Рахит. Предраспаолагающие факторы. Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты течения и степени тяжести. Лечение. Реабилитация



Скачать 150.54 Kb.
страница2/4
Дата16.06.2017
Размер150.54 Kb.
Просмотров16
Скачиваний0
Разместилbenzimane
1   2   3   4

Дифференциальный диагноз

Проводится с гиперпаратиреозом, для которого характерны плохой аппетит, запоры, гипотония, гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия. На рентгенограмме костей -деминерализация, патологические переломы, но отсутствует связь этих симптомов с приемом витамина D, отравлением различными веществами.



Формулировка диагноза

Гипервитаминоз D, II степени тяжести, период разгара, острое течение.

Гипервитаминоз D, I степени тяжести, хроническое течение.

Критерии тяжести состояния:


  • степень выраженности токсикоза (синдром рвоты, судороги);

  • нарушение функций внутренних органов почек, сердца, печени).

Осложнения: пиелонефрит, нефрокальциноз, уролитиаз; атеросклероз, кардиосклероз, АГ, стеноз аорты.

Лечебная тактика

Амбулаторно-поликлинический этап:

при подозрении на гипервитаминоз D немедленно прекратить дачу витамина D и препаратов кальция;



  • исключить из рациона творог, цельное коровье молоко;

  • обильное питье чая, 5 % раствора глюкозы;

  • витамин А 2 капли 2 раза в день (5000—10 000 ME);

  • витамин Е 5—10 мг/сут;

  • витамины группы В — 5 мг 2 раза в день;

  • холестирамин — 0,5 г/кг 3 раза в день;

  • ксидифон — 10—15 мг/кг 2 раза в день.

P.S. ХОЛЕСТИРАМИН является анионообменной смолой, образующей при поступлении в кишечник невсасываемые комплексы c желчными кислотами,что приводит к усилению выведения желчных кислот из организма и уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Препарат уменьшает содержание в крови b -липопротеинов и триглицеридов.

Критерии излеченности: прекращение рвоты; восстановление аппетита и массы тела; исчезновение симптомов интоксикации и токсикоза.

Показания к госпитализации: острая форма гипервитаминоза D; токсикоз II—III степени; неясность диагноза; неэффективность проводимой дома терапии.

Госпитальный этап: см. лечение на догоспитальном этапе +

  • дезинтоксикационная терапия (глюкоза, альбумин);

  • преднизолон;

  • кокарбоксилаза (кофермент, образующийся из тиамина в процессе его превращения в организме);

  • аскорбиновая кислота;

  • при наличии признаков пиелонефрита — фурагин, антибиотики;

  • трилон В — 50 мг/кг внутривенно в 10% растворе глюкозы;

  • тиреокальцитонин — 75—150 ЕД внутримышечно до снижения уровня кальция в крови.

Реабилитация после выписки из стационара:

  • наблюдение в течение 2—3 лет;

  • проба Сулковича (1 раз в 3 мес на 1-м году, в последующем — 2 раза в год);

  • определение содержания кальция и фосфора в сыворотке крови 1—2 раза в год;

  • анализ мочи (при отсутствии пиелонефрита 2 раза в год);

  • ЭКГ — 2 раза в год.

Профилактика гипервитаминоза сводится к контролю за дачей витамина Д с учетом вскармливания (не реже 1 раза в 2-4 нед. необходимо проводить пробу Сулковича).

  1. Гипервитаминоз Д. Клинические проявления острой интоксикации вит.Д. Лечение. Профилактика (см.вопрос 4)

  2. Гипервитаминоз Д. Клинические проявления хронической интоксикации вит. Д.Лечение. Реабилитация. Профилактика. (см.вопрос 4)

  3. Спазмофилия. Предрасполагающие факторы. Причины. Патогенез. Клиника. Варианты течения

Спазмофилия = детская тетания = тетания рахитическая

— заболевание, которое характеризуется склонностью к тоническим и тонико-клоническим судорогам в связи с нарушением минерального обмена и КОС, ведущим к повышенной механической и гальванической нервно-мышечной возбудимости.



Предрасполагающие факторы. Спазмофилией болеют дети преимущественно раннего возраста от 3 мес до 2 лет с симптомами выраженного рахита. Дети старше 3 лет болеют сравнительно редко. Частота в раннем возрасте — 3—4 %. Спазмофилией болеют дети раннего возраста, находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями, имеющие симптомы рахита. Чаще она развивается в весеннее время.

Причины. Патогенез.

Непосредственной причиной заболевания является снижение в крови ионизированного кальция., чему способствуют алкалоз и гиперфосфатемия. Общеизвестна связь рахита со спазмофилией. Большинство исследователей считают, что патогенетически спазмофилия и рахит—две разные фазы расстройства обмена кальция и фосфора, которое развивается в результате недостатка витамина D в организме. Отличительными особенностями обмена при спазмофилии следует считать выраженную гипокальциемию (при рахите она умеренная), алколоз (при рахите—ацидоз), гипофункцию паращитовидных желез (при рахите—функциональная активность этих желез повышена).

Основные клинические проявления спазмофилии — спазм и судороги — объясняются резким дефицитом кальция и вызванной им повышенной возбудимостью нервов.

Спазмофилия возникает в любое время года, но с наибольшей частотой весной, особенно в тех случаях, когда происходит быстрая смена пасмурных дней яркими, солнечными.

Спровоцировать приступ спазмофилии может какое-либо заболевание с высокой температурой, частая рвота при желудоч-но-кишечных заболеваниях, а также сильный плач, возбуждение, испуг и др.

Клиника. Варианты течения

Клинически различают латентную (скрытую) и явную (манифестную) формы.



Диагностические критерии

Опорные признаки

При скрытой форме:

  • симптом Хвостека — молниеносное сокращение мышечной мускулатуры при поколачивании щеки пальнем между скуловой дугой и углом рта;

  • симптом Труссо — судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера» при сдавлении нервно-сосудистого пучка в области плеча;

  • симптом Люста — быстрое отведение стопы при ударе ниже головки малоберцовой кости;

  • феноменМаслова — остановка дыхания на высоте вдоха при легком уколе кожи (у здорового ребенка — учащение и углубление дыхания);

  • симптом Эрба — сокращение срединного нерва в локтевом сгибе при раздражении его гальваническим током силой менее 5 мА (в норме — больше 5 мА).

При явной форме:

  • ларингоспазм — легкий или полный спазм голосовой щели. Цианоз, пучеглазие, ребенок покрывается липким потом. Затем шумный вдох — «петушиный крик». Длительность — от нескольких секунд до 1—2 мин. Приступы могут повторяться;

  • карпопедальный спазм — тоническое сокращение мышц стопы и кистей. Кисти в виде «руки акушера», стопы в состоянии резкого плантарного сгибания;

  • эклампсия — общий приступ тонико-клонических судорог с потерей сознания. Длительность — от нескольких секунд до 20—30 мин. Часто повторяющиеся приступы могут дать картину Statuseclampticus.
    Все симптомы скрытой и явной спазмофилии отмечаются на фоне симптомов рахита.

Факультативные признаки:

  • повышенная нервная возбудимость (гиперрефлексия, парестезии);

  • уменьшение содержания ионизированного кальция в сыворотке крови ниже 0,9 ммоль/л (при норме 1,1—1,4 ммоль/л);

  • респираторный, реже метаболический алкалоз;

  • на ЭКГ увеличение интервала Q—Т > 0,2 с.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные методы:

  • определение содержания общего и ионизированного кальция в сыворотке крови;

  • определение КОС.

Дополнительные методы:

  • ЭЭГ;

  • ЭКГ;

  • определение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови;

  • проба Сулковича.

Варианты клинического течения зависят от формы спазмофилии. Латентная форма предшествует явной и может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Обычно скрытая спазмофилия переходит в явную под влиянием провоцирующих моментов (различные интеркуррентные заболевания). Наиболее тяжелое проявление явной формы — эклампсия (общий приступ тонико-клонических судорог с потерей сознания). В легких случаях приступ может ограничиваться бледностью, оцепенением, подергиванием различных групп мышц, чаще лица. После приступа дети засыпают.

Клиническое течение зависит от возраста ребенка. У детей 1-го года жизни чаще отмечаются ларингоспазм и приступы общих судорог, а старше года — карпопедальный спазм. При несвоевременном лечении спазмофилия может приобретать рецидивирующее течение

Критерии тяжести состояния: наличие судорожных синдромов, особенно ларингоспазма, бронхоспазма.

Осложнения: наиболее грозное — острая дыхательная недостаточность.

Длительность заболевания: при своевременном патогенетическом, симптоматическом лечении длительность острого периода болезни (судорожный синдром, пугливость, беспокойство, тревожный сон, ларинго-, бронхоспазм (максимум 20—30 мин).

Прогноз. При своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный.

  1. Спазмофилия. Диагностические критерии. Неотложная помощь Лечение. Профилактика. Исходы.

Диагностические критерии. (см. вопрос 7).

Неотложная помощь

Необходимо создать спокойную обстановку, уложить ребенка, повернув его голову слегка набок, осторожно поддерживать голову и конечности для предупреждения ушибов. Следует обеспечить кнслородотерапию.

Для купирования судорог показаны: 1) хлоралгидрат в виде 2% раствора (температура 38—40 °С) в количестве 20—30 мл на клизму (необходимо предварительно сделать очистительную клизму), если судороги не прекращаются, клизму из хлоралгидрата можно повторить через 20— 30 мин; 2) сульфат натрия (сернокислая магнезия) в виде 25 % раствора внутримышечно из расчета 0,2 мл/кг с 2 мл 0,5—1 % раствора новокаина; 3) фенобарбитал внутрь и в свечах в дозе 0,005—0,01—0,015 г на прием, барбамил по 0,01—0,015 г на прием в клизме или свечах.

Если приступы судорог сочетаются с высокой температурой тела, показано внутримышечное введение 2,5 % раствора аминазина из расчета 1 мг на 1 кг массы тела. При часто повторяющихся приступах клонико-тонических судорог, при выбухании большого родничка необходимо сделать спинномозговую пункцию с выведением 8—10 мл жидкости.

Иногда для ликвидации приступов ларингоспазма достаточно общего раздражения в виде обрызгивания холодной водой, похлопывания по ягодицам, раздражения корня языка, стенки зева, нескольких приемов массажа сердца, искусственного дыхания до появления первого вдоха.

Лечение.

Догоспитальный этап:


  1. ограничить в рационе питания молоко;

  2. перевести ребенка на вскармливание грудным молоком или адаптированными смесями;

  3. 5 % или 10 % раствор кальция хлорида по 1 чайной ложке 3 раза в день или глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день;

  4. 5% раствор аммония хлорида по 1 чайной ложке 3 раза в день;

  5. через 3—4 дня после назначения препаратов кальция витамин D2 в лечебной дозе;

  6. при ларингоспазме — создать доступ свежего воздуха, раздражать слизистую оболочку носа, корень языка и заднюю стенку глотки, кожу, поднести нашатырный спирт к носу и др.;

  7. при судорогах: магния сульфат — 25 % раствор, 0,25 мл/кг,

седуксен — 0,5 % раствор, 0,1 мл/кг, или ГОМК — 20 % раствор, 0,5 мл/кг в/м.

Критерии правильности лечения:

улучшение клинических проявлений болезни, исчезновение симптомов скрытой и явной форм спазмофилии;

• нормализация лабораторных показателей.

Показания к консультации узких специалистов

При повышенной возбудимости, судорожной готовности — консультация невропатолога; при ларингоспазме — отоларинголога.



Показания к госпитализации: явная спазмофилия; трудности в диагностике.

Госпитальный этап:

  • внутривенное введение 10 % раствора глюконата кальция или 10% раствора кальция хлорида;

  • другие лечебные мероприятия — см. Лечение на догоспитальном этапе.

Реабилитация после выписки из стационара — см. Рахит.

Профилактика

  1. Профилактика рахита (см.);

  2. сохранение естественного вскармливания;

  3. препараты кальция, особенно при естественном вскармливании;

  4. возбудимым детям — препараты брома

Исходы.

Прогноз в большинстве случаев – благоприятный, очень редко тяжелый приступ ларингоспазма может закончиться летально. Сильно затянувшееся эклампситеское состояние может отрицательно сказаться на ЦНС – в дальнейшем возможна задержка психического развития.



  1. Хронические расстройства питания (дистрофия). Понятие о нормотрофии, гипотрофии, ожирении, квашиоркоре, маразме Классические проявления дистрофии.

Хронические расстройства питания (дистрофия) развивается чаще у детей раннего возраста и характеризуется нарушением функции пищеварения, обмена веществ, изменениями трофики различных органов и тканей .

Состояние нормального питания - нормотрофия, эйтрофия характеризуется физиологическими росто-весовыми показателями, чистой бархатистой кожей, правильно развитым скелетом, умеренным аппетитом, нормальными по частоте и качеству физиологическими отправлениями, розовыми слизистыми, отсутствием патологических нарушений со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекции, правильным нервно-психическим развитием, позитивным эмоциональным настроем.



Дистрофии - патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфо-функционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета, вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

Известно, что хронические расстройства питания у детей могут проявляться в различных формах в зависимости от характера нарушений трофики и возраста (для детей первых двух лет жизни -гипотрофия, гипостатура, паратрофия; для детей старшего возраста - дистрофия типа ожирения (тучность); маразм алиментарный (истощение у детей дошкольного и школьного возраста).



Гипотрофия ( англ.-malnutrition) - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста.

Гипотрофия- одна из универсальных патофизиологических реакций организма, возникающих при самых разнообразных заболеваниях, а также - при воздействии многочисленных повреждающих факторов. Гипотрофия отягощает течение заболеваний, ухудшает их прогноз, вызывает задержку физического и нервно-психического развития детей.



ХРОНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ПИТАНИЯ С ИЗБЫТКОМ МАССЫ ТЕЛА (ожирение у детей после 1 года жизни)—сопровождается нарушением обменных функций организма и характеризуются избыточной массой тела (1ст-10-29%, 2ст.-30-49%, 3ст.- 50-99% , 4ст.-более 100%), повышенной гидролабильностью тканей.

Квашиоркор – один из тяжелых синдром белково-калорийной недостаточности периода раннего детства. Наиболее высокая пораженность отмечается, как правило, на втором году жизни. Причиной его является несбалансированная диета с крайне низким содержанием белка на фоне достаточного поступления углеводов в сочетании с различными инфекционными и паразитарными агентами и психо-социальными факторами. Четыре основных клинических признака – отеки, задержка роста, изменение психики, а также атрофия мышц при сравнительной сохранности подкожно-жировой клетчатки – составляет характерную тетраду квашиоркора

Алиментарный маразм- одна из форм тяжелой белково-энергетической недостаточности, развивающаяся при резком дефиците в диете как пластических (белки), так и энергетических (жиры, углеводы) компонентов.

Для него характерны:



  1. (значительное снижение массы тела как правило ниже 60% от нормы),

  2. выраженная атрофия мышц,

  3. выраженная атрофия подкожно жировой клетчатки.

Классические проявления дистрофии.

Стойкие нарушения физического развития, изменения морфо-функционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета, вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

Известно, что хронические расстройства питания у детей могут проявляться в различных формах в зависимости от характера нарушений трофики и возраста (для детей первых двух лет жизни -гипотрофия, гипостатура, паратрофия; для детей старшего возраста - дистрофия типа ожирения (тучность); маразм алиментарный (истощение у детей дошкольного и школьного возраста).


  1. Гипотрофия. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления.

Гипотрофия. Определение. (см. вопрос 9).

Этиология. Патогенез.

Возникновению гипотрофии способствует ряд факторов, связанных с состоянием здоровья матери - нефропатии, сахарный диабет, пиелонефрит, токсикозы первой и второй половины беременности, неадекватный режим и питание беременной, физические и психические перенапряжения, алкоголь, курение, употребление лекарственных препаратов, фетоплацентарная недостаточность, заболевания матки приводящие к нарушению питания и кровообращения плода.

Высокая активность обмена веществ, значительная потребность в нутриентах, относительно низкая активность ферментов - составляют благоприятный преморбидный фон для возникновения хронических расстройств питания у детей раннего возраста. Чем моложе ребёнок, тем больше вероятность возникновения гипотрофии. Причем у большинства детей (до 88%) гипотрофия развивается на фоне искусственного вскармливания. Молочное расстройство питания наблюдают у детей, которые до 10-12 месяцев питаются только молоком или молочными смесями без углеводного прикорма. Это приводит к избытку белков, частично жиров и недостатку углеводов и в дальнейшем к торможению размножения клеток, запорам.

В настоящее время доказано, что любое тяжелое соматическое заболевание приводит к повышению секреции соматостатина и вследствие этого происходит снижение массы тела.



Классификация хронических расстройств питания у детей раннего возраста

(Г И.Зайцева, Л.А.Строганова,1981)



Тип дистрофии

(по соотношению массы и длины тела)

Степень тяжести

(дефицит массы)

Период

Происхождение

Этиология

экзогенная

эндогенная

Гипотрофия (отставание массы от роста)

Гипостатура (равномерное отставание в массе тела и росте)

Хр.расстройство питания с избытком массы тела (ожирение)




I ст.-легкая

(10-20%)
II ст. -средней тяжести

(20-30%)
III-ст.

тяжелая – атрепсия (более 30%)


(1ст-10-29%, 2ст.-30-49%, 3ст.- 50-99% , 4ст.-более 100%),


Начальный
Прогрессиро-вания (разгара)
Стабилизации
Реконвалес-ценции



Пренатальное
Постнатальное
Пренатально-

постнатальное




Алиментарная

недокорм


перекорм

несбалансированное питание и др


Инфекционная
Токсическая
Нарушения режима, дефекты воспитания и другие неблагопр. факторы


Аномалии конституции и-диатезы 1

Эндокринные и нейроэндокринные расстройства2

Пороки развития3

Первичные (наследственные или врожденные)

Энзимопатии:

а) первичныенаршения расщепления и всасывания – мальабсорбции4



б) первичные нарушения обмена веществ 5

Первичные иммунодефицитные заболевания 6

Смешанная: экзогенная и эндогенная


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал