдром холестаза, у 94,1% - синдром портальной гипертензии, у 81,2% -печеночно-клеточная недостаточность, у половины детей (49,4%) – признаки гиперспленизма. Реже встречался гепаторенальный синдром (рис. 1).



Таким образом, у большинства детей (89,4%) отмечалось сочетание 3-х и более синдромов поражения печени. У 4 потенциальных реципиентов имело место сочетание 2-х синдромов, у 26 детей – 3-х синдромов, у 44 пациентов – 4-х синдромов и у 6 детей имело место сочетание 5 синдромных проявлений заболевания печени, определяющих тяжесть состояния больного, показания к проведению трансплантации печени, жизненный прогноз. Наряду с основными синдромными проявлениями цирроза печени более чем у половины обследованных детей отмечалась белково-энергетическая недостаточность различной степени выраженности (61,2%), а так же выявлена высокая частота инфекционных заболеваний (рис. 1).

Применение шкалы риска летального исхода позволило нам разделить детей раннего возраста с билиарным циррозом с учетом степени риска летального исхода в течение 6 месяцев на 3 группы: низкого риска - 31 пациент, умеренного риска - 27 пациентов, высокого риска - 14 пациентов (рис.2). Как видно из данного рисунка, большинство детей составили группы низкого и умеренного риска (80,6%), что соответствовало вероятности летального исхода в течение 6 месяцев в 25-50% случаев, согласно использованной шкале, и только 19,4% детей имели высокий риск развития летального исхода.





Рисунок 2. Распределение детей раннего возраста с билиарным циррозом в соответствии со шкалой риска летального исхода (n=72)

Вместе с тем, несмотря на стандартную терапию в условиях специализированного стационара, уже в течение первого месяца наблюдения и лечения (в среднем в течение 25,9±7,5 дней) 10 пациентов умерли от осложнений билиарного цирроза. Летальные исходы наблюдались не только в группе высокого риска, но и в группе умеренного риска (рис. 2). Полученные данные явились основанием для выявления дополнительных факторов, влияющих на выживание данной категории детей.

При сравнении ряда биохимических показателей крови, не включенных в шкалу риска, выявлены достоверные различия у детей, умерших в течение 1 месяца после поступления в стационар (группа 1) и выживших более 1 месяца и которым была проведена ТП (группа 2) по уровню фибриногена, ГГТ, триглицеридов (табл. 3).

Таблица 3. Статистически значимые различия между лабораторными показателями сыворотки крови у детей 1 и 2 групп

Показатель

Группа 1 (n=10)

Группа 2 (n=31)

p

M+sds

max -Mmin)

M+sds

max -Mmin)

Фибриноген, г/л

1,340,47

2-0,27

1,820,61

3,14-0,6

0,036

ГГТ, Ед/л

47,2212,1

73-27

90,8463,14

352-46

0,047

Триглицериды, ммоль/л

1,130,30

1,6-0,7

1,540,48

2,5-0,7

0,032

Статистически значимой разницы между другими показателями двух групп не получено.

Полученные нами данные позволяют полагать, что при включении наряду с существующими показателями в шкале риска в комплекс оцениваемых в клинической практике таких показателей, как уровень фибриногена < 1,5 г/л, снижение в динамике значений ГГТ < 50 Ед/л и триглицеридов <1,2 ммоль/л можно добиться более объективной оценки тяжести состояния у детей ранней возрастной группы с циррозом печени, повысить уровень прогностической оценки выживания. Низкий уровень данных показателей можно рассматривать в качестве дополнительных критериев неблагоприятного прогноза заболевания, свидетельствующего о высокой вероятности летального исхода в течение 1 месяца.

С целью изучения влияния инфекционных осложнений на тяжесть состояния ребенка, проведен анализ частоты развития инфекционных заболеваний у обследованных детей раннего возраста с билиарным циррозом. Установлена высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний, составившая 69% (n=50/72) у обследованных детей в период ожидания ТП.

Самым частым проявлением инфекционного процесса был холангит, диагностированный у 64% детей (n=32/50), имеющий рецидивирующий характер у 40,6% (у 13 из 32 пациентов), трудно коррегируемый антибактериальными препаратами и значительно ухудшающий состояние больных. Другим частым проявлением бактериальной инфекции была пневмония, выявленная у 20%; с одинаковой частотой (8%) отмечены микробно-воспалительные изменения мочевыделительной системы и генерализованная инфекция.

За период наблюдения у 16 (32%) детей с билиарным циррозом развитие инфекционно-воспалительных заболеваний способствовало нарастанию печеночно-клеточной недостаточности, которая у 5 детей явилась причиной смерти, у 3 детей по сумме баллов - перехода из группы умеренного риска летального исхода в группу высокого риска. У всех детей, умерших от осложнений билиарного цирроза, нами наблюдалось развитие инфекционных заболеваний. В связи с чем, наличие инфекционных осложнений можно рассматривать в качестве дополнительного фактора, влияющего на выживание детей с билиарным циррозом в период ожидания ТП.

У больных с циррозом печени инфекционные заболевания могут протекать без отчетливых клинических признаков и симптомов, особенно на фоне проведения антибактериальной терапии, что было показано при анализе лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса в периферической крови у детей раннего возраста за 1-3 дня до проведения ТП (группа 2) или летального исхода (группа 1).



У детей за 1-3 дня до смерти, при отсутствии клинических проявлений инфекционного заболевания, выявлено значительное повышение лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса, уровень которых статистически достоверно отличался от детей, которым была проведена ТП (табл. 4).

Таблица 4. Различия лабораторных показателей периферической крови пациентов с летальным исходом (группа 1) и пациентов, перенесших ТП (группа 2)

Показатель

Группа 1 (n=10)

Группа 2 (n=31)

p

Нейтрофилы х 109

5,124,11

3,281,86

0,02

Юные формы нейтрофилов, %

20,09,9

8,32,66

0,000046

НИ, Ед.

0,3680,14

0,2070,01

0,044

ЛИИ, Ед.

3,241,9

1,50,5

0,01

В процессе динамического наблюдения за детьми с билиарным циррозом необходимо оценивать маркеры инфекционного процесса, позволяющие своевременно определить адекватную антибактериальную терапию, раннее назначение которой может оказывать существенное влияние на прогноз заболевания.

Нами выявлена зависимость между частотой инфекционных осложнений и наличием и степенью выраженности белково-энергетической недостаточности у обследованных детей.





Рисунок 3. Частота инфекционно-воспалительных заболеваний в зависимости от наличия и степени выраженности белково-энергетической недостаточности у детей с билиарным циррозом (n=44)

У больных с белково-энергетической недостаточностью различной степени выраженности развитие инфекционных осложнений отмечалось достоверно чаще, чем у детей без БЭН (χ2 =5,44, р=0,019). Частота развития инфекционно-воспалительных заболеваний была прямо-пропорциональна степени выраженности БЭН (χ2 =6,33, р=0,0119) (рис. 3). Таким образом, состояние нутритивного статуса является одним из важнейших факторов, влияющих на выживание больных с хроническими заболеваниями печени.

С учетом полученных данных, нами разработан алгоритм наблюдения за больными с билиарным циррозом, позволяющий более объективно оценивать тяжесть состояния и своевременно определить оптимальные сроки проведения ТП (рис. 4).











+





















Рисунок 4. Алгоритм наблюдения детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы для определения оптимальных сроков проведения ТП

Развитие инфекционно-воспалительного процесса отмечалось у 30% (n=22/74) детей в раннем посттрансплантационном периоде. Среди инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода наиболее часто выявлялось развитие воспалительного процесса в брюшной полости (45,5%). Другими проявлениями бактериального процесса были: пневмония (n=3/22), инфекция мягких тканей тыла стопы (n=1/22). В 7 (31,8%) наблюдениях отмечалось развитие генерализованного инфекционного процесса. Кандидозное поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта отмечалось у 1 ребенка.

Хирургические осложнения в раннем посттрансплантационном периоде наблюдались у 42% (n=31/74) пациентов. Наиболее часто отмечалась несостоятельность билиодигестивного анастомоза, выявленная у 20 (47,6%) пациентов. Ранний посттрансплантационный период осложнился перфорациями кишечника у 12 (28,6%) больных, рецидивирующие перфорации отмечались у 2-х детей; развитие внутрибрюшного кровотечения наблюдалось у 6 (14,3%) пациентов. Сосудистые осложнения диагностированы у 4 (9,5%) детей (тромбоз воротной вены и печеночной артерии у 3-х детей и изолированный тромбоз собственной печеночной артерии у 1 ребенка). У 14 детей отмечалось сочетание хирургических осложнений и развитие инфекционно-воспалительного процесса.

Выживание пациентов в раннем посттрансплантационном периоде (в течение 30 суток после ТП) составило 94,6% (70 детей из 74). Летальность в раннем посттрансплантационном периоде – 5,4%.

При оценке влияния степени выраженности белково-энергетической недостаточности на частоту развития осложнений и летальный исход в раннем посттрансплантационном периоде показано, что у детей с БЭН II-III ст. чаще отмечалось развитие генерализованного инфекционного процесса, хирургических осложнений (перфорации кишечной стенки, кровотечения), а так же неблагоприятный исход в ранние сроки после ТП была достоверно выше, чем у пациентов с БЭН I ст. и без нарушения нутритивного статуса (рис. 5).



Рисунок 5. Влияние белково-энергетической недостаточности различной степени выраженности на развитие осложнений и летальность в раннем посттрансплантационном периоде

Учитывая полученные данные, можно считать, что нутритивный статус является одним из факторов, влияющих на заболеваемость (повышение частоты инфекционных и хирургических осложнений), а так же выживание реципиентов донорской печени в раннем посттрансплантационном периоде.

Частота развития инфекционных осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от тяжести состояния, оцениваемой по шкале риска летального исхода, представлена в таблице 5.

Как видно из представленных данных, у пациентов из групп умеренного и высокого риска достоверно чаще наблюдалось развитие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде, и в том числе генерализованного инфекционного процесса. Частота развития хирургических осложнений не зависела от тяжести состояния реципиента.



Таблица 5. Частота развития инфекционных осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от тяжести состояния по шкале риска (n=74)




Инфекционные осложнения

(общее число)

Инфекционные осложнения

Локализованная

инфекция

Генерализованная инфекция

Группа низкого риска (n=40)

20% (8/40)*

87,5% (7/8)

12,5% (1/8)**

Группа умеренного риска (n=25)

32% (8/25)

37,5% (3/8)

62,5% (5/8)**

Группа высокого риска (n=9)

66,7% (6/9)*

83,3% (5/6)

16,7% (1/6)

*p=0,027; ** p=0,038.

Развитие инфекционных осложнений в течение первых 30 суток после проведения ТП у детей с инфекционно-воспалительными изменениями в дотрансплантационном периоде наблюдалось достоверно чаще, чем у детей без бактериальных инфекций в периоде ожидания ТП (χ2=4,84; p=0,027). У 41,5% детей (n=17/41) с инфекционно-воспалительными изменениями в дотрансплантационном периоде отмечалось развитие инфекционных осложнений, тогда как среди детей без инфекционных осложнений в период ожидания развитие бактериальных инфекций выявлено только у 15,2% (n=5/33).

Наличие предшествующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости создает технические трудности при проведении ТП. Развитие спаечного процесса в брюшной полости затрудняет выполнение гепатэктомии, способствует повышенной травматизации петель кишечника.

Ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости проведены у 42 детей (58,7%), у 19% (8 пациентов) – неоднократные.


Таблица 6. Частота развития осложнений в течение 30 суток после ТП в зависимости от ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости

осложнения

Операции на органах брюшной полости в анамнезе

оперированные, n=42

не оперированные, n=32

Хирургические осложнения

76,2% (32)*

31,3% (10)*

Свищи (кишечные, желчные)

40,5% (17)**

9,4% (3)**

Кровотечения

16,7% (7)

6,3% (2)

Сочетание хирургических и инфекционных осложнений

26,2% (11)

9,4% (3)

*p=0,0001; **p=0,006.

В результате проведенного исследования, выявлено, что у пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с высокой степенью достоверности чаще развиваются хирургические осложнения (внутрибрюшные кровотечения, перфорации кишечной стенки, несостоятельность билиодигестивных анастомозов) в раннем послеоперационном периоде, требующие проведения повторных релапаротомий, у части пациентов – неоднократных (табл. 6).

У детей, имевших ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, чаще отмечалось сочетанное развитие хирургических и инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, при сравнении с не оперированными пациентами (26,2% и 9,4% соответственно).

Портальная гипертензия является жизнеугрожающим осложнением цирроза печени. Нами выявлена зависимость между степенью выраженности варикозного расширения вен пищевода и кардии, как одним из признаков синдрома портальной гипертензии, и развитием хирургических осложнений в послеоперационном периоде (перфорации полых органов – перфорации кишечной стенки). Частота развития перфораций кишечной стенки в раннем послеоперационном периоде у детей с ВРВП 2-4 ст. выше, по сравнению с детьми с ВРВП 0-1 ст. (25% и 8,6% соответственно).



Таким образом, выявленные в результате исследования особенности состояния потенциального реципиента, такие как степень выраженности белково-энергетической недостаточности, тяжесть состояния, инфекционные осложнения в предоперационном периоде, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, предрасполагающие к развитию осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, определяют необходимость в их своевременном выявлении и коррекции в периоде подготовки к ТП.

Выводы:

  1. В структуре билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы ведущее место занимает билиарная атрезия (61,2%). Формирование билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы характерно в первые 2 года жизни, выявлено у 70,6% обследованных детей.

  2. Все реципиенты с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы имели синдром холестаза; синдром портальной гипертензии - 94,1%, синдром печеночно-клеточной недостаточности - 81,2%; системные проявления в виде цитопении выявлены у 49,4%, гепаторенальный синдром у 7,1%. У 89,4% пациентов отмечалось сочетание 3-х и более синдромов поражения гепатобилиарной системы.

  3. Осложнения билиарного цирроза в виде белково-энергетической недостаточности различной степени выраженности выявлены более чем у половины пациентов (61,2%); у 64,7% отмечалось развитие инфекционных заболеваний.

  4. У детей раннего возраста с билиарным циррозом, помимо показателей, включенных в шкалу риска, факторами, повышающими вероятность летального исхода, являются инфекционные осложнения, наличие белково-энергетической недостаточности, уровень фибриногена ниже 1,5 г/л, снижение в динамике гаммаглутамилтранспептидазы и триглицеридов. Сочетанная оценка данных показателей позволяет своевременно определить оптимальные сроки проведения трансплантации печени и уменьшить риск летального исхода в период ожидания.

  5. У детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы в раннем посттрансплантационном периоде выявлено развитие инфекционных осложнений в 30% случаев, хирургических осложнений – 42%.

  6. Факторами, предрасполагающими к развитию инфекционных осложнений в ранние сроки после проведения ТП, являются: степень выраженности БЭН, исходная тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска летального исхода, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний в процессе ожидания ТП. Нутритивный статус потенциального реципиента является одним из факторов, влияющих на летальность в посттрансплантационном периоде.

  7. Факторами, предрасполагающими к развитию хирургических осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, являются: предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе; нозологическая форма поражения гепатобилиарной системы (билиарная атрезия); степень выраженности портальной гипертензии.

Практические рекомендации:

  1. Диагноз цирроза печени в раннем детском возрасте независимо от этиологии заболевания определяет необходимость обследования данного больного в специализированном учреждении, для определения показаний к трансплантации печени.

  2. При динамическом обследовании детей с билиарным циррозом необходимо использовать стандартную шкалу риска летального исхода. У пациентов групп умеренного и низкого риска для оценки тяжести состояния и оптимальных сроков проведения ТП, наряду со стандартной шкалой, рекомендуется учитывать дополнительные факторы неблагоприятного прогноза, выявленные в результате исследования: уровень фибриногена <1,5 г/л, ГГТ < 50 ед., триглицеридов < 1,2 ммоль/л, белково-энергетическая недостаточность II-III ст. Наличие дополнительно к показателям стандартной шкалы хотя бы одного критерия неблагоприятного прогноза, является основанием для «перевода» в группу более высокого риска.

  3. У пациентов с циррозом печени необходимо динамическое исследование маркеров инфекционно-воспалительного процесса периферической крови (количество юных форм нейтрофилов, нейтрофильного индекса, лейкоцитарного индекса интоксикации) вне зависимости от наличия клинической картины бактериальной инфекции. Выявление или нарастание данных показателей является показанием к назначению или усилению антибактериальной терапии с учетом чувствительности выявляемой микрофлоры и подбором иммунокоррегирующей терапии.

  4. В ходе предоперационного обследования и подготовки пациента к трансплантации печени необходимо проводить адекватную нутритивную поддержку, выявление и санацию очагов инфекции любой этиологии и локализации до полной элиминации возбудителя, комплексный контроль и коррекцию жизнеугрожающих осложнений билиарного цирроза.

  5. Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора у детей с циррозом печени должна проводиться до развития угрожающих жизни осложнений: кровотечений из варикозно - расширенных вен пищевода, напряженного асцита, нарушений азотовыделительной функции почек (гепаторенальный синдром), вследствие портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности, а так же необратимой задержки физического и психического развития ребенка с циррозом печени.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Дегтярева А.В., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени у детей: опыт РНЦХ РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. Материалы XI Российской конференции «Гепатология сегодня». – М.2006. - С. 6.

  2. Чеклецова Е.В, Дегтярева А.В, Готье С.В, Цирульникова О.М, Мухина Ю.Г. Показания к трансплантации печени у детей раннего возраста и выбор оптимального срока выполнения операции // Вопросы практической педиатрии. – 2007. - Том 2, № 4. - С. 40-45.

  3. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Дегтярева А.В., Ким Э.Ф., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени у детей: опыт РНЦХ РАМН // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства». - Санкт-Петербург. 2007. - С. 12.

  4. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Ким Э.Ф., Семенков А.В., Чеклецова Е.В. Трансплантация печени в педиатрии: отечественный контингент реципиентов, особенности хирургической техники, результаты. Актуальные вопросы трансплантации органов // Материалы городской научно-практической конференции. – М. 2008. - С. 49-50.

  5. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В., Ким Э.Ф., Семенков А.В., Чеклецова Е.В. и др. Родственная трансплантация печени в педиатрии // «Итоги», выпуск XIV, ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН. – 2008. - С. 155-179.

  6. Gautier S., Tsiroulnikova O., Kim E., Chekletsova E., Malomooge O. Outcomes of living donor liver transplantation for Wilson disease: 56 cases in one center // Liver Transplantation. – 2008. - Vol.14 (7), suppl.1. – P.135.

  7. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova O., Kim E., Semenkov A., Hizroev H., Ammosov A., Chekletsova E. Simultaneous right hepatic lobe and kidney transplantation from the same living donor: 5 cases including 1 AB0-incompatible // Liver Transplantation. – 2008. - Vol.14 (7), suppl.1. – P.95.

  8. Tsiroulnikova O., Kim E., Filin A., Malomooge O., Chekletsova E., Gautier S. Sixty living donor liver transplantation for Wilson disease // Transplantation. – 2008. - Vol.86 (2S). - P.287.

  9. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova O., Kim E., Semenkov A., Filin A., Chekletsova E., Hizroev H., Ammosov A. Right hepatic lobe and kidney transplantation from the same living donor: 5 cases including 1 ABO-incompatible // Transplantation. – 2008. - Vol.86 (2S). - P.95.

  10. Готье С.В., Цирульникова О.М., Аммосов А.А., Попцов В.Н., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени в педиатрической практике // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. – М. 2008. - С.185.

  11. Дегтярева А.В., Захарова Е.Ю., Циганкова П.Г., Чеклецова Е.В., Готье С.В., Цирульникова О.М. Недостаточность митохондриальной деоксигуанозинкиназы // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2009. - Том 1. - С. 27-30.

  12. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Готье С.В., Цирульникова О.М. Факторы риска летального исхода у детей раннего возраста с билиарным циррозом в листе ожидания трансплантации печени // Сборник материалов XVI конгресса «Человек и лекарство». М. 2009. - С.322.

  13. Готье С.В., Цирульникова О.М., Аммосов А.А., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени у детей // Материалы III Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М. 2009. - С.26-27.

  14. Аммосов А.А., Цирульникова О.М., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н., Чеклецова Е.В. и др. Трансплантация печени в лечении билиарной атрезия // Материалы III Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – М. 2009. – С. 123.

  15. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Готье С.В., Цирульникова О.М. Факторы, влияющие на исход билиарного цирроза у детей раннего возраста // Вопросы практической педиатрии. – 2009. - Том 4, №4. – С. 8-13.

  16. Gautier S., Tsiroulnikova O., Ammosov A., Poptsov V., Hizroev H., Bajgildina D., Chekletsova E., Muratova N., Mojsjuk J. Living donor liver transplantation in children: 12-years experience // Pediatric Transplantation. – 2009. - Vol.13, Suppl.1. – P. 139-140.

  17. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Цирульникова О.М., Готье С.В. Влияние исходного состояния потенциального реципиента на развитие инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде // Материалы Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии». Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение, том XI.- М., 2009. – С.82-83.

  18. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Цирульникова О.М., Готье С.В. Факторы риска развития инфекционных осложнений в период ожидания трансплантации печени у детей раннего возраста с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы // Материалы Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии». Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение, том XI.- М., 2009. – С.84-85.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АЛТ - аланин-аминотрансфераза

АСТ - аспартат-аминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БЦ - билиарный цирроз

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ГГТ - гамма-глутаминтрансфераза

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Лимф - лимфоциты

Мон - моноциты

Метамиел - метамиелоциты

Миел - миелоциты

НИ - нейтрофильный индекс

ПТИ - протромбиновый индекс

п/я - палочкоядерные нейтрофилы

пл.кл. - плазматические клетки

с/я - сегментоядерные нейтрофилы

ТП - трансплантация печени

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхо - кардиографическое исследование



Эоз. - эозинофилы


Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet -> news 2010 january
news 2010 january -> Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной гипертензии при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста 14. 01. 08 Педиатрия
news 2010 january -> Клинико-эпидемиологические особенности различных форм паркинсонизма 14. 01. 11 нервные болезни
news 2010 january -> Исследование антиатерогенной эффективности статинов и комбинации статина c ингибитором адсорбции холестерина эзетимибом у больных с каротидным атеросклерозом 14. 03. 06 Фармакология, клиническая фармакология 14. 01. 05 кардиология
news 2010 january -> Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей 14. 00. 44 Сердечно-сосудистая хирургия
news 2010 january -> Малоинвазивные методы лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей 14. 01. 19 детская хирургия
news 2010 january -> Клинико-лабораторные критерии тяжести течения мочекаменной болезни
news 2010 january -> Клинико-лабораторные критерии тяжести течения мочекаменной болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница