Программа по управляемым инфекциям и иммунизации резюме


Вступление Папилломавирусная инфекция и связанные с ней заболевания



Pdf просмотр
страница2/5
Дата28.09.2017
Размер1.08 Mb.
ТипПрограмма
1   2   3   4   5
Вступление
Папилломавирусная инфекция и связанные с ней заболевания
Вирус папилломы человека является возбудителем очень распространенной инфекцией и, по расчетам, более трех четвертей сексуально активных женщин инфицируется им хотя бы раз в своей жизни. Большинство женщин подвергаются инфицированию вскоре после начала половой жизни. Большинство из этих инфекций проходят без лечения и не приносят вреда, но персистирующая инфекция онкогенными типами ВПЧ может стать причиной развития аногенитального рака у женщин и мужчин, но чаще всего рака шейки матки. Развитие инвазивного рака, вызванного ВПЧ, процесс обычно медленный, который занимает от 10 до15 лет. Пре-инвазивные цервикальные поражения подразделяются на стадии от первой до третьей на основании гистопатологических критериев.
Интраэпителиальная цервикальная неоплазия (ИЦН) 1 указывает на наличие активной или репродуктивной папилломавирусной инфекции; ИЦН 2 спонтанно регрессирует в приблизительно 40% случаев; ИЦН 3 имеет наименьшую вероятность для регресса и является потенциально самым сильным индикатором развития инвазивного заболевания
(Рис. 1) (4).
Рис. 1. Основные стадии цервикального канцерогенеза
Адаптировано из: Cervix cancer screening (5).
ВПЧ также вызывает другие виды аногенитального рака (с поражением влагалища, наружных половых органов, ануса и полового члена), рак головы и шеи, а также генитальные кондиломы у мужчин и женщин. Среди всех случаев рака, наблюдавшихся у представителей обоих полов, около 4% случаев вызваны ВПЧ 16 и 18 (Таблица 1) (6–8).
Таблица 1. Виды рака, свойственные ВПЧ инфекции, 2002 год (оба пола)
Локализация
Связь с ВПЧ (%)
Из них ВПЧ 16 и/или 18 (%)
Процент всех случаев
рака
Шейка матки 100 70 3.18
Половой член 40 63 0.06
Наружные половые органы, влагалище
40 80 0.12

Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ
В Европейском регионе ВОЗ страница 8
Анус 90 92 0.23
Рот 3 95 0.07
Ротовая часть глотки
12 89 0.05
ВСЕ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
3.71

Источник:: Parkin DM, Bray F (9).
Рак шейки матки можно контролировать путем различных вмешательств наряду с непрерывным уходом, включая профилактику, раннее выявление, диагностику и лечение, включая паллиативное (10). В течение последних десятилетий основным методом борьбы с раком шейки матки является вторичная профилактика путем раннего выявления (т.е. скрининга) и лечения предраковых поражений.
Вторичная профилактика рака шейки матки
Доказано, что хорошо организованные программы по скринингу с целью выявления рака шейки матки, обеспечивающие высокий охват и включающие в себя последующее наблюдение и лечение женщин с выявленной аномальной цитологией, снижают заболеваемость раком шейки матки более чем на 80%. В некоторых Европейских странах значительно уменьшилось бремя рака шейки матки именно благодаря этой форме вторичной профилактики. Однако во многих странах Европы, которые не смогли организовать и поддерживать широкомасштабную и организованную программу или обеспечить соответствующее последующее наблюдение, рак шейки матки до сих пор представляет собой одну из основных проблем общественного здравоохранения.
Успех скрининга зависит от его доступности и масштаба, качества тестов, адекватности последующего наблюдения, диагностики и лечения обнаруженных поражений. Доказано, что организованный скрининг, в рамках которого женщины приглашаются на обследование, более эффективен, чем случайный скрининг, охватывающий только женщин, посещающих медицинские учреждения, или которым рекомендовано пройти скрининг по показаниям. Организованные программы по скринингу обеспечивают более высокий охват целевого населения, а также использование улучшенных механизмов контроля качества, мониторинга и регистрации данных.
При наличии достаточных ресурсов ВОЗ рекомендует проведение широкомасштабных программ по скринингу с проведением цитологических исследований. Рекомендуемый целевой возраст и частота скрининга с целью выявления рака шейки матки приведены ниже (4):
• новые программы должны начинать скрининг среди женщин в возрасте 30 лет или старше, а также включать женщин более молодого возраста, только если требуется охватить группу высокого риска; существующие организованные программы не должны включать в целевую группу женщин моложе 25 лет;
• если женщина может пройти скрининговое обследование только раз в жизни, то лучшим для его прохождения является возраст от 35 до 45 лет;
• для женщин в возрасте старше 50 лет интервал для прохождения скринингового обследования должен составлять пять лет;

Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ
В Европейском регионе ВОЗ страница 9
• при наличии ресурсов для группы в возрасте от 25 до 49 лет интервал между скрининговыми обследованиям должен быть три года;
• ежегодный скрининг не рекомендуется ни для какого возраста;
• женщинам в возрасте старше 65 лет скрининг не показан, если два предыдущих мазка были отрицательными.
Причиной непроведения скрининга среди женщин в возрасте моложе 25 лет является то, что в таком возрасте рак шейки матки развивается крайне редко, в то время как наличие временных, вызванных ВПЧ, цитологических нарушений, наоборот, велико. Скрининг женщин в возрасте моложе 25 лет может привести к излишней залеченности образований, которые могут со временем исчезнуть сами по себе. Начало скрининга в 25 лет и старше позволяет программе выявить те поражения, которые в большой степени вероятности могут преобразоваться в рак (11). Трехлетний интервал между скринигами в возрастной группе от 25 до 49 лет и пятилетний интервал в группе от 50 до 65 лет наиболее приемлемы, так как они приводят к такому же снижению заболеваемости раком шейки матки, как и ежегодный скрининг, но при меньших затратах и бремени для служб здравоохранения и пациентов (12).
Тесты на ВПЧ все больше используются как методы скрининга наряду с цитологическими исследованиями, в основном среди женщин в возрасте 30 лет и старше. Тесты на ВПЧ значительно более чувствительны, чем цитология выявленных предраковых поражений шейки матки, но менее специфичны для выявления временной инфекции, которая не приводит к цитологическим изменениям. В настоящее время проводятся расширенные испытания по оценке проведения тестов на ВПЧ, как методов первичного скрининга вместо цитологии (13).
Первичная профилактика рака шейки матки
Изменение сексуального поведения, а именно использование презервативов или отсрочка начала половой жизни, создает некоторую защиту от ВПЧ. Презервативы обеспечивают только частичную защиту от передачи ВПЧ, поскольку вирус может существовать на поверхности тела, не покрытой презервативом, и может передаваться при генитальном контакте через кожу. Несмотря на это, постоянное и правильное использование презервативов приводит к более быстрому избавлению от ВПЧ как мужчин, так и женщин, повышенной регрессии цервикальных поражений и снижению риска образования генитальных кондилом, предраковых поражений шейки матки и рака (14–18).
Недавно появились новые подходы борьбы с раком шейки матки путем первичной профилактики. В 2006 году первая профилактическая вакцина против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 была разрешена к использованию Управлением США по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств и EMEA (Gardasil® Sanofi Pasteur
MSD). В октябре 2007 года эта вакцина была лицензирована более чем в 80 странах мира.
Вторая двухвалентная вакцина (Cervarix®, GlaxoSmithKline Biologicals) была одобрена
EMEA в сентябре 2007 года, и в октябре 2007 года она была лицензирована в 35 странах мира. Эта вакцина защищает от ВПЧ 16 и 18. В глобальном контексте ВПЧ 6 и 11 является причиной 90% случаев генитальных кондилом, в то время как ВПЧ 16 и/или 18 является причиной развития примерно 70% инвазивных форм рака шейки матки и приблизительно 30% случаев рака наружных половых органов и влагалища (Таблица 1).

Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ
В Европейском регионе ВОЗ страница 10
Эффект внедрения вакцин против ВПЧ на программы по
скринингу
Скрининг с целью выявления рака шейки матки с использованием разных методов продолжает оставаться необходимым в обозримом будущем, независимо от внедрения вакцины (19). В настоящее время нет достаточных данных для изменения существующих рекомендаций относительно скрининга, поскольку пройдут десятилетия, прежде чем большая группа населения будет защищена от инфекции благодаря вакцинации.
Невакцинированное население, которое не воспользовалось первичной профилактикой, будет нуждаться в стратегии вторичной профилактики – скрининге.
В странах, где скрининг уже проводится, его продолжение в отношении предраковых поражений среди вакцинированных женщин также будет необходимо для предотвращения приблизительно 30% случаев рака шейки матки, развивающегося в результате инфицирования типами ВПЧ, от которых вакцина не защищает, а также чтобы предотвратить развитие рака от вакцинных типов ВПЧ, но которые инфицировали организм до вакцинации. Кроме того, скрининг вакцинированного населения, хотя бы ограниченный, будет важен для мониторинга результатов использования вакцины в отношении профилактики предраковых поражений, возникновение которых связано с типами ВПЧ, входящими в состав вакцины.
Предлагая вакцинацию, клиницисты должны обратить внимание на необходимость последующего скрининга для выявления предраковых поражений, образующихся в результате воздействия типов ВПЧ, не связанных с вакциной. Важно предостерегать женщин от появления ложного чувства безопасности, поскольку необходимо понимать, что вакцины против ВПЧ не защищают от всех типов онкогенной папилломавирусной инфекции.
Современная ситуация в Европейском регионе
Бремя болезни, вызванной ВПЧ
Рак шейки матки
Рак шейки матки является одним из немногих видов рака, который может быть потенциально предотвращен, он все еще является проблемой общественного здравоохранения. По подсчетам, у более чем 60 000 женщин в Европейском регионе ВОЗ ежегодно развивается инвазивный рак шейки матки, и почти половина из них умирает от этого заболевания. Существует значительная разница в показателях разных стран; показатели смертности в странах восточной Европы приблизительно в два раза выше, чем в других частях Европы. Самые низкие показатели смертности (стандартизованный возрастной показатель (ASR) <3) зарегистрированы в Финляндии, Греции, Италии,
Мальте, Нидерландах, Испании и Швейцарии, в то время как очень высокие показатели

Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ
В Европейском регионе ВОЗ страница 11

смертности (ASR >9) зарегистрированы в Албании, Румынии, Сербии и Черногории
2
(Таблица 2) (20).
Другие виды рака и генитальные кондиломы
На основании глобальных расчетов 5.17% рака различных локализаций вызваны папилломавирусной инфекцией и 3.71% имеют отношение к инфекции, вызванной ВПЧ 16 или 18. Эти типы ВПЧ вызывают большой процент плоскоклеточного рака наружных половых органов и влагалища, рака полового члена, рака ануса, рака ротовой полости и ротовой части глотки (Таблица 1). Показатели заболеваемости и смертности от этих видов рака во многих странах Региона отсутствуют. Глобальные данные показывают, что ASR составляет 0.5–1.5 на 100 000 для рака наружных половых органов, 0.3–0.7 на 100 000 для рака влагалища и менее 1 на 100 000 для рака полового члена (9). На основании приблизительных данных, полученных из Европейского Союза (ЕС) рассчитано, что в
Европейском регионе ВОЗ ежегодно встречается 4000 случаев рака наружных половых органов и влагалища и 58 000 случаев предраковых поражений наружных половых органов и влагалища.
Существующие данные дают возможность предположить, что генитальные кондиломы, вызванные в основном ВПЧ 6 и 11, являются значительной проблемой общественного здравоохранения и считаются самым распространенным ИППП в Европе. Проведенное в
2000 году в Соединенном Королевстве популяционное выборочное исследование среди мужчин и женщин в возрасте от 16 до 44 лет выявило, что 3.6% мужчин и 4.1% женщин имели генитальные кондиломы (21). Менее точные данные о заболеваемости генитальными кондиломами существуют по другим странам Европы, но на основании национальных отчетов можно предположить, что уровни заболеваемости сходны с данными, полученными в Соединенном Королевстве (22).
Существующие политики и программы цитологического
скрининга
Существуют доказательства, что скрининг с целью выявления рака шейки матки среди женщин в возрасте от 35 до 64 лет, осуществляемый традиционным цитологическим методом каждые 3-5 лет в рамках высококачественных программ, снижает заболеваемость инвазивным раком, как минимум, на 80% среди тех, кто прошел скрининг (5).
Несколько исследований случай-контроль, когортные исследования и анализ тенденций, проведенные в том числе в Финляндии, Скандинавских странах и Соединенном
Королевстве, продемонстрировали, что организованный скрининг более эффективен и более экономически эффективен по сравнению с неорганизованным случайным скринингом, когда решение о его проведении принимает сама женщина (11,23–26).
Случайный или неорганизованный скрининг также снижает показатели заболеваемости раком шейки матки, но в значительно меньшей степени. Одной из проблем неорганизованного скрининга является то, что при его проведении более трудно добиться высокого охвата и охватить группы населения высокого риска (27).
2
Сербия и Черногория стали двумя независимыми странами-членами ВОЗ в сентябре 2006 года. В этом документе делаются ссылки на данные до 2006 года, когда Сербия и Черногория были единой страной.

Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ
В Европейском регионе ВОЗ страница 12
Таблица 2. Заболеваемость раком шейки матки и смертность от него в Европейском регионе
a
Страна
Число
новых
случаев
ASR на 100 000
женщин
Число
смертей
Смертность ASR
на 100 000
женщин
Албания
b
389 25.2 146 9.8
Андорра –



Армения 380 16.8 130 6.7
Австрия 610 10.9 295 4.1
Азербайджан 345 8.2 113 2.8
Беларусь 1 086 13.1 436 5.2
Бельгия 667 9.3 326 3.4
Босния и Герцеговина
b
545 21.3 227 8
Болгария 979 18.7 506 8
Хорватия 431 13.3 209 5
Кипр
53 11.6 25 5.3
Чешская Республика
1 160 16.2 476 5.5
Дания
439 12.6 230 5
Эстония 156 15.5 74 6.6
Финляндия
164 4.3 81 1.8
Франция
4 149 9.8 1 647 3.1
Грузия
580 17.5 225 5.9
Германия
6 133 10.8 2 967 3.8
Греция 578 7.7 239 2.5
Венгрия 1 042 15.7 551 6.7
Исландия 13 8.3 10 4.7
Ирландия 164 7.2 88 3.5
Израиль 160 4.5 82 2.3
Италия
3 418 8.1 1 186 2.2
Казахстан
1955 21.6 729 7.9
Кыргызстан 522 21.6 186 7.9
Латвия 291 12.9 165 7.4
Литва
446 17.5 256 9
Люксембург
24 8.7 13 3.9
Мальта 14 4.8 6
1.6
Молдова 476 18 220 7.8
Монако –



Нидерланды 753 7.3 307 2.3
Норвегия
291 10.4 125 3.5
Польша
4 901 18.4 2 278 7.8
Португалия 956 13.5 378 4.5
Румыния
3 448 23.9 2 094 13
Российская Федерация
12 215 11.9 7 784 6.5
Сан Мариино –



Сербия и Черногория
1 816 27.3 815 10.1
Словакия 654 18.5 242 6.1
Словения 207 16.1 79 4.7
Испания 2 103 7.6 739 2.2
Швеция 485 8.2 249 3.1
Швейцария
389 8.3 108 1.7
Таджикистан
232 9.9 70 3.5
Бывшая Югославская Республика
Македония
167 13.9 99 7.6
Турция
1364 4.5 726 2.4
Туркменистан
274 13.5 96 5.2
Украина
4 885 14.1 2 578 6.4
Соединенное Королевство
3 181 8.3 1 529 3.1
Узбекистан 1149 10.7 379 3.9
ВСЕГО
66 839 32 519
a
Стандартные показатели были рассчитаны с помощью прямого метода и с учетом данных по населению мира.
b
Данных нет. Рассчитано на основании данных соседних стран.
Источник: Globocan 2002 (28).

Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ
В Европейском регионе ВОЗ страница 13
Финляндия и Исландия являются примером того, как можно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки с помощью внедрения в практику широкомасштабной и высокоорганизованной программы по скринингу. Внедрение таких программ в этих двух странах в шестидесятые годы привело к снижению заболеваемости раком шейки матки в течение 20 лет на 66 % и 45% соответственно. Смертность снизилась на 60% через 20 лет и на 82% через 40 лет. (25). Важность охвата была также продемонстрирована в
Соединенном Королевстве, где наблюдалось значительное снижение заболеваемости после внедрения национальной системы вызова/повторного вызова в 1987 году, что привело к двукратному повышению охвата женщин программой по скринингу (29 ). В
Нидерландах внедрение организованного скрининга привело к увеличению охвата, снижению числа патологических цитологических результатов без увеличения числа случаев рака в интервале между двумя тестами, улучшению последующего наблюдения за пациентками с анормальным мазком и ограничению избыточных мазков (30).
Совет ЕС рекомендовал в 2003 году, чтобы скрининг с целью выявления рака шейки матки проводился среди населения только в рамках организованных программ по скринингу, с гарантией качества на всех уровнях. Скрининг рекомендовано начинать в возрасте 20-30 лет и повторять каждые 3-5 лет до достижения возраста 60 лет (31).
Однако программы организованного цитологического скрининга дороги, требуют интенсивной работы, их трудно поддерживать на адекватном гарантированном уровне качества. Многие программы организованного скрининга в Европе не охватывают всех женщин, имеющих риск развития рака шейки матки, с рекомендуемыми интервалами или последующим наблюдением в случаях патологического результата скрининга. Другие страны не имеют организованных программ по скринингу и осуществляют случайный скрининг, когда женщины обращаются в медицинские учреждения по другим вопросам.
Политика проведения скрининга, а также возраст и частота проведения скрининга варьируют по странам.
В настоящее время одиннадцать стран осуществляют организованный скрининг, по крайней мере, на региональном уровне (Дания, Финляндия, Исландия, Исландия,
Ирландия, Италия, Нидерланды, Норвегия, Польша, Словения, Швеция и Соединенное
Королевство). В других странах до сих пор проводится неорганизованный скрининг.
Несколько стран, в том числе Эстония, Венгрия, Латвия, Литва и Словакия, планируют организовать свои программы по скринингу. В Финляндии, Ирландии, Нидерландах и
Соединенном Королевстве женщины активно приглашаются для прохождения скрининга.
Другие страны, такие как Дания, Венгрия и Словения, приглашают женщин, которые самостоятельно не приняли участие в мероприятии по скринингу.
Интервал между скрининговыми обследованиями в разных странах различен: от 1 до 5 лет, а возраст для начала скрининга варьирует от 15 до 30 лет. Например, рекомендуемый интервал для скрининга в Чешской Республике, Германии и Люксембурге – 1 год, в
Финляндии, Литве и Нидерландах – 5 лет. Люксембург и Швейцария рекомендуют начинать скрининг с началом половой жизни, в то время как в Финляндии, Литве и
Нидерландах рекомендуемый возраст для начала скрининга – 30 лет, то есть через много лет после того, как началась половая жизнь. Большинство стран также рекомендуют прекращать скрининг среди женщин старшего возраста (59 – 70 лет), у которых два последовательных мазка были в пределах нормы.

Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ
В Европейском регионе ВОЗ страница 14
В юго-восточной Европе есть две страны с самым высоким бременем рака шейки матки
(Румыния и Сербия и Черногория
3
), а также страны, где бремя болезни невелико
(например, Греция). Хотя данные об особенностях программ по скринингу в Регионе ограниченны, возможно, эти различия связаны с разным уровнем распространенности онкогенных типов ВПЧ, а также зависят от охвата и качества программ цитологического скрининга (32).
Современный статус по внедрению вакцин против ВПЧ
В сентябре 2006 года после принятия положительного решения EMEA четырехвалентная вакцина против ВПЧ - Gardasil® была зарегистрирована для использования в ЕС (27 стран) для защиты от выраженной дисплазии (предраковый аномальный рост клеток) шейки матки или наружных половых органов, рака шейки матки и генитальных кондилом, вызванных ВПЧ 6, 11, 16 и 18 (33). С октября 2007 года эта вакцина также была лицензирована в других странах Региона, включая Боснию и Герцеговину, Хорватию,
Исландию, Израиль
4
, Лихтенштейн, Норвегию, Российскую Федерацию, Сербию,
Швейцарию, бывшую Югославскую Республику Македонию и Турцию. В сентябре 2007 года двухвалентная вакцина Cervarix® получила разрешение для выхода на рынок во всех странах ЕС, с целью профилактики предраковых поражений шейки матки (ИЦН 2-й и 3-й стадии) и рака шейки матки, вызванного типами ВПЧ 16 и 18 (34). В октябре 2007 года эта вакцина была также зарегистрирована в Исландии, Казахстане и Норвегии
5
. Из-за требований по контролю и вопросов, с ним связанных, импорт, распределение и переговоры о ценах, лицензирование вакцины не означает, что она попадает на рынок конкретной страны.
Кроме того, министерства здравоохранения или медицинские консультативные органы в нескольких странах Европы рекомендовали использовать вакцины против ВПЧ
(Приложение 1). Эти рекомендации незначительно отличались друг от друга из-за различий в характере сексуального поведения, характере вакцинации в зависимости от возраста, экономической эффективности и приоритете вакцинировать девочек подросткового старшего возраста и молодых женщин или мужчин. Некоторые страны рекомендовали общественному сектору поддержать вакцинацию против ВПЧ и выделили средства на программы общественного сектора. В некоторых странах окончательная политика находится еще в процессе разработки. Например, в Греции и Словакии экспертные консультативные комитеты рекомендовали включить вакцинацию против
ВПЧ в национальные календари прививок, но официальное решение соответствующими национальными органами еще не принято. Другие страны проводят медицинскую технологическую оценку и ожидается, что через несколько месяцев будет объявлено мнение о вакцинах против ВПЧ.
В сентябре 2007 года двухвалентная вакцина Cervarix™ получила разрешения для выхода на рынок во всех странах ЕС для профилактики предраковых нарушений шейки матки
(ИЦН стадии 2 и 3), а также рака шейки матки, вызванного типами ВПЧ 16 и 18 (34).
3
Данные на период до сентября 2006 года, когда Сербия и Черногория стали отдельными странами.
4
Randall Hyer, Merck and Co, персональное сообщение, октябрь 2007 года.
5
Gary Dubin, GlaxoSmithKline, персональное сообщение, октябрь 2007 года.

Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ
В Европейском регионе ВОЗ страница 15
Вакцины против ВПЧ: техническая информация
Обзор
Обе вакцины, четырехвалентная вакцина Gardasil® и двухвалентная вакцина Cervarix® изготавливаются из VLP и производятся по генноинженерной технологии. Они не содержат живых биологических продуктов или ДНК и, следовательно, не являются инфекционными (35,36). В Таблице 3 приведены обобщенные данные по обеим вакцинам.
В испытаниях по оценке эффективности цервикальные поражения поздних стадий (ИЦН2,
ИЦН3 и аденокарцинома in situ (AIS)) использовались в качестве конечной точки для оценки способности вакцин предотвращать рак шейки матки, как суррогат для инвазивного рака. Поскольку эти поражения были признаны в качестве предвестников образования рака шейки матки, было бы не этично их не лечить. Более того, рандомизированные испытания по оценке эффективности против инвазивного рака в качестве конечной точки заняли бы несколько десятилетий, прежде чем можно будет оценить эффективность.
Таблица 3. Характеристики двух вакцин против ВПЧ



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница